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B) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic comporte deux étapes :
— reconnaître l’ictère par rétention,
— éliminer les autres causes d’obstruction cholédocienne.
1° RECONNAÎTRE L'ICTÈRE PAR RÉTENTION est loin d’être toujours aisé.
On aura surtout à discuter les ictères par hépatitr
Parmi les éléments cliniques, ni l’aspect de l’ictère, des selles et des urines, ni les circonstances étiologiques ne seront suffisants pour permettre de conclure. Par contre, il faut attacher la plus grande valeur à L'HÉPATOMÉGALIE DE CHOLOSTASE dans l’ictère par rétention (Brulé). Dans les cirrhoses hypertrophiques, le foie est également volumineux et régulier, mais il est dur, son bord inférieur est tranchant, il n’augmente pas avec la même rapidité. De plus, il s’y ajouterait une splénomégalie.
Parmi les hépatites, le diagnostic de l’ictère par rétention se pose surtout avec l’ictère catarrhal prolongé. Ici encore, l’état du foie est un élément diagnostique important.
Le foie dans l’ictère catarrhal est peu augmenté de volume ; il subit peu de variations.
Un autre fait, tiré celui-ci DES EXAMENS COMPLÉMEN- TAIRES, oppose l’ictère par rétention à l’ictère par hépatite : c’est l’importance de l’insuffisance hépatique.
Dans l’ictère par rétention, les épreuves fonctionnelles n’accusent pas de déchéance au début de lPévolution. Quand elle survient, elle est tardive et traduit l'hépatite dégénérative secondaire.
Au contraire, dans les ictères infectieux, les épreuves sont très modifiées au début, maïs vont s’améliorer rapidement.
Les signes d'insuffisance hépatique ont donc une grande valeur diagnostique, mais ils doivent être constatés précocement.
Les épreuves les plus employées sont la galactosurie provoquée (Fiessinger) et l'épreuve de la diurèse provoquée (Brulé et Jean Cottet) qui est de grande simplicité et qui aurait de plus l’avantage de donner un ré-. sultat utile même tardivement. En effet, dans l’ictère -“atarrbhal, après avoir été troublée au début de la maladie, épreuve reprend une physionomie normale assez rapidement, en trois à quatre semaines, alors qu’à cette période, elle serait déjà très modifiée s’il s’agissait d’un ictère par rétention.
Un autre argument peut être tiré DU DOSAGE DES PIG- MENTS ET DES SELS BILIAIRES DANS LE SANG :
— dans l'ictère par obstruction, se produit une augmentation parallèle rapide du taux des pigments et des sels biliaires, qui atteignent leur plafond en quinze jours, trois semaines ;
— dans l’ictère catarrhal, le taux des sels biliaires est moins important et surtout il apparaît au bout d’un mois environ, une dissociation cholalopigmentaire, par baisse du taux des sels, phénomène exceptionnel et en tout cas très tardif dans l’ictère par rétention.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
L’ictère par rétention une fois reconnu, se pose la question du diagnostic étiologique, et naturellement se présentent d’abord à l'esprit les deux causes essen- . tielles de l’obstruction du cholédoque : la lithiase et le cancer du pancréas.
La lithiase cholédocienne offre de nombreux signes cliniques communs, notamment dans la forme à ictère intermittent qui est la plus fréquente.
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L'âge jeune, les antécédents lithiasiques, le caractère de l’ictère, franc, douloureux, fébrile, variable, la conservation de l’état général dans l’ensemble des poussées, enfin l'impossibilité de percevoir la vésicule (loi de Courvoisier et Terrier), tels sont les principaux symptômes de la lithiase.
Cependant, les circonstances étiologiques sont loin d’être toujours nettes, et il n’est aucun de ces symptômes qui ne puisse être trouvé dans le cancer. Bien plus, la variabilité de lictère, les douleurs, ne comptent-elles pas parmi les symptômes les plus importants du cancer vatérien et la vésicule peut être difficile à percevoir.
Aussi doit-on, en faveur du cancer, attacher toute leur valeur aux symptômes intestinaux et surtout aux épreuves complémentaires, à la recherche du sang dans les selles, au fubage surtout. Dans la lithiase, il est rare qu’il ne ramène un peu de bile ; la présence de sang est rare et en tous cas inconstante aux examens successifs.
Enfin, signalons la valeur de l’examen radiologique, surtout après préparation.
Le diagnostic du cancer de la tête du pancréas sera discuté dans les formes à ictère continu.
La similitude des symptômes est frappante, à tel point que pendant longtemps, on a considéré la distinction comme impossible ; même terrain, même allure de l’ictère progressif sans rémission, sans fièvre, même hépatomégalie, même distension vésiculaire enfin.
Néanmoins, il convient d’insister sur la gravité de .
l’atteinte de l’état général dans le cancer de la tête du pancréas, l’amaigrissement rapide massif, l’importance des troubles digestifs, de la diarrhée surtout, abondante, fétide, graisseuse, témoignant une insuffi-
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sance de lexcrétion externe du pancréas qui ne se verrait que dans l’exceptionnelle forme wirsungienne du cancer vatérien ou tout à fait à la fin de l’évolution. Enfin, il faut souligner l’absence de fièvre, alors qu’elle est relativement fréquente dans le cancer vatérien.
