OBSERVATIONS
Variété intestinale.
OBSERVATION I (Personnelle)
M. M.., âgé de 62 ans, entre à l'hôpital Bichat, dans le service de M le Docteur Faroy, le 19 avril 1937, pour un ictère qui a débuté 6 semaines auparavant.
Cet ictère est apparu insidieusement, sans fièvre, sans douleurs, sans troubles digestifs ; el dès le début le malade constata que ses selles étaient décolorées et que ses urines étaient foncées.
Très rapidement, d’autres symptômes apparurent :
-— de l’asthénie.
— de l’anorexie surtout marquée pour la viande et les graisses.
— de l’amaigrissement,
et du prurit intense entraînant de l’insomnie.
Notons que cet ictère qui, au début était diseret, s’est accentué progressivement, sans jamais présenter de rémission.
Antécédents.
Le malade aurait eu la fièvre typhoïde dans son enfance.
Ft depuis 4 ans, 1l est suivi à la consultation du service pour troubles digestifs survenant par périodes.
Pendant ces périodes, le malade présente de l’anorexie, des digestions pénibles avec sensation de pesanteur épigastrique, et de la diarrhée glaireuse. Par contre, il n’a pas de nausées et il ne vomit pas.
Ces crises durent 5 à & semaines, se sont reproduites 4 à 5 fois pendant ces 4 dernières années, et s’accompagnent d’un amaigrissement important (7 à 8 kilogrammes). La crise terminée, le malade reprend rapidement son poids antérieur.
A l’examen, pratiqué le 20 avril 1937, on note l’existence d’un ictère foncé et généralisé à lout le corps.
Les urines sont très foncées et contiennent des pigments et des sels biliaires, mais ne contiennent ni sucre, ni albumine.
Les selles sont décolorées.
Le pouls est ralenti et, bat à 60.
Le malade accuse un prurit intense, une anorexie totale, et dit avoir perdu 8 kilos depuis le début de la maladie.
La température est normale et il n'existe aucun phénomène dou loureux.
Le foie est nettement augmenté de volume, sa surface est lisse, non douloureuse et sa consistance est sensiblement normale. On ne sent pas la vésicule biliaire.
La rate n’est pas hypertrophiée.
Le temps de saignement est de 3 minutes.
Le temps de coagulation est de 6 minutes.
Une radiographie simple, sans préparation, de l'hypochondre droit, ne montre pas d'image de calcul; et à la radiocospie, on note que le cadre duodénal a des dimensions normales.
Le 21 avril : Urée sanguine, 0 gr. 28 040.
La réaction de Weber dans les selles est positive.
L'épreuve de la galaclosurie provoquée, pratiquée selon la technique de MM. Fiessinger et Thiébaut, donne une élimination sensiblement normale :
Volume urinaire en cm3 Concentration Elimination en gr.
eNéchantllons 120 10 1,20
De A et 120 6,90 0,82
3° ER T EuTe 360 traces
4e nr 740 0
Blimimation totale RE ec ee 2,02
Le 22 avrii : On pratique un tubage duodénal. Après l'injection du sulfate de magnésie, on oblient quelques centimètres cubes d’un liquide alcalin, incolore, ne contenant pas de bile On injecte alors par la voie intraveineuse 2 cm3 de sécrétine, «1 on recueille un liquide incolore dans lequel on dose la lipase par la méthode de Bondi, modifiée par Chiray et Lebon, et la trypsine par la méthode Gaultier.
Temps Avant 5 minutes 10 15’ 20° %5’ 30’ 35’ 40’ Volume en cm3.. 18 18 TRSUDAL n it7 OM OO 7 L'PASCRE Re ENS 6 u, 4 5,2 GO SIT SECONDES DrypSineR- ce 6 6 PINS TAIONI0 3013/6018, 5 13
MNolumemapres sécrétion 113 cm8 Volumes total RE 131 cm3 AGEMIÉMINDAS que MOYENNE 11,88
ACLUVITÉMUNDSIQUE MOYENNE 10,5
Le malade est passé en chirurgie dans le service du Docteur Capette, avec le diagnostic de cancer de l’Ampoule de Vater. I] est opéré le 7 mai; et voici le compte rendu opératoire :
Rectanol ;
Ipcision oblique sous-costale :
Gros foie basculé masquant une vésicule très distendue, sans calcul, avec quelques adhérences.
