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Vis-à-vis d’un malade présentant des symptômes ET.

des antécédents pareils, un diagnostic s’impose, | celui du cancer. Néanmoins il reste à être confirmé. = Nous ne nous occuperons pas du diagnostic différentiel, nous nous contenterons de fixer la technique à suivre et des renseignements à tirer en vue d’un traitement curie-thérapeutique aussi rationnel que possible.

Nous ne nous attarderons donc pas aux procédés d'antan: l’auscultation, la percussion, procédés tout à fait insuffisants et infidèles. L

Dans la cure du cancer œsophagien il est une notion

de première importance: c’est celle de la nécessité de déterminer de façon précise les limites du néoplasme.

En effet la situation profonde de l’æsophage en fait un organe difficilement accessible aux procédés d’exploration les plus courants: la vue et le toucher. Ce n’est qu’indirectement qu’on peut arriver à un Hot positif. :

Le diagnostic à faire devra préciser ces points:

Hauteur,

Profondeur,

Circonférence de la lésion et éventuellement Développement de ces métastases.

Voyons ce que donnerons ces méthodes:

a) Cathétérisme.

Depuis que la radioscopie et surtout l’æsophagoscope | ont complètement éclairé la pathologie de l’œsophage, __ . convient-il de conserver le simple cathétérisme comme mode d’exploration de ce conduit? Avant de s’en servir il est bon d’insister sur un point bien connu cependant, mais qu’il est utile de répéter: il ne faut pas pratiquer de manœuvres intrd-œsophagiennes sans avoir fait faire une radioscopie au point de vue thoracique et surtout aortique. En cas de cancer notamment soyons prudents: les tissus sont friables, le poids d’une sonde encore accrue par la main de l'opérateur est capable de produire une perforation. La lumière peut être excentrique, on peut s'engager dans un diverticule, une fausse route est imminente, les parois étant sclérosées le cathéter peut s’enrouler au fond de la poche de dilatation. ne Pratiqué habituellement dans la position de la tête en flexion légère (von HACKER; SENCERT), la bougie est introduite de préférence dans la gouttière gauche, guidée préalablement par l’index droit introduit dans la bouche. Pour ce cathétérisme on se sert dans notre clinique des | bougies plombées et flexibles de BouCHARD. On a ainsi Fe un premier renseignement de localisation possible du HER rétrécissement. Dans ce cas, on examine minutieusement la bougie ramenée et on regarde s’il y a du pus, du sang, du liquide sanieux, indices très probables de néoplasie. En tous cas ne forçons jamais le glissement de la sonde.

En face du danger réel que peut présenter un cathé-

térisme et du peu de netteté de renseignement que nous en tirons, la radioscopie devrait toujours précéder tout autre examen.

b) Radioscopie:

Pour dégager le médiastin postérieur et explorer l’œsophage aux rayons X nous plaçons le malade en position oblique antérieure droite — en suivant par là la méthode de la plupart des œsophagologistes — pour mettre en évidence l’espace clair médian où se trouve l’æsophage entre l’ombre de la colonne vertébrale d’une part et l’ombre cardio-aortique d’autre part. On pourra observer à l'examen simple du thorax des ombres hilaires exagérées, de l’obscurité dans la partie moyenne du médiastin, indice de métastases. Le cancer lui-même forme dans quelques cas où il est squirrheux et assez développé une ombre grise.

Le principe de la radioscopie consiste à faire avaler au malade à jeun une substance opaque aux rayons X : bol alimentaire artificiel solide, pâteux ou liquide dont on étudie la progression. La pâte s’arrête plus ou moins longtemps au-dessus de la sténose, puis quand elle passe montre la forme et la longueur de la portion stricturée. L’absorption du liquide indique s’il y a de la dilatation sus-stricturale et son degré, en général peu prononcé. On pourra terminer, ce qui n’est pas très nécessaire, en faisant avaler au malade un cachet opaque. Il peut d’abord marquer un temps d’arrêt au niveau du spasme, Arrivé sur la sténose souvent il ne la franchit pas. On peut le voir remonter à plusieurs reprises sous l'influence des contractions anti-péristaltiques. Il finit par se rompre et s’émietter.

Il pourrait s’agir de compression extrinsèque: on voit l’œsophage dévié dans toute sa longueur. L'arrêt par spasme sphinctériel — souvent ajouté à la sténose Organique — se différencie assez nettement de l’arrêt dû à un retard de progression au niveau du corps œsophagien par la soudaineté du phénomène, par l'angoisse qu’il crée, par son inconstance : la lourdeur de la bouillie le vainquant facilement. Dans les lésions néoplasiques l’image montre souvent un canal à bords déchiquetés où la bouillie coule en filets vermiculaires.

En ce qui concerne la curiethérapie, il est indispensable de connaître de façon aussi précise que possible l’extension de la tumeur dans les trois dimensions afin de calculer son volume exact et d’y proportionner les doses d'irradiation.

Dans le sens de profondeur (vers le médiastin) les limites du néoplasme sont de détermination difficiles. La densité du tissu néoplasique est trop peu différente de celle des tissus cellulaires du médiastin pour qu’on puisse espérer en déduire une limitation même approximative de la tumeur. La projection de ses ombres sur des contours précis comme ceux de la colonne vertébrale peut nous aider à apprécier l’extension du néoplasme.

Dans le sens de la hauteur la détermination est beaucoup plus aisée, quoique la limite inférieure par la radioscopie normale puisse échapper à notre investigation. C’est ainsi qu’en Belgique le D' Lepoux !) notamment s’est adressé à la radioscopie à coulée renversée, Le malade est couché tête en bas incliné à 459. Par la

1) Dr Ledoux, Diagnostic et traitement du cancer de l’æsophage ; «Le Cancer », n° 1 du 15 novembre 1923, p. 69 à 75.