AUTRES OBSERVATIONS
Celles de :
DURAND-FARDEL ; DOMINICI ; CUNEO ; RIMBAUD et ANGLADA : THIROLOIX ; (in thèse de POoLLET) ; HARTMANN (6° malade) ; CHIRAY, BENDA et MILOCHEVITCH ; DAMBRIN (in thèse de MAZE- RAN) ; CORNIL et CHEVASSU ; VARANGOT (4° malade) : LORPER
(2° malade).
Variété wirsungienne.
OBSERVATION X (Personnelle). — M. N.…, âgé de 45 ans, entre à l’hôpital Bichat, dans le service de M. le Docteur Faroy, le 26 avril 1937, pour un ictére.
Le début de l'affection remonte à 5 mois environ, c’est-à-dire au mois de novembre 1936. A cette époque, le malade a commencé à perdre l’appétit, à se sentir fatigué, et à maigrir.
Deux mois plus lard, en janvier 1937, un ictère est apparu d’une façon insidieuse, sans fièvre, sans douleurs, et sans s’accompagner d’autres troubles digestifs que d’une anorexie marquée. En même temps, le malade à commencé à avoir du prurit, et il s’est aperçu que ses selles étaient décolorées et que ses urines étaient foncées.
Cet ictère, qui était discret au début, s’est accentué très rapidement et il a présenté au cours de ses trois mois d'évolution, des variations très nettes dans son intensité. À plusieurs reprises, en effet, il s’est atténué, tandis que les selles se recoloraient et les urines devenaient moins foncées. Mais ces rémissions ont toujours été incomplètes et de courte durée.
Dans les antécédents, on ne trouve qu'une crise de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 25 ans.
À l'entrée dans le service, le 26 avril, on se trouve en présence d’un malade ictérique, fatigué el qui a maigri de 14 kg. depuis le début de la maladie.
L’'ictère intense est généralisé à tout le corps et s’accompagne de décoloration des selles et d’urines foncées.
Le prurit est modéré et l’anorexie est totale.
Le foie est gros, non douloureux, et déborde le rebord costal d’un travers de main. Son bord inférieur est mousse, non induré. Vers le milieu de ce bord inférieur, on sent une masse arrondie rénitente qui est probablement ia vésicule biliaire distendue.
La rate est normale.
L'examen des urines met en évidence la présence de pigments 6t de sels biliaires. Maïs il n’y a ni sucre, n; albumine.
Le temps de saignement est de 2 minutes.
Le temps de coagulation est de 9 minutes.
La radiographie simple de l’hypochondre droit montre l’absence d’image de calcul et l'examen radiologique du duodenum permet de constater que le cadre duodénal n’est pas élargi.
Le 28 avril : on pratique l’épreuve de la galactosurie qui donne une
élimination normale :
Ha
Volume
urinaire Concentration Elimination
en cm3 040 en grammes 17 échantillon .... 260 4 grs 02 1 gr. 22 2 échantillon .... 45. 1 gr. 0 gr. 04 3° échantillon .... 300 0 4 échantillon .... 1700 0
2305 1 gr. 26
Le 2 mai, la réaction de Weber dans les selles est positive.
Le 4 mai, urée sanguine 0 gr. 25 %0.
Réaction de Weber dans les selles : positive.
Le 6 mai, on fait un tubage duodenal. Après l'installation de Ja sclution de sulfate de magnésie on retire quelques centimètres cubes de liquide mélangé de sang rouge.
On pratique alors une injection intra-veineuse de deux ampoules de secrétine et on obtient par la sonde duodénale un liquide dans lequel cr dose la lipase par ia méthode de Bondi, modifiée par Chiray et la trypsine par la méthode de Gaultier.
Temps AVANT OT COS NS ESS TO) Volume en cm3 9 4 10 8 9 4 8 9 5 Trypsine....…. 16.8 IL5 158 19. 13 © 16. LI6.4 M6uits Lipisenr 9 18 26,5 6,8 11,5 225 13,4 16 15,2
Volume total : 66 cm3. Volume après secrétine : 57 cm8.
Activité lipasique moyenne : 16,2.
Activité trypsique moyenne : 15.
Le 17 mai, le malade est passé en chirurgie dans le service de M. le Docteur Capette.
Il est opéré le 20 mai.
Médiane sus-ombilicale. Gros foie foncé.
Très grosse vésicule distendue.