Le cystique et la voie principale sont distendus.
Décollement duodéno-pancréatique. On perçoit à travers les parais duodénales une petite tumeur au niveau de l’Ampoule de Vater. (Noisette.)
Duodénostomie, néo de la papille. Papillectomie, pas de réparation de la paroi duodénale postérieure.
Fermeture du duodénum en 2 plans, et de la paroi en 3 plans, avec un petit drain sous-hépatique.
Le malade est décédé le soir de l'intervention, après avoir présenté des phénomènes de refroidissement avec pouls à 60.
L'examen histologique d’un fragment de la tumeur prélevée au cours de l'opération a été pratiqué par le Docteur Faroy et a montré qu'il s'agissait d’un Epithelioma tubulaire cylindrique d’origine intestinale.
En somme, à son entrée à l'Hôpital, notre malade présentait un ictère chronique par rétention continu, apyrétique et non douloureux.
Chez lui, nous avons pu rapidement éliminer l’hypothèse d’un ictère par hépatite et établir qu’il s’agissait d’un ictère par obstruction cholédocienne.
En effet, le foie était gros, débordait le rebord costal de plusieurs travers de doigt, sa surface était lisse et sa consistance normale.
De plus, l’épreuve de la galactosurie provoquée est venue nous apporter un autre argument en faveur de l’obstruction. Elle nous a donné une élimination sensiblement normale, qui permettait d'éliminer l'hépatite.
Nous étions donc en présence d’un ictère par obstruction du cholédoque, il restait à établir la nature de l’obstacle.
L’âge du malade (62 ans), l’absence d’antécédents de lithiase, les caractères mêmes de l’ictère (progressif, apyrétique et non douloureux), l’atteinte marquée de l’état général, ne permettaient guère de retenir l’hypothèse d’un calcul du
cholédoque. Et le premier diagnostic qui venait à l'esprit était celui de cancer de la tête du pancréas.
Mais l’examen des selles et le tubage du duodénum, nous ont apporté des renseignements de la plus haute importance.
La recherche des hémorragies occultes par la réaction de Weber était positive.
Le tubage duodénal, même après l’épreuve de Meltzer-Lyon, n’a pas ramené de bile. Après l’injection de sécrétine, nous avons obtenu une quantité normale (113 cm.) de suc pancréatique incolore. Le dosage de la lipase a montré une activité lipasique très diminuée, tandis que le dosage de la trypsine a révélé une activité trypsique normale. Il existait donc une insuffisance pancréatique modérée et uniquement lipasique.
En somme, nous avons obtenu un liquide dépourvu de bile, mais qui contenait des ferments pancréatiques. C’est la dissociation cholélipasique sur laquelle ont insisté CARNOT et LiBERT. De tels résultats, joints à la constatation d’hémorragies intestinales occultes, nous autorisaient à éliminer le cancer de la tête du pancréas et le calcul du cholédoque.
Nous avons posé le diagnostic de cancer de l’Ampoule de Vater. Diagnostic qui a été vérifié chirurgicalement quelques jours plus tard.
OBSERVATION II. — (Voir le résumé de l’observation de FIESs- SINGER. Page 53.)
OBSERVATION III. —— (Voir le résumé de l'observation de BLOCH, CAROLI et LAFFITE. Page 55.)
OBSERVATION IV. —— Résumé de l’observation de CARNoOT et LiBERT (Soc. Méd. des Hôp., 3 juin 1921).
I s’agit d'une femme de 58 ans, entrée le 24 janvier 1921, à l’hépital Beaujon, pour un ictère foncé datant d’un mois.
La jaunisse a débuté insidieusement, sans douleurs et sans troubles digestifs. Elle s’est accentuée progressivement, mais a présenté, cependant, quelques variations. Depuis le début, la malade se sent très fatiguée, et elle a maigri beaucoup.
Antécédents. — Il y a € ans, elle aurait fait un ictère passager avec douleurs de l’hypochondre droit, qui avait été interprété comme une crise de colique hépatique.
