RE
gastrostomie faite dans tous les cas de cette affection, son estomac est rempli d’une bouillie opaque; ainsi se dessinera le pôle inférieur de la tumeur par régurgitation de la bouillie gastrique dans l’œsophage. La hauteur exacte de la lésion est ainsi fixée.
Dans des cas un peu précoces, la radioscopie pourra ne pas donner des renseignements exacts.
Il nous restera à faire l’inspection directe .du Le cancéreux au moyen de l’œsophagoscopie.
c) Œsophagoscopie:
Par les caractères particuliers des lésions observées, l’œsophagoscope va nous renseigner sur l’existence de tumeurs ou de spasmes, précisera le siège, le nombre, la forme des néoplasies, sans toute fois qu’on puisse lui demander de trop. Outre la contribution à l’établissement d’un diagnostic précis, elle facilitera dans bon nombre de cas l’application d’un traitement local approprié.
Son emploi en des connaissances appronfondies topographiques sur la direction et la forme de l’œsophage, sur l’aspect d’un œsophage normal à muqueuse rose, mobile; nous n’y revenons pas.
L’instrumentation qu’on utilise à la Clinique chirurgicale À se compose de tubes en acier nickelé, cylindriques et gradués. Leur diamètre répondant à 12-13 mm., est suffisant pour permettre d'étudier à son aise le champ visuel.
On pratique l’œsophagoscopie dans notre Clinique en position couchée selon HACKER, soit sur le dos, soit latéralement quand il y a beaucoup de sécrétions qui de cette manière pourront s’écouler en toute facilité.
Le malade sera à jeun. L’anesthésie de les adultes
SX HAT SE
est toujours locale et pratiquée à l’aide d’un porte-coton imbibé d’une solution de cocaïne de 1/20, même de
1/100 chez des malades peu douillets. On commence
par badigeonner le voile du palais, puis la paroi du
pharynx et la base de la langue puis on introduira à
travers l’orifice supérieur de l’œsophage le tampon cocaïné. Le tube sera stérilisé, la face interne bien nettoyée, l’extrémité passée sur un tampon imbibé d'huile de vaseline. |
Sans hâte exagérée et en à profitant d’un espace dentaire on procède sous le contrôle de la vue à l’introduction du tube par le sinus piriforme droit. Il-pénétrera par l’orifice supérieur de l’œsophage. C’est là un temps délicat, car pour peu que l’anesthésie soit insuffisante, la bouche œsophagienne normalement fermée et plissée se contracture et rend difficile la pénétration de l’instrument au travers de ses deux lèvres. Il est utile à propos de cet accès de prévenir le malade qu’il n’est que passager et qu’il cessera lors de la pénétration plus avancée du tube, qu’il faut pour les éviter, les amoïindrir tout au moins, faire de fortes inspirations. Sauf en cas de fausse direction, cette orifice franchi, la descente se fait facilement à travers toute la portion thoracique de l’æsophage, tout en relevant légèrement la tête du malade. La muqueuse nous paraît rosâtre, luisante du fait de l'humidité de sa surface se déplissant en rosette dans les parties hautes. Les plis sont mous et veloutés ce qui rendra reconnaissables les infiltrations. La paroi est animée de mouvements respiratoires et circulatoires et est légèrement mobile sous l’action de la poussée du tube.
Aspect de la tumeur:
On peut rencontrer des tumeurs bénignes comme des polypes, mais ce que l’on voit couramment, c’est l’épithélioma, car la plupart des lésions graves chroniques de l’œsophage sont de nature maligne. En approchant du point présumé on constate souvent un cercle d’œsophagite étendu sur une hauteur de 2 à 3 travers de doigt, la muqueuse est d’un rouge vif, œdématiée. Le cancer nous apparaîtra plus bas. Envahissant la paroi il peut pendant longtemps être recouvert d’une muqueuse normale. Les signes caractéristiques à ce stade sont:
19 Absence d’un ou de plusieurs froncements radiés entre les plis.
29 Asymétrie pendant l'élargissement respiratoire de la lumière.
3° Sensation de dureté de la paroi lors de la palpation quand on poussera contre elle l’orifice du tube en contraste avec la paroi normale, mince, mobile et souple.
D’autres cancers nous feront voir une collection sanieuse purulente et hémorragique reposant sur un fond bourgeonnant et ulcéré. On évacuera les détritus par l'emploi de la pompe aspirante. A cette place l’endoscopie montre une surface nodulaire fortement vascularisée, ulcérée à une place à bords sapés dont le fond par l’inclinaison du cratère perpendiculairement à la paroi n’est pas bien visible. Il y a presque constamment suintement de sang en quantité plus ou moins considérable même avant qu’un instrument quelconque ou qu’une éponge de gaze soient venus en contact avec
la surface ulcérée, Et nous aurons ainsi d’après les cas, une classification macroscopique d’intérêt purement anatomique.
