ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous venons de voir qu’il existe au niveau de l’Ampoule de Vater, trois types d’épithélium :

— un épithélium intestinal, — un épithélium cholédocien, — un épithélium Wirsungien.

Chacun d’eux pouvant être le point de départ du cancer vatérien, on pourra rencontrer trois variétés de cancer : — un cancer intestinal, — un cancer cholédocien, — un cancer Wirsungien.

Les 51 cas, sur lesquels nous nous sommes basés, se répartissent de la facon suivante :

= Née MAMOSUMRNE. soon aoe noms geno 22 = VAGUE Croft iemNos ss Mae scuonosus 15 —ivariété Wicsungiennen,.. A MPRCeNe 5

POtAlSS SNMP OR AE 42

Dans 9 observations, le type histologique n’a pas été précisé.

1° La variété intestinale, qui avait été considérée autrefois comme la plus rare, est en réalité la plus fréquente. Nous la trouvons, en effet, 22 fois sur 42, soit dans 52,38 % des cas. Un des deux malades que nous avons suivis dans le service de M. FAROY, avait un cancer d’origine intestinale. (Observation n° {).

2° La variété cholédocienne est plus rare que la précédente, mais on la rencontre cependant encore très souvent, puisque

ne

nous l’avons relevée dans 15 cas, c’est-à-dire dans 35,71 % des cas. C’est elle qui avait été considérée comme la variété la plus fréquente.

Le malade dont M. SÉNÈQUE nous a communiqué l’observation avait un épithélioma cholédocien.

3° Le cancer Wirsungien est de beaucoup le plus rare. Nous n’en avons que 5 cas sur 42. Il ne représente donc que 11,90 % des cas.

Mais pour affirmer l’origine cholédocienne ou Wirsungienne, d’un néoplasme vatérien, « il faut de toute nécessité, écrit LETULLE, que l’autopsie démontre deux points fondamentaux, tous deux indispensables : 1° le néoplasme a débuté, et l'examen microscopique en donne la preuve indubitable, aux dépens de l’un ou l’autre canal excréteur, et cela dans l’épaisseur même des parois du duodénum et même, pour plus de certitude, en dedans des couches musculeuses de l'intestin ; 2° les tissus ou organes voisins (muqueuse duodénale, tête du pancréas, ganglions lymphatiques) sont encore assez indemnes pour ne laisser place à aucune erreur d'interprétation, en tout cas, s’ils sont déjà envahis par les cellules cancéreuses, le microscope peut sans peine fournir la preuve de leur infecfection carcinomateuse secondaire. »

A) Macroscopiquement.

Le cancer de l’Ampoule de Vater, quelle que soit sa variété, se présente sous deux aspects :

1° Tantôt, sous celui d’une plaque occupant l’Ampoule ;

2° Tantôt, et le plus souvent, sous celui d’un nodule circonscrit.

1° PLAQUE ÉPITHÉLIOMATEUSE. — Elle est en général limitée, arrondie ou ovalaire, peu étendue. Et elle atteint : soit la surface d’une pièce de 0 fr. 50, comme dans l’observation de ROGER et LAPEYRE.

— soit celle d’une pièce de 1 franc, comme dans le cas de CADE.

— soit encore celle d’une pièce de 5 francs (Observations de AvEZOU et de RENDU).

Elle est tantôt molle, tantôt indurée, et elle peut être : fongueuse, bourgeonnante et ulcérée.

Dans d’autres cas, le néoplasme s'étant propagé à la deuxième portion du duodénum (Observations de MM. BLocH, CAro- LI et LAFFITE, de MM. LACHAPELLE et DUMON, de MM. Rous- LACROIX, RAYBAUD et DEBERNARDY, de MM. CARNOT et LIBERT, de M. BoLGErT), la plaque est plus étendue et forme une xéritable masse. Chez le malade de MM. CHirAY, BENDA et MILo- CHEVITCH, la tumeur avait envahi la deuxième portion du duodénum et la partie droite de la troisième portion. La base de cette masse est indurée, tandis que sa surface présente des ulcérations et des bourgeons mous et friables.

2° NODULE CIRCONSCRIT. — Dans la majorité des cas, l'ampullome vatérien forme un nodule arrondi ou ovalaire, nettement limité, et du volume d’un pois, d’une noisette ou d'une amande.

Il est tantôt dur, tantôt mou.

Dans une observation rapportée par M. CUNÉo, il était tellement dur et bien limité, qu’il a été impossible de dire, à la palpation de la région vatérienne, s’il s’agissait d’un calcul ou d’un cancer de l’ampoule de Vater. La ponction du nodule, faite avec une aiguille, n’a pas permis de trancher, et ce n’est qu’à l’ouverture du duodénum que M. CUNÉO à pu reconnaître la nature de la lésion.

Dans le cas de CoRNIL et CHEVASSU, l’épithélioma n’a été diagnostiqué qu’à l’autopsie. La tumeur était molle et n'avait pas été perçue à la palpation, au cours d’une intervention jratiquée par REcLus.

A l’ouverture du duodénum, le néoplasme se présente sous un aspect variable, il est :

— tantôt lisse et blanchâtre, — tantôt rouge et ulcéré.

—Dbtpe.

Parfois, il forme une simple saillie soulevant la muqueuse duodénale (cas de HANOT, de LETULLE et VERLIAC).

Chez le malade de MM. CARNOT et HARVIER, il présentait à sa surface des formations villeuses.

Signalons, pour terminer cette description macroscopique, que, dans sa variété cholédocienne, le cancer peut parfois revêtir deux aspects particuliers, formant soit « une infiltration en nappe » de la paroi du cholédoque, soit une petite « virole » à la terminaison de ce canal.