A son entrée, l’ictère est foncé, les urines sont riches en pigments et en sels biliaires, les selles sont décolorées. Le foie est gros, mais on ne sent pas la vésicule.
Un premier tubage duodénal est impossible, on pratique alors l’épreuvs de Boldÿreff-Volhard. Le liquide obtenu ne contient pas de bile, mais renferme des ferments pancréatiques actifs. Quelques jours après l'en trée, l’ictère diminue, et le 11 février, les malières étaient recolorées, et les urines avaient une couleur normale. Le 5 mars un deuxième tubage retire un liquide contenant de la bile et des ferments pancréatiques.
La fièvre à lype bilio-septique fit son apparition ; et l’ictère reparut. La vésicule devint perceptible. Deux nouveaux tubages ont ramené un liquide dépourvu de bile, riche en ferments pancréatiques et contenant du sang.
Le diagnostic du cancer vatérien fut posé, et le 31 mars, la malade fut opérée. On fit une cholécysto-gastrostomie. La mort survint le 16 avril.
À l’autopsie : « Le duodénum, dans sa région vatérienne et péri-vaté rienne était envahi par une tumeur bourgeonnante, poussant de longues végétations, très villeuses par places, avec de grands pandicules mal irrigués et sphacélés, se détachant facilement. »
« La tête du pancréas était volumineuse, œdémateuse et, à l’examen histologique, infiltrée de leucocytes presque purulente. »
L'examen histologique de la tumeur a montré qu'il s'agissait d’un néoplasme à type duodénal.
OBSERVATION V. —- Résumé de l’observation de CARNOT (Paris-Médical, 19 mai 1928).
Le malade entre à l’hôpital le 28 janvier 1928.
Le début de l'affection remonte à mai 1936. À cette date, il a ressenti pendant quelques minutes, une douleur vive dans la région paraombi licale droite. Et 15 jours après un ictère est apparu.
I] dura 3 mois. , :
Cinq mois après, en jenvier 1927, nouvel ictère qui dura 2 mois, jusqu’en mars 1927. Puis la jaunisse diminua, sans disparaître complé tement : les urines restaient encore foncées et, les selles étaient peu teintées. De mars 1927 à janvier 1928, il y eut plusieurs alternatives d’accentuation ei d’atténuation de l’ictère. En janvier 1928, ce dernier s’installe définitivement et fonce progressivement. Le malade entre alors à l'Hôtel-Dieu.
L'ictère est jaune olivâtre.
Le prurit est intense ; les selles sont décolorées, et les urines très foncées.
L’appétit est conservé.
A l'examen, le foie est gros et on perçoit la vésicule.
L'examen radioscopique montre une sensibilité très élective au niveau de la portion verticale du duodénum. La recherche du sang dans les selles est positive.
Le tubage est impossible.
Le 7 février 1928, le malade est opéré. À la palpation de la région vatérienne, on sent une petite tumeur du volume d’une noisette. On ouvre le duodénum et an excise la tumeur. On suture le duodénum, et on établit un drainage abdominal.
Les suites opératoires sont excellentes et 3 mois après l’opératioi, l’apéré se portait bien.
A l’examen histologique, il s'agissait d’un ampullome vatérien à point de départ duodénal.
Autres observations que nous avons consultées : celles de FÉRÉGL ; MoRAXx : PILLIET ; RENDU ; HANOT (1 et 2° malades) ; ROGER et LAPEYRE ; Doco et VAN BEVER ; VEDEL, GIRAUD et PUECH ; CADE ; ROUSLACROIX, RAYBAUD et DEBERNARDY ; VARANGOT (1%, 2° et 3° malades) ; LACHAPELLE et DUMON ; LOEPER ; BOLGERT (observation n° 14 de sa thèse).
Variété cholodocienne.
OBSERVATION VI (Personnelle). — Voir l’observation que M. le Professeur agrégé SENEQUE nous a communiquée (page 96).
OBSERVATION VII —— Résumé de la première observation de SOUQUES et AYNAUD.
La malade, une femme de 43 ans, a toujours été bien portante, sauf depuis quelques semaines ; elle a perdu l’appétit, et elle maïigrit.
Le 1% mai un ictère est apparu.