Cholédoque du volume d’un gros pouce.
Pas de calcul perceptible.
Ponction de la vésicule : liquide clair muqueux. La palpation de la tête du pancréas révèle l'existence d’un noyau dur (noisette) au niveau de la tête pancréatique dans la région de l’Ampoule de Vater.
Duodénotomie, tumeur papillaire soulevant la paroi duodénale postérieure, non ulcérée.
Excision de la tumeur qui ouvre un cholédoque très dilaté par lequel] s'écoule de la bile blanche sous pression.
Quelques points sur la muqueuse postérieure. Fermeture de la brèche duodénale.
Ponction du cholédoque sus-duodénal : bile blanche.
Cholédocotomie avec drain en T.
Petite mèche sous-hépatique.
Fermeture incomplète de la paroi en 3 plans.
Suites opératoires : Etat satisfaisant, le lendemain. Pouls assez lent et bien frappé. L’écoulement de la bile blanche par le drain cholédocien est remplacé par un flux biliaire d'aspect normal.
Le malade est décédé le 22 mai, 2 jours après l'intervention.
L’autopsie a mis en évidence une grosse hémorragie gastro-duodénale.
On a prélevé le deuxième duodénum, les ganglions pancréatiques qui étaient hypertrophiés et un fragment de la tête du pancréas.
L'examen histologique de la tumeur prélevée à l'opération, pratiqué par M. Faroÿ a montré qu'il s'agissait d’un épithélioma atypique en boyaux épithéliaux d’origine wirsungienne.
Un des ganglions qui a été examiné au microscope est complète. ment envahi par un épithélioma lobulé.
Le pancréas a subi une altération cadavérique si marquée que son examen est impossible.
En résumé, notre malade présentait, lorsqu'il est entré dans le service, un ictère chronique par rétention apyrétique, non douloureux et variable.
— Les caractères de l’hépatomegalie et, l’épreuve de la galactosurie qui nous avait donné des résultats normaux, nous ont fait poser le diagnostic d’ictère par obstruction du cholédoque.
— La variabilité de l’ictère, le jeune âge du malade (45 ans) pouvaient faire penser au calcul du cholédoque.
Mais ce diagnostic était peu satisfaisant, en effet : on ne retrouvait aucun antécédent de lithiase dans le passé du malade.
— L'ictère n’était pas douloureux, et ne s’était accompagné d'aucune élévation de température.
—— La vésicule biliaire était augmentée de volume.
Et ces derniers caractères évoquaient plutôt l’idée d’un néoplasme, et tout d’abord d’un cancer de la tête du pancréas.
— L’intermittence de l’ictère ne permettait pas d’éliminer cette hypothèse, car on connaît l’existence d’ictère variable au cours du cancer de la tête du pancréas.
— Le diagnostic restait hésitant, et il fallut attendre les résultats de l'examen des selles et du tubage pour reconnaître qu’il s'agissait d’un cancer de l’'Ampoule de Vater.
— La recherche du sang dans les selles a été positive à deux reprises. Et au tubage duodénal, nous avons obtenu un liquide : dépourvu de bile, mais qui contenait des ferments pancréatiques et du sang.
— La quantité de suc pancréatique obtenu après sécrétine (57 cm3) était trés inférieure à la normale.
— L'activité lipasique était diminuée, tandis que l’activité trypsique était forte. Il y avait donc une insuffisance pancréatique légère et uniquement lipasique.
— Comment pouvait-on interpréter la faible quantité de liquide pancréatique obtenu ? Etait-elle en rapport avec l'insuffisance du pancréas ? ou bien, était-elle due à une obstruction incomplète du canal de Wirsung ?
— J1 nous semble que l’on doit s'arrêter à cette deuxième hypothèse.
— En effet, la déficience légère de la glande pancréatiqu: ne nous paraît pas suffisante pour expliquer le faible volume de sécrétion retiré par le tubage.
OBSERVATION XI. -- Résumé de l’observation de MM. LE Norr et COURCOUX (archives des maladies de l’appareil digestif 1909).
Le malade est âgé de 45 ans, entre à l'hôpital le 13 novembre 1907, pour une jaunisse.
Il y a trois mois, il fait un ictère qui s'accompagne de décoloration des selles et d’urines très foncées et, qui dure deux mois. Au bout de ce temps, l’ictère diminue et disparaît complètement.