Les examens complémentaires auront ici encore une importance fondamentale; la radio du cadre duodénal pourra montrer son élargissement ; mais surtout l’absence de sang dans les selles et le liquide de tubage ; cette épreuve, de plus, révèle la double rétention cholé-pancréatique complète, qui est un élément fondamental en faveur du néoplasme pancréatique.
La pancréatite chronique est beaucoup plus rare. Néanmoins, elle mérite d’être signalée car le cancer de ampoule peut se compliquer de pancréatite chronique.
Les cancers de la région du carrefour posent des problèmes analogues à ceux du cancer du pancréas : cancer du foie, de la vésicule, cancer des voies biliaires surtout, enfin cancer du pylore propagé aux voies biliaires. Ici encore, le tubage duodénal prend une importance primordiale.
Quant aux autres causes :
— Causes parasitaires (surtout kyste hydatique du foie),
— Adénopathie du hile,
— Bride de péritonite.
elles ne peuvent être qu’une découverte d'intervention. Restent la cholédocite oblitérante (Brulé) et la sténose bénigne serrée de l’ampoule de Vater. S'il est des cas où elles cèdent au simple tubage ou au traitement antispasmodique, d’autres fois elles conduisent à l’intervention.
En effet, et c’est là une notion qui doit dominer le diagnostic de toute obstruction cholédocienne, dès
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qu’elle est reconnue, et si le diagnostic étiologique reste hésitant, l'intervention exploratrice est indiquée.
Quelle intervention pratiquer ? Si les arguments sont suffisants en faveur du cancer de l’ampoule de Vater, il semble actuellement qu’il faille préférer, à l'intervention exploratrice d'emblée, les interventions en deux temps :
LA LAPARATOMIE EXPLORATRICE est en effet souvent longue et difficile, et par conséquent grave, car il s’agit d’un malade fragile. Si, à l’ouverture de l’abdomen, la dilatation considérable des voies biliaires accessoires et du cholédoque fait d'emblée songer à un obstacle bas situé, il est très difficile de reconnaître la tumeur, le plus souvent petite, même après mobilisation et décollement du duodéno-pancréas, même par cathétérisme du cholédoque. La duodénotomie serait donc indispensable. Aussi, l'opération idéale paraît être l'intervention en plusieurs temps :
— Le premier temps est une intervention minima qui se borne, sous anesthésie locale, au drainage simple de la vésicule, parfois du cholédoque.
— Le deuxième temps est purement médical : ïl cherche à préciser le diagnostic de la lésion, par les recherches bactériologiques, mais surtout par la radiolipiodol.
LA CHOLANGIOGRAPHIE pratiquée une huitaine de jours après la cholécystostomie permettra de “préciser le siège de la tumeur et son aspect radiologique. L’obstacle permanent, bas situé, de la voie biliaire principale conduira au troisième temps.
— Le troisième temps, explorateur et curateur, sera d'une gravité beaucoup moindre chez un malade dont la résistance aura été accrue considérablement par la cholécystostomie préalable.
Il nous reste à envisager :
LE DIAGNOSTIC DE CERTAINS ASPECTS CLINIQUES PARTICU- LIERS DU CANCER VATÉRIEN.
Le diagnostic de la forme avec hémorragies intestinales d'emblée ne peut être fait qu’à l’intervention.
Quant au diagnostic des formes fébriles, il se discute différemment suivant les cas.
En présence d'une forme aiguë, se pose le diagnostic d’une angiocholite ou d’une septicémie d’origine bfliaire. Une notion mérite d’être soulignée :
d’un tableau d’angiocholite aiguë, l'infection biliaire ictérigène est le
en présence il faut penser que
plus souvent, non pas la cause, mais la conséquence d’une oblitération
cholédocienne latente (Caroli et Maury), et ces auteurs ajoutent : «Il arrive très souvent que le clinicien a pu, soit par un cathétérisme duodénal, soit par l’hémoculture, mettre la main sur un germe (colibacille typhique, para-typhique, Friedlander, tétragène, etc.). Il estime que sa tâche, quant au diagnostic, est terminée: en réalité, il n’en est rien. Les variétés bactériologiques sont peu de chose, sinon quant à la gravité, tout au moins quant au fond de la véritable maladie.
En présence d’une angiocholite aiguë avec ictère, il faut donc penser à une obstruction cholédocienne, et demander la cholécystostomie.
Elle conduira à la cholangiographie post-opératoire précisant le siège et la nature de la lésion ; elle permettra de guider l’exploration chirurgicale et le trai-
tement curateur, qui sera pratiqué quand l'infection aura cédé.
L'étude du diagnostic des formes subaiguës permet
d’insister sur le fait que la notion d’une fièvre continue
ou intermittente accompagnant un ictère par réten-
LG Sete
tion, ne doit nullement faire rejeter le diagnostic de cancer de l’ampoule de Vater. ACTE
Le cancer de l’ampoule de Vater est donc dans l'ensemble de diagnostic difficile, mais nullement impossible, si l'on y songe en présence de tout ictère par rétention chez un malade âgé et si l'on pratique les examens complémentaires : recherche du sang dans les selles, tubage duodénal et examen radiologique.
