N° 4698) OBSERVATION XVII
Le jeune B.… Gaston, âgé de 13 ans, est envoyé dans le service, par le Dr Bouchut le 5 décembre 1932.
On ne trouve rien d'intéressant dans ses antécédents au point de vue pathologique, et l’on note simplement, à titre indicatif, l'absorption accidentelle, au mois de juin 1932, d’une petite agrafe métallique accolée à un bouton.
L’affection actuelle a débuté brutalement le 6 octobre 1932, alors que le malade travaillait aux champs, par une douleur peu intense du creux épigstrique, une heure après le petit déjeuner, Pendant huit jours, cette douleur persista sans changement, sans aggravation, sans aucun autre symptôme. Puis, le 15 octobre, apparurent, trois heures après le repas, des vomissements alimentaires, et, pendant cinq jours le malade vomit sans que sa douleur en fut changée. Un médecin fut consulté, un régime a été imposé, les vomissements disparurent et seul persista la douleur qui amène aujourd’hui le malade à l’hôpital. Elle est continuelle, paroxystique par moments, sans cause apparente, sans horaire fixe ; parfois la nuit elle gène le sommeil.
C’est dans cet état que le malade arrive dans le service.
A l'entrée, garçonnet de 13 ans, un peu pâle, mais dont l’état général paraît bon ; sans amaigrissement important ; la température est à 38.
L'examen de l'abdomen est gèné par une contracture réflexe généralisée ; cependant, on perçoit, à gauche du creux épigastrique, une masse dure superficieile, du volume d’un œuf de pigeon et douloureuse.
Le reste de l’examen est négatif.
Une radioscopie est pratiquée le 7 décembre 1932 par le Dr P. Ravault :
On constate, le malade ayant pris une baryte 10 heures auparavant, que l’estomac est vide, mais on voit sur la ligne médiane, une image hydroaérique. Après ingestion de la bouillie, l'estomac se remplit, mais il existe une lacune pylorique, une véritable amputation, qui persiste pendant tout l'examen, Le duodénum se remplit immédiatement et reste injecté dans sa totalité ; au niveau de la première portion du duodénum on constate une véritable image hydro-aérique avec niveau restant horizontal dans les changements de position.
Il est difficile de dire si cette bulle sièg2 sur le duodénum, £«n arrière de lui, ou communique avec lui.
Deux heures après l'estomac est complètement vidé et toute la baryte est dans le colon. On ne retrouv: plus d’image claire.
Un chimisme a été pratiqué dans les vomissements :
HCI libre : 0,73.
HCI combiné : 1,16.
Acidité “otale : 1,89.
Deux réactions de Weber ont été pratiquées dans les vomissements, deux autres dans les selles ; elles ont été toutes les quatre positives.
Le 10 décembre 1932, on constate que l’état du malade est toujours le même, avec une température subfébril: à 2$o, et un mauvais état général ; le teint est blafard, cireux et l’on trouve ce matin un léger subictère conjonctival.
Depuis deux jours, le malade a vomi un liquide noirâtre et peut-être sanglant.
A lexamen de ce matin, il semble que la tumeur épigastrique soit plus grosse qu'auparavant.
Le 10 décembre 1982, le Dr Bouchut dicte :
«Le diagnostic est difficile, on ne peut qu'émettre des hypothèses :
1° Soit celle de perforation d’ulcus latent, avec abcès sousphrénique,
2° Soit celle, <nvisagée par le Dr Ricard, de kyste du pancréas.
En tous cas, une intervention s'impose dans des délais assez rapprochés. »
Intervention le 14 décembre 1932 Drs Ricard-Trillat.
Incision sus-ombilicale. A l’ouverture, liquide d’ascite ; on aperçoit d’abord le grand epiploon infiltré, (chair d’anguille) ; lestomac est le siège d’une énorme tumeur medio-gastrique ; le revêtement péritonéal n’a gardé ni son poli, ni sa coloration. La tumeur occupe tout l’antre et se prolonge très haut sur la petite courbure. Adhérences serrées, particulièrement du lobe gauche du foie, qui fait couvercle sur une large perforation. Le lobe droit, la région vésiculaire sont épaissis, charnus, sans que l’on puisse parler de noyau intrahépatique.
Tout exérèse est impossible. Il faudrait enlever tout l’étage supérieur de l'abdomen.
Mèche au contact de perforation et fermeture au fil métallique.
Aucune biopsie n’a été pratiquée.
Le malad2 part chez lui.
(Ne 5032) OBSERVATION XVIII
jer séjour.