Mais 10 jours plus tard, il réapparaît et le malade entre alors À l’hôpital.
Dans ses antécédents, on ne note qu’une fièvre typhoïde à l’âge de 20 ans.
À l’examen, il présente un ictère généralisé.
Le foie déborde de trois travers de doigt le rebord costal et est douloureux.
La vésicule n’est pas perçue. La rate est augmentée de volume.
Le malade est constipé et sa température est aux environs de 38°, 385.
Les jours suivants, l'état s'aggrave, le malade est prostré, :’ictä e s’accentue et des douleurs vives apparaissent dans la région vésiculaire avec irradiations dans :e dos et sur le côté droit de la poitrine.
La température s'élève et prend le type de la fièvre bilio-septique, 37 le matin, 40° le soir.
Une accalmie passagère de 48 heures se produit, mais l’état devient ensuite de plus en plus grave. Le malade tombe dans un état de prostration extrême et meurt 14 jours après son entrée.
Autopsie. — Le foie est gros et pèse 1.780 gr. Il présente de nombreux abcès angiocholitiques. La vésicule et le cholédoque sont très dilatés.
Après ouverture du duodénum, on aperçoit, juste au niveau de l’Ampoule de Vater, une petite tumeur villeuse, du volume d’un noyau de cerise, faisant une saillie sur la muqueuse intestinale.
L'orifice du cholédoque est immédiatement au-dessus de cette tumeur.
L'orifice du canal de Wirsung ne peut être reconnu macroscopiquement.
L'examen histologique montre qu'il s’agit d’un épithélioma à cellules cubiques d'origine wirsungienne,
OBSERVATION XII. — Résumé de l’observation de MM. Car- NOT et HARVIER (Soc. méd. des hôpit., 16 mars 1906).
La malade, âgée de 72 ans, entre à l'hôpital pour un ictère datant de 2 mois.
Dix mois auparavant, en mars 1905, elle a ressenti des douleurs violentes, affectant le caractère de crises, localisées au creux épigastrique, irradiant aux deux épaules et suivies de vomissements glaireux ou bilieux.
La malade fut hospitalisée dans le service, une première fois en juin 1905 pour ces douleurs, mais aucun diagnostic précis ne fut porté.
L'état de la malade resta stationnaire jusqu’en novembre 1905. Mais à partir de cette époque, les crises douloureuses devinrent plus intenses. plus fréquentes et un ictère apparût.
Cet ictère s’est accentué progressivement sans présenter aucure rémission.
En janvier 1906, à son entrée, l’ictère est généralisé. Le pouls bat à 58. Les urines sont foncées et les selles sont décolorées.
À l’examen de l’abdomen, on note l’existence d’un gros foie et d’une vésicule biliaire fortement dilatée.
On pratique l'épreuve du salol. L’ingestion de salol n’est suivie d’aucune élimination urinaire d'acide salicylique. L'administration de deux pilules contenant chacune 0 gr. 25 de K. I. et enrobées dans ur: couche de cire, n’est accompagnée d’aucune élimination urinaire «l iode.
Ce qui est en rapport avec la non-saponification de la cire au niveau du duodénum.
Carnot et Harvier concluent « à une double retention biliaire et pancréatique ».
Une ponction de la vésicule biliaire retire un liquide clair et transparent.
L'état général de la malade s’aggrave et une fièvre élevée fait son apparition.
Le 22 février, la mort survint.
L'autopsie montra l'existence d’une péritonite.
Le foie était gros et la vésicule était distendue.
Le cystique était comprimé par 2 ganglions mous, non cancéreux. Au niveau de l’ampoule, il existait une tumeur qui obstruait le cholédoque et le canal de Wirsung.
Ces deux canaux étaient très dilatés. L'examen macroscopique mon trait que le cancer était développé aux dépens de l’extrémité terminale du canal de Wirsung.
L'examen histologique confirma ses données.
L'examen histologique du pancréas révéla l'existence d’une sclérose généralisée.
Le foie était également le siège d’une sclérose péricanaliculaire.
Autres observations : celles de AVEZOU ; et de LETULLE et VERLIAC.
Dans les observations suivantes la variété histologique n’a pas été précisée :
Observations :
— de HARTMANN (1, 2, 8, 4, 5° malades).
— de BRULÉ (malades 1 et 2).
— de LAUWERS (1% et 2° malades).
