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de M. BruLÉ, elle était « couchée horizontalement sous le foie, hypertrophié » qu’elle ne débordait pas.
La rate conserve le plus souvent un volume normal.
Cependant, certains auteurs : RENDU, DoMmiNicI, DURAND- FARDEL, HANOT, THIROLOIX, LE Noir et COURCOUX, RIMBAUD et ANGLADA, l’ont trouvée hypertrophiée. Et à l’autopsie, elle pesait 420 grs chez le malade de DUuRAND-FARDEL et 470 grs chez celui de HANoOT.
Evolution.
Comme nous l’avons déjà vu, l’ictère, après avoir présenté plusieurs rémissions ou atténuations, devient continu et progressif. Il atteint une teinte très foncée et devient même brun noir. Parallèlement les troubles digestifs s’accentuent, l’anorexie est absolue, et de la diarrhée apparaît fréquemment. Le prurit est intolérable, empêche tout repos et contribue ainsi à aggraver l’état général. L’asthénie est profonde et l’amaigrissement intense. Et finalement, la malade meurt dans un état de cachexie avancée.
Dans d’autres cas, la mort survient au milieu d’un syndrome d’ictère grave : hémorragies multiples (épistaxis, gingivorragie, melæna) et signes nerveux très accentués : somnolence, torpeur entrecoupées de phases d’agitation avec délire (Observation de FÉRÉOL).
Au total, la durée de la maladie a été variable : trois semaines chez un malade de SOUQUES et AYNAUD, deux ou trois mois chez ceux de RiMBAUD et ANGLADA, de PILLIET, de LE Noïr et Courcoux; sept mois chez ceux de HANOT, DURAND-FARDEL, Dominic. Elle a même été de dix mois dans le cas de Rous- LACROIX, de douze mois dans un cas de VARANGOT, et même de quatorze mois dans celui de ROGER et LAPEYRE.
Complications.
Mais des complications viennent parfois hâter l’évolution. Ce peuvent être :
En
1° des métastases;
2° des complications infectieuses ;
3° des complications lentes;
4° rarement des hémorragies intestinales.
1° Les MÉTASTASES : contrairement à l'opinion classique, sont relativement fréquentes. Et ce sont les métastases hépatiques que l’on rencontre le plus souvent, elles existaient, en effet, dans 9 cas sur 33 cas d’ictère intermittent. Elles sont passées presque toujours inaperçues cliniquement, la surface du foie étant restée lisse, régulière et de consistance normale.
Ce n’est que dans une des observations de BRULÉ que le diagnostic de cancer secondaire du foie a pu être fait sur la constatation d’un foie très gros et irrégulier. Chez ce malade il existait également, au niveau de la zone pancréatico-cholédocienne une tumeur traduisant l’envahissement duodénopancréatique. Dans une observation de HANOT on pouvait soupçonner l’envahissement de la glande hépatique, car on percevait sur sa face convexe une tuméfaction dure et grosse comme une noix. Dans tous les autres cas les métastases hépatiques ont été des découvertes d’intervention (BOLGERT) ou d’autopsie (SOUQUES et AYNAUD, RENDU, RIMBAUD et AN- GLADA, ROGER et LAPEYRE, ROUSLACROIX, VARANGOT).
SOUQUES et AyNAUD ont été les seuls auteurs à constater chez un de leurs malades des métastases pulmonaires qui s’étaient traduites par l’apparition brusque d’un point de côté et de dyspnée. Malgré l’absence de fièvre ils avaient pensé à une broncho-pneumonie. La mort survint rapidement par asphyxie et l’autopsie révéla l’existence au niveau des poumons d’un très grand nombre de noyaux néoplasiques, superficiels et profonds. :
L'extension du néoplasme à la deuxième, et même à la troisième portion du duodénum peut, comme nous le verrons plus loin, être reconnue parfois à l’examen radiologique du
duodénum.
2° Les COMPLICATIONS INFECTIEUSES sont de beaucoup les
plus fréquentes. Etles étaient signalées 13 fois sui 33.
A) Il s’agit le plus souvent de complications hépato-biliaires. C’est alors l’apparition de fièvre qui attire tout d’abord l’attention.
Celle-ci peut rester peu élevée en plateau aux environs de 38°-38°5, comme chez le malade de RIMBAUD et ANGLADA.
Mais, en général, elle revêt le type de la fièvre bilioseptique, présentant de grands accès intermittents, descendue à 37° ou 38° le matin, elle monte le soir à 40° ; elle est alors précédée d’un grand frisson et suivie de sueurs abondantes Observations de LE Noir et COURCOUX, VARANGOT (Observations 3 et 4), HARTMANN (malade N° 4), Hanor (premier malade).