Nous suivons la description qu’a faite M. le Professeur SENCERT dans son traité des maladies de l’œsophage:
1° Forme bourgeonnante, polypeuse, implantée sur une base épaisse;
20 Forme végétante papillomateuse obstruant la lumière ; 3° Forme ulcéreuse saignante, la plus fréquente;
4° Forme infiltrée par refoulement de la muqueuse par une masse développée dans l’intérieur même des parois. |
Dans certains cas on découvre facilement l’orifice au niveau de la stricture, reliquat du canal œsophagien, mais il arrive aussi qu’il est masqué par les excroissances de la tumeur, son aspect est variable, tantôt circulaire, tantôt ovale, en forme de fente et surtout quand il s’agit de sténose serrée, il est punctiforme. Autre caractère remarquable: la situation de l’orifice est en général reporté complètement sur le côté, c’est ce qui explique la difficulté du cathétérisme sans œsophagoscopie. J’insiste encore sur la question du spasme qui peut gêner évidemment, mais qui, lorsqu'il est permanent, peut bien être d’après SARGNON symptomatique pour un cancer sous-jacent. L’étendue en profondeur restera souvent problématique, la sténose et les bourgeons nous interdisant la vue et la progression vers en bas. Tout au plus par des mouvements répétés du
in nous otre D bhrtdiee) he den Fe la ; paroi, signe d’un développement plus ou moins avancé
du cancer. D’ autre part la découverte des lésions pré
coces par l’æsophagoscope est plutôt leffet du hasard, Car ainsi ‘que nous le ferons remarquer ultérieurement,
l'insidiosité et le peu d'importance des symptômes au début font retarder les examens æsophagoscopiques. su Au surplus, ces lésions de début si l’on n'est pas fixé
préalablement sur leur siège probable par un examen
radiologique approprié qui fait porter tube et pince à. biopsie sur tel segment du conduit, sont très difficiles à déceller. Néanmoins les renseignements donnés par la radiographie compléteront utilement les vues de l’œsophagoscope et la synthèse faite on pourra obtenir des notions exactes sur la propagation probable du cancer et sur la nature de résistance du tube œsophagien.
Malgré les examens décrits précédemment, il peut : subsister des doutes sur la nature de l’affection, je ne mentionne que le rétrécissement syphilitique ou tuberculeux. On procédera pour cette raison à la biopsie, En matière de cancer toute les fois qu’un prélèvement de tissus peut être effectué, la biopsie devrait être en quelque sorte le complément obligatoire du diagnostic clinique, non seulement pour le confirmer, mais encore et surtout pour le compléter et par suite préciser les indications du traitement à instituer. Elle peut fournir un diagnostic précoce. Au laboratoire toutes les manipulations nécessaires pour la confection des coupes peuvent être effectuées en deux jours. On n’a donc pas à attendre longtemps le résultat de l’examen microscopique et la peur d’un coup de touet à l’évolution du cancer n’est pas à craindre, le traitement suivant de près la réponse.
Pendant la première séance d’œsophagoscopie après avoir par un lavage nettoyé les ulcérations et les bourgeons, on introduit une pince à mors fenêtrée où un emporte-pièce rond dont le manche courbé en angle facilitera la vue et l’on cherche à saisir un fragment de tissu. Autant que possible une biopsie doit intéresser
DO
le bord de la lésion, c’est-à-dire à la fois la tumeur et le tissu adjacent non envahi. Bien choisir l’endroit de la biopsie, bien effectuer le prélèvement n’est pas toujours aisé. Dans toutes ces manipulations il faut agir délicatement évitant de saisir le fragment entre les mors de la pince et de l’écraser. En effet là ou le tissu est écrasé, les cellules sont méconnaissables et il est impossible de faire un diagnostic. Partiellement nécrosés ou non, les débris, s’ils ont été recueillis avec des caillots devront en être dégagés en les dilacérant doucement et en absorbant le sang liquide sur une compresse de gaze. L’histologiste qui reçoit le fragment ignore s’il ‘faut le couper en long, en large ou en travers, aussi est-ce une bonne précaution que d’indiquer par un dessin schématique comment la biopsie a été prélevée. Aussitôt prélevée on plongera la biopsie dans le liquide fixateur. On s’adressera à des hommes de laboratoires, à des histologistes de carrière. L’histologiste peut déclarer qu’il n’a point vu de cellules cancéreuses, mais on ne peut en inférer qu’il ne s’agit pas de cancer, car ainsi que nous l’avons nous-même observé (Observation II), le prélèvement a pu être défectueux. Un autre prélèvement serait indiqué.
Les différents points à examiner de nos jours seront:
19 les élémenis constitutifs, la variété de la tumeur.