Mie B.. Marie, 40 ans, mécanographe, entre dans le service du Dr Bouchut, le 21 octobre 1933 pour «troubles d’origine hépatique ».
On ne trouve rien d’intéressant dans ses antécédents. Les troubles dont la malad> se plaint sont assez complexes ; ils
ont débuté il y a un an, c’est-à-dire en 1932, par des vomissements aqueux ou bilieux, survenant le soir avant le repas. Ils sont accompagnés de phénomènes douloureux peu caractéristiques siègeant de préférence dans l’hypocondre droit. Depuis quatre mois, c’est-à-dire depuis le début de l'été, à la suite d'un deuil, l’état de la malade s’est aggravé ; les vomissements sont plus fréquents, les douleurs plus intenses et la malade a remarqué qu’elle présentait un peu de subictère. On ne note ni décoloration des matières, ni diarrhée, ni température, ni syndrômes migraineux, La malade dit qu’elle a maigri de trois kgs depuis un an à cause des restrictions alimentaires qu'elle s’est imposée.
A l'entrée, on constate un léger subictère des téguments ; la température est de 37° 5.
L'examen des voies digestives montre la langue un peu saburrale. La contracture de la paroi abdominale est telle qu’elle rend toute palpation profonde impossible.
Le reste de l'examen est négatif.
Radioscopie le 4 octobre 1933 ; le Dr Bouchut note :
« Contractions péristaltiques très fortes sur la grande courbure de l'estomac ; elles ne sont pas toutes suivies d’évaluation. L'impression résultant de l’examen radiologique est celle de néoplasme du canal pylorique Malgré quelques variations de détail, l’image observée correspond à celle reproduite ci-dessous.
Un tubage gastrique est pratiqué à jeun qui ramène 30 cc. de liquide verdâtre.
L'analyse a montré :
HCI libre : 0,22 0/00.
HCI combiné : 1,20 0/00.
Acidité totale : 1,42 0/00.
Après repas d’épreuve : 50 cc. de liquide :
HCI libre : néant.
HCI combiné : 0,84 0/00.
Acidité totale : 0,84 0/00.
La température oscille entre 37° et 39e,
La malade passe dans le service du Dr Ricard avec le diagnostic de néoplasme du canal pylorique.
Intervention le 21 octobre 1933 : Drs Ricard-Bonamour.
A. G. Laparotomie médiane sus-ombilicale, 11 s’agit d’une énorme tumeur occupant l’antre pylorique et accomagnée de nombreux et volumineux ganglions en particulier sous-pyloriques ; il en est d’autres qui remontent très haut sur la petite courbure le long de la coronaire, Néanmoins, la mobilité de la tumeur et la possibilité d’attirer le duodénum poussent à faire une gastrectomie. Celle-ci est effectuée de gauche à droite par section première du duodénum que l’on ferme en quatre plans. A droite on est obligé de r2monter extrêmement haut, à cause de la présence de ganglions remontant très haut, On ermine par une anastomose terminolatérale. Fermeture en un plan au fil métallique. Petit drain debout dans Fétage sus-mésocolique.
‘L'examen de la pièce montre une tumeur volumineuse, isoiée de la paroi saine, avec de gros ganglions, La malade sort du service de chirurgie le 9 novembre 1933, guérie ; l’appareil digestif fonctionne bien ; l’état est excellent.
2e séjour.
La malade xevient dans le service du Dr Bouchut, le 3 août 1936. Depuis sa gastrectomie d> 1933, l’état de la malade a été excellent jusqu’au mois de mai 1936. A cette date, elle commença à présent:r des douleurs épigastriques, sans hcraire particulier, sans vomissements, mais avec irradiation dans le dos et tendance à devenir continues.
Le 15 juillet 1936 s’est installé un ictère d'intensité progressivement croissante, accompagné de prurit, décoloration des matières, urines acajou. C’est pour lui que le Dr Rougier envoie la malade dans le service.
A l'entrée, malade de 43 ans, qui présent un ictère assez foncé, une température à 38°2 et un pouls à 60.
A l'examen, on sent à la palpation du creux épigastrique, une masse dure, à contour mal délimité, assez étendue.
Le Dr Guichard note le 4 août 1936 :
«La malade présente tous les signes d’un ictère par rétension, apparu il y a quinze jours et qui a été précédé d’une
période douloureuse de deux mois, avac température à 39°.» Une radioscopie, pratiquée ie 12 août 1936 a montré : Un hémidiaphragme droit horizontal irrégulier, adhérent, avec peut-être un peu de liquide. Il existe un petit estomac ‘qui se vide d'emblée dans l’intestin.