Ces complications infectieuses s’accompagnent presque toujours d’endolorissement de la région hépatique et vésiculaire, parfois même de véritables crises douloureuses localisées dans la région de la vésicule avec irradiation dans le dos et sur le côté droit de la poitrine (LE Notrr et COURCOUX).
Des troubles digestifs s’observent fréquemment : vomissements, constipation ou diarrhée.
Plus importants sont les signes généraux qui dominent la scène. L'état général est, en effet, très altéré.
Le malade est abattu, prostré, avec le faciès pâle, terreux des grands infectés.
La langue est sèche, rôtie, et l’amaigrissement s’accentue très rapidement.
A l’examen de l’abdomen on réveille, à la palpation du foie el de la vésicule, une douleur plus ou moins intense suivant les cas.
Dans le sang une numération globulaire et une formule sanguine mettent en évidence une leucocytose à 10.009 ou 20.000 globules blancs avec une polynucléose à 80 ou 90 % (Observation de VARANGOT, et de RIMBAUD et ANGLADA).
En présence d’un tel tableau, il est facile de reconnaître l'infection hépato-biliaire, mais il est très difficile d’en préciser la variété, et l’on ne peut dire s’il s’agit :
d’une cholédocite;
d’une angiocholite;
d'une angiocholite avec abcès du foie;
ou d’une angiocholécystite.
Cette dernière complication est cependant plus facile à reconnaître, ayant des signes physiques plus nets. Il existe, en effet, au niveau de la région vésiculaire : un empâtement! diffus et une contracture des muscles de la paroi. La pression réveille une douleur plus ou moins vive au niveau de l’empâtement. Observations de CARNOT et LIBERT, de HARTMANN (Obs. N° 6).
B) La pancréatite suppurée est une complication rare, puisqu’elle n’a été observée que dans 2 cas, par CARNOT et LIBERT, el par ROUSLACROIX.
Elle s’est traduite par :
une température élevée à 40°;
des douleurs très vives dans le flanc droit et le creux épigastrique ;
des vomissements répétés ;
de la diarrhée;
et à l’examen par des signes de réaction péritonéale.
Dans les 2 cas elle à entraîné très rapidement la mort.
3° Les COMPLICATIONS LENTES sont extrêmement fréquentes. Elles sont silencieuses, difficiles à dépister cliniquement, et en général ne sont reconnues qu’à l’examen histologique des pièces.
A) Hépatiques: Nous avons déjà vu, à l’anatomie pathologique, que la cirrhose biliaire était à peu près constante. Elle existe toutes les fois que l’ictère s’est prolongé un peu, et s’est compliqué d'infection. Elle constitue un facteur important qui explique la fragilité des malades à l’opération.
B) Pancréatiques : La pancréatite chronique est fréquente également. C’est une complication redoutable contribuant à l’ageravation de l’état général par les troubles digestifs qu’elle provoque :
anorexie ;
diarrhée; |
insuffisance de la digestion des graisses et des matières albuminoïdes.
4° Nous n'insisterons pas sur les hémorragies intestinales
que nous avons déjà étudiées en détail. Nous avons vu que, par leur répétition ou leur abondance, elles peuvent entraîner un état d’anémie grave et qu’elles ont même pu provoquer la mort chez le malade de RENDU.
Il. -- Forme à ictère continu.
Bien que plus rare que la forme précédente, elle est cependant encore très fréquente, puisque nous l’avons trouvée 15 fois sur 51.
Début.
Le début est, comme dans la forme à ictère intermitlent, très varié.
1° Parfois ce sont des signes généraux :
De la fatigue et un amaigrissement progressif sont les premiers symptômes de la maladie (Observation N° 2 de LAUVWERS).
2° Dans d’autres cas le début est marqué par l’apparition de troubles digestifs : anorexie, digestions pénibles, diarrhée (deuxièmes observations de SOUQUES et AyNAUD, et de HART- MANN).
3° Dans quatre cas le début a été douloureux, marqué :
soit par des douleurs vagues, simple sensation de pesanteur épigastrique, comme chez le cinquième malade de HART- MANN;
soit par des douleurs violentes siégeant à la partie supérieure du ventre (première observation de HARTMANN).
Chez le malade de MM. CARNOT et HARVIER, le début de ‘affection se manifesta par des « douleurs abdominales violentes, affectant le caractère de crises, localisées au creux épigastrique, irradiant aux deux épaules et suivies de vomissements glaireux ou bilieux ».
M. LOEPER, dans un récent article, rapporte le cas d’un