L’épithélium normal de ces régions est du type pavimenteux stratifié, c’est un épithélium épidermoiïde constamment baigné dans une atmosphère humide. Un cancer y nait. Son aspect macroscopique ne corres-
pond pas à sa constitution histologique spéciale. Nous connaissons les cancers spino- et baso-cellulaires et la grande classe des cancers intermédiaires. Sans m'’attarder à leur description histologique, un point tout de même a une certaine importance: souvent une infection secondaire comme l’attestent de nombreux leucocytes qui ont envahi les tissus et un stroma inflammatoire viennent s’ajouter à l’image du cancer, constatations d’un pronostic moins favorable. Parfois la constatation d’une lymphangite cancéreuse révélera l’envahissement des voies lymphatiques. Une importance considérable pour le pronostic représentera l’envahissement plus ou moins . complet de la musculeuse, même de l’adventice du tube œsophagien. L’axiome spino-cellulaire — cancer radiorésistant, baso-cellulaire — cancer radio-sensible n’a plus cette valeur absolue d’autrefois; nous connaissons de nos jours nombre de critères plus appréciables pour la vérification d’une radio-sensibilité spéciale.
20 Rôle de la cellule cancéreuse:
L'activité de la prolifération épithéliale est indiquée par la morphologie de ses éléments. Plus cette prolifération est rapide, moins la différenciation est parfaite, plus les cellules jeunes s’éloignent de leur forme ancestrale pour se rapprocher d’un type embryonnaire dépourvu de ses caractères primitifs. Dans les derniers temps l'Ecole de Paris (REGAUD, LACASSAGNE, ROUSSY) a tenté de chercher dans une étude histologique plus détaillée des signes précis indiquant une bonne sensibilité
aux rayons X.
Parmi ces caractères le premier en importance est Pactivité reproductrice. « La radio-sensibilité est une propriété du noyau cellulaire, dit REGAUD, et c’est la division cellulaire avec sa caryokynèse qui est son principal moment.» On pourra établir le rapport entre le nombre dés cellules en caryokynèse et celle en repos — lPindex caryokynétique d’après les travaux de M. BER- GONNIE et M. TRIBONDEAU — d’où on pourra se faire une idée sur la radio-sensibilité. En pratique, cette méthode n’est guère fidèle, car les prélèvements de la même biopsie montrent des différences parfois énormes dans le nombre relatif des mitoses.
Un second: la brièveté de la vie cellulaire, par l’appréciation de la grande proportion des éléments en dégénérescence, gigantisme nucléaire et noyaux mul- ‘tiples.
En troisième lieu: /a fragilité cellulaire dont témoigne l’arrêt de développement du territoire cancéreux en certains points mal irrigués, la stérilisation spontanée de rameaux épithéliaux dont les débris deviennent des foyers d’appel pour les polynucléaires ou le centre de cellules géantes multinuclées.
3° Rôle du tissu conjonctivo-vasculaire:
Le développement du cancer relève de deux facteurs : d’une part l’envahissement épithélial, d’autre part la défense plus ou moins insuffisante des tissus envahis. L'étude du tissu conjonctivo-vasculaire peut fournir des renseignements très utile à cet égard. La réaction du stroma peut être antérieure au début de la tumeur (signature de l’irritation prolongée qui a aboutit à
” Pévotution maligne), elle peut être secondaire à l’évo-
Fa lution en marquant un véritable effort de l’organisme
contre le cancer envahissant. MM. Roussy et LEROUX ont établi une distinction des divers tÿpes du stroma au point de vue de la défense sur les bases générales suivantes:
Stroma bon: fibroblastes nombreux et serrés, fibres collagènes abondantes, vaisseaux en bon état, à parois normales, infiltration interstitielle de cellules lymphoplasmatiques et de polynucléaires éosinophiles.
Stroma mauvais: reticulum Tâche, œdémateux, infiltré de polynucléaires neutrophiles, vaisseaux à parois en nécrose fibrinoïde, plaques nécrotiques interstitielles.
Assurément, toutes ces raisons admises, il s’agit de ne pas confondre la radio-sensibilité vraie, fonction de
la structure et des propriétés biologiques du néoplasme avec d’autres facteurs de difficultés, tant anatomiques: épaisseur, infiltration, dissémination, que techniques : notre insuffisance des moyens et le peu de connaissance que nous possédons.
Nous voyons que de nos jours la biopsie tend à devenir de plus en plus un art médical devant diriger le traitement.
La préoccupation essentielle qui nous guidait au fur et à mesure de notre diagnostic fut constamment le soucis de nous former une image aussi exacte que possible du développement du cancer afin d’en tirer des conclusions et l'espoir d’un traitement curateur. La radioscopie nous avait démontré une lésion peu étendue,
dans les deux observations que nous apportons, la dimension du champ infiltré n’était que de 2 à 3 cm. environ. Sauf pour la première observation on distinguait en plus une condensation du parenchyme œsophagien. L’œsophagoscopie nous éclaira sur l’accroissement du cancer, sur les pourtours de l’æsophage (en demi cercle).
Pour juger de la rapidité de développement d’un néoplasme, des dates comme mesure de dimension peuvent être plus précises que l’index caryokynétique. L’allure clinique, confrontée avec la structure histologique nous paraît fournir la maïlleure base d’appréciation pour les modalités d’un traitement par irradiation.