Le 5 mai, à son entrée à l’hôpital, elle présente un ictère très accentué, avec des urines fortement choluriques, les selles n’ont été décolorées qu’un seul jour, le reste du temps, elles ont eu une coloration normale.
Le foie est gros et la vésicule n’est pas perçue à la palpation.
La malade accuse des douleurs thoraciques entre les deux épaules.
Le 7 mai apparaissent de la toux, de la dyspnée, et une expectoration muqueuse abondante.
À l’auscultation, on entend des râles de bronchite. La température est normale.
Le 14 mai l’ictère a légèrement diminué.
Les points de côté, la dyspnée s’accentuent et, la malade meurt le 17 mai par asphyxie.
Autopsie le 19 mai : Le foie est gros, pèse 2 kilos, et il est le siège de quelques noyaux cancéreux.
La vésicule et le cholédoque sont dilatés.
Après avoir ouvert le duodénum, on voit au niveau de l’Ampoule de Vater une petite tumeur du volume d’un gros pois.
Le pancréas est indemne, et il y a de nombreux ganglions dans la région cœliaque.
Les poumons sont infiltrés de noyaux néoplasiques de tous les volumes L'examen histologique de la tumeur révèle l'existence d’un épitht lioma cylindrique développé aux dépens de la portion terminale ampul-
laire du cholédoque.
Les ganglions hypertrophiés de la région cœliaque n’ont pas été examinés au microscope.
OBSERVATION VIII. -— Résumé de la deuxième observation de SOUQUES et AYNAUD.
Il s’agit d’un homme de 72 ans, qui est entré le 27 juillet 1906, à l’hôpital, pour un ictère.
Le début remonte à deux mois et a été marqué par l’apparition d’amaigrissement, d'’asthénie, de coliques abdominales avec diarrhé».
Puis un ictère s’installe progressivement.
A son entrée à l'hôpital, le malade est très amaïigri et présente un ictère très foncé.
Le prurit est violent.
Les fèces sont décolorées.
Le foie est volumineux.
La mort survient le 29 août dans l’hyothermie, avec du délire.
Autopsie le 31 août :
Le foie est gros, et !2s voies biliaires sont dilatées.
Au niveau de la région vatérienne, il existe une petite tumeur arrondie.
L'examen histologique montre que cette dernière est formée par un épithélioma cylindrique, d'origine cholédocienne.
EDADS =
OBSERVATION IX. — Résumé de l’observation rapportée par JEANNIN et DESLANDRES dans la Bourgogne médicale, de décembre 1931.
La malade, âgée de 42 ans, entre à l'hôpital pour un ictère. Au début d'avril, elle commence à ressentir du prurit. Puis quelques semaines plus tard, dans les premiers jours de mai, un ictère apparaît. et devient rapidement très foncé. En même temps que la jaunisse, des douleurs vagues de l’hypochondre droit ont fait leur apparition.
A l'examen : La malade, amaigrie, présente un ictère foncé.
Les urines contiennent des sels et des pigments biliaires.
Les matières sont décolorées.
Le foie est gros et 1a vésicule est facilement palpable.
La réaction de Weber dans les selles est positive.
Pendant la première semaine d’hospitalisation, la jaunisse s’éclaircit un peu et les fèces se recolorent.
“Le 20 juillet, on fait un tubage qui donne les résultats suivants :
Liquide incolore, maïs contenant du sang décelable par la réaction de Weber.
Après injection de sulfate de magnésie, on retire un liquide fortement hémorragique, mais ne contenant pas de bile.
Le 21 juillet, opération dans le service du Docteur Leclerc.
À la palpation de la région vatérienne, on perçoit une petite masse arrondie et dure. On fait une duodénostomie qui montre un néoplasme bourgeonnant de la papille vatérienne, ayant le volume d’une noisette. On fait une biopsie, on ferme le duodenum et on établit une anastomose cholécysto-gastrique.
Les suites opératoires sont excellentes, l'ictère disparaît, et le I septembre, dans un deuxième temps, on réalise l’ablation de la tumeur.
L'évolution a été favorable et au début d'octobre, la malade allait bien
Histologiquement : T1 s'agissait d’un néoplasme du type cholédocien.