B) Etude histologique.

1° LE CANCER INTESTINAL est le plus souvent un épithélioma cylindrique développé aux dépens de l’épithélium de revêtement qui est formé, comme nous l’avons vu, de cellules à plateau et de cellules muqueuses. La production de mucus est toujours conservée, parfois même exagérée, alors que, en général, le plateau strié disparaît. Cependant, dans le cas de ROUSLACROIX, les cellules à plateau avaient conservé leurs plateaux striés.

Dans d’autres cas, la tumeur naît au niveau des glandes de la muqueuse.

2° LE CANCER CHOLÉDOCIEN réalise un épithélioma cylindrique dont le point de départ est :

— soit l’épithélium cylindrique de revêtement de la portion terminale du canal cholédoque,

— soit les glandes annexes de cette portion.

3° LE CANCER WIRSUNGIEN forme un épithélioma à cellules cubiques, développé aux dépens :

— soit de l’épithelium de revêtement du canal de Wir-

sung, — soit des glandes pariétales de la portion terminale de ce

canal.

Op de

LETULLE insiste sur les petites dimensions de ces cellules cancéreuses qui sont différentes des cellules cylindriques hautes du cancer cholédocien.

C) Retentissement sur les organes de voisinage.

En raison de son siège, à la terminaison du canal cholédoque et du canal de Wirsung, le cancer de l’Ampoule de Vater va gêner et même arrêter l’écoulement de la bile et du suc pancréatique. Mais d’une manière générale, si la réiention bilaire est complète, très souvent le suc pancréatique continue à s’écouler en totalité ou en partie, dans l'intestin, soit que le canal de Wirsung soit incomplètement obliteré, soit qu’il y ait suppléance par le canal de Santorini.

L’oblitération du cholédoque entraîne la dilatation des voies biliaires ; dilatation qui est souvent très importante.

LE CHOLÉDOQUE est dilaté d’une façon à peu près constante, et il peut atteindre le volume du pouce ou même celui d'une anse grêle. Ce n’est que dans une seule observation (obs. n° 3 de VARANGOT) qu'il avail conservé un diamètre normal.

Il contient de la bile qui est tantôt verdâtre, tantôt louche, infectée.

Chez deux de ses malades, M. HARTMANN a trouvé des calculs. (Dans le cholédoque de son quatrième malade, il y avait quatre petits calculs et, dans celui de son sixième malade : un gros calcul et plusieurs petits.)

LES CANAUX CYSTIQUE et HÉPATIQUE participent également à la dilatation.

LA VÉSICULE BILIAIRE est, elle aussi, presque toujours augmentée de volume. Elle peut atteindre la grosseur d’une orange ou d’une aubergine. Dans deux cas seulement, elle avait des dimensions normales [(observation n° 2 de HAaNorT) et celle de M. DAMBrin (in thèse de MAZERAN) |.

Elle contient :

— soit, et le plus souvent, de la bile verdâtre, plus ou mcins épaisse,

— soit de la bile louche, infectée (cas de MM. CHiray, BENDA et MiILOCHEVITCH, de ROUSLACRoIx et de VARANGOT),

— soit de la bile blanche, formée d’un liquide clair, incolore, muqueux. La vésicule est alors exclue, comme dans une de nos observations (obs. n° X) et dans celles de RENDU, de Dominici, de HANOT (obs. n° 1), de MM. CARNOT et HARVIER et de M. BoLGErT. CORNIL et CHEVASSU ont trouvé dans la vésicule de leur malade un petit calcul à facettes, un peu plus gros qu’une lentille.

Dans le cas de LETULLE et VELIAC, la vésicule renfermait quelques graviers noirâtres et friables.

LE FOIE est toujours augmenté de volume, et peut arriver à peser 1950 grs comme dans la deuxième observation de HANOT ; ou même 2100 grs, comme l’a noté DURAND-FARDEL.

Sa surface est lisse et sa consistance est normale.

À la coupe, le parenchyme apparaît imprégné de bile que l’on voit sourdre de partout. Dans certains cas, les canaux biliaires intra-hépatiques sont dilatés, remplis de bile, et forment par endroits de véritables dilatations ampullaires.

Lorsque le foie est le siège de complications : abcès biliaires et métastases, il devient énorme et peut peser 2500 grs, comme dans le cas de RENDU, et 3250 grs, comme dans celui de M. ROUSLACROIX.

Signalons que AVEZOU a trouvé à l’autopsie de son malade un foie de volume normal.

Le PANCRÉAS n’est, en général, pas modifié, et conserve une consistance et un volume normaux. Ce n’est que lorsqu'il est le siège d’une sclérose importante, qu’il peut être induré et atrophié (observation de LETULLE et VERLIAC).

SES CANAUX ESCRÉTEURS ont, le plus souvent, un calibre normal. Le canal de Wirsung peut cependant, être dilaté. Il l'était dans neuf cas, ceux de AVEZOU, de HANOT (premier et

node

deuxième malades), de Dominici, de LETULLE et VERLIAC, de CarNoT et HARVIER, de CoRNIL et CHEVASSU, de CADE, de LOEPER (premier malade).

Dans la majorité des cas, la rate n’est pas augmentée de volume ; toutefois, son hypertrophie a été notée dans huit observations. Dans certains cas, elle était même très grosse, et elle pesait 420 grs chez le malade de DURAND-FARDEL, 440 grs chez celui de RimBAUD et ANGLADA, 470 grs chez le premier malade de HANOT.

D) Complications.