SIGNES PHYSIQUES

Le foie a été trouvé augmenté de volume dans tous les cas,

I1 présentait, d’ailleurs, les mêmes caractères que dans la forme à ictère intermittent.

La vésicule biliaire était dilatée et a été perçue, à l'examen clinique, dans la majorité des cas.

Quant à la rate, elle n’était hypertrophiée que dans le cas de LETULLE et VERLIAC (où elle pesait à l’autopsie 290 gr.).

Evolution.

L'évolution est en général plus courte que dans la forme à ictère variable.

L’ictère fonce, et devient brun noir. Le prurit est très intense et l’état général s’aggrave rapidement. L’asthénie et l’amaigrissement sont très marqués, et très fréquemment des iroubles digestifs, de la diarrhée surtout, viennent encore accentuer la cachexie.

La mort survient après une durée de trois à six mois.

La durée de la maladie a été de :

3 mois dans les cas de Morax, et de SOUQUES et AYNAUD; 4 mois dans l’observation de VEDEL, PUECH et GIRAUD;

6 mois dans celle de LETULLE et VERLIAC,

et 11 mois chez le malade de CARNOT et HARVIER.

Complications.

1° LES MÉTASTASES HÉPATIQUES existaient dans 3 cas su: 15 (cas de SOUQUES et AYNAUD) (première obs.), de HARTMANN (première observation), de VEDEL, PEUCH et GiRAUD.

2° LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES HÉPATO-BILIAIRES Ont été relevées dans 4 observations, celles de VEDEL, PuEcx et GIRAUD, de CARNOT et HARVIER, de LETULLE et VERLIAC, de CoRNIL et CHEVASSU.

Dans ces deux dernières observations l’angiocholite s’était compliquée d’abcès biliaires du foie.

La pancréatite suppurée n’a jamais été notée.

3° LES COMPLICATIONS LENTES : cirrhose biliaire et jancréatite scléreuse sont très fréquentes.

Il. -- Forme pseudo-lithiasique.

M. FIESSINGER a observé, en 1931, un cas de cancer vatérien qui s’est manifesté par une symptomatologie absolument identique à celle du calcul du cholédoque. C’est la constatation de ce cas qui lui a fait décrire cette forme clinique.

Nous n’avons pas trouvé de cas semblables dans la littérature française, aussi nous ne ferons que rapporter les signes présentés par la malade de FIESSINGER.

Il s'agissait d’une femme de 68 ans qui, à la suite d’un épisode douloureux de l’hypochondre droit, interprété comme une crise de colique hépatique, a présenté pendant 7 mois, de novembre 1930 à juin 198], deux syndrômes :

1° Un syndrome intermillent de coliques hépaliques ;

Ces coliques ressemblent d’une façon absolue à celles de la lithiase, et sont caractérisées par l'apparition brusque d’une douleur intense, angoissante :

— siégeant dans i’bypochondre droit ;

— irradiant dans le dos et vers l’épaule droite ;

— et nécessitant une piqûre de morphine.

Le soir, la malade est prise d’un grand frisson avec claquements des dents, et la température monte à 39° ou 402.

Le lendemain apparait un ictère avec cholurie et décoloration des fèces.

À l’examen, on trouve .un gros foie et on localise un point douloureux très net au niveau de la vésicule.

Pendant quelques jours, la température reste aux environs de 38°, puis revient peu à peu à la normale, tandis que l’ictère diminue, les urines s’éclaircissent el les selles se recolorent.

Ces crises, qui au début sont séparées par des intervalles de 10 à 15 jours, deviennent à la fin presque quotidiennes.

2 Un syndrome permanent de troubles digestifs.

La malade accuse de l’anorexie, des digestions lentes et pénibles avec lourdeur après les repas, et une constipation opiniâtre. Elle ressent, en outre, une douleur permanente au niveau de la région vésiculaire. En même temps, elle maigrit. La température oscille entre 37°5 et 3805.

L'examen révèle l’existence :

— de subictère ;

— d'un gros foie,

te ——

— et d’une zone douloureuse dans la région pancréatico-cholédocienne de Chauffard et Rivet. Trois tubages duodénaux sont pratiqués, et ce n’est qu’au troisième que l’on retire de la bile foncée après l'épreuve de Meltzer-Lyon.

Une radiographie des voies biliaires ne montre aucune image de calcul.

Dans les urines, les réactions de Hay et de GuxriN sont positives.

L’urée sanguine est normale.

Dès le début de la maladie, on porte le diagnostic de calcul du choiédoque et on propose l'opération à la malade, qui la refuse.

En juin 1931, la melede, qui est en outre cardiaque, voit son état s’aggraver. Des œdèmes et de l’oligurie apparaissent. Puis le coma s’installe et la mort survient 7 mois après le début.

A l’autopsie :

—- Le foie est volumineux mais sans lésion d’angiocholite.

Le cystique et le cholédoque sont dilatés, remplis de bile trouble, mais ne contiennent pas de calcul.

Après incision du cholédoque sur une sonde cannelée, on trouve, au niveau de l’Ampoule de Vater, une tumeur de la grosseur d’une petite noix, molle et sans ulcération .

A l'examen histologique, il s’agit d’un épithélioma cylindrique tubulé d'origine duodénale.

Nous voyons donc que Île cancer de l’Ampoule de Vater s’est présenté, chez cette malade, sous un aspect tout à fait différent de celui sous lequel on a l’habitude de le rencontrer:

Et FIESSINGER, commentant son observation, écrit : « Si on analyse avec soin les observations antérieures réunies par le Professeur CARNOT pour décrire les ampullomes à ictère intermittent, on s’aperçoit que dans ces formes les poussées d’ictère ont une durée d’un à deux mois et sont séparées par des intervalles de deux à trois mois de mieux. C’est le fait dans les deux cbservations de CARNOT, dans celle de RENDU (1896), dans celle de CHIRAY-BENDA et MILOCHEvVITCH (1924), dans celle de ROGER et LAPEYRE (1913) et dans d’autres plus anciennes. Certes, la forme que nous venons de rapporter n’a rien de ces poussées d’ictère soutenu, les poussées d’ictère ont les mêmes caractères que ceux que l’on observe dans le calcul cholédocien, elles sont courtes, fugaces, étroitement attachées au phénomène infectieux ».

Et plus loin il ajoute : « Le tableau clinique que nous

observions était si typique qu’il n’est venu à personne l’idée de penser à autre chose qu’à une lithiase du cholédoque » et plus loin encore : « Nous n’avons pas pu penser au cancer de l’Ampoule de Vater, parce que, somme toute, on n’avait pas encore enregistré une forme ressemblant d’aussi près à la forme de Chauffard de la lithiase du cholédoque ».