OBSERVATION V
(Sergent et Lemaire.) Société méd. des Hôp., 23 octobre 1903.
La nommée T..., âgée de 68 ans, entra, le 2 septembre 1903,
salle Thomel, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de
M. Siredey.
Ce qui frappe, au premier abord, c’est une anasarque généralisée, s’accompagnant d’une dyspnée très vive. Les téguments, extrêmement œdématiés, sont d’une pâleur extrême : les muqueuses sont absolument décolorées.
L'interrogatoire est extrêmement difficile en raison de la dyspnée et d’un état de torpeur intellectuelle assez prononcé. On apprend cependant que la malade à toujours joui d’une excellente santé, qu’elle n’a jamais eu aucune maladie, et que c'est seulement depuis deux mois qu’à la suite d’un grand chagrin, elle a commencé a s’anémier et à perdre ses forces. Elle s’est affaiblie progressivement.
Il y à environ huit jours, l'œdème a fait son apparition aux membres inférieurs et à la face; depuis deux jours, il s’est accru considérablement pour aboutir à l’anasarque généralisée qui existe actuellement, en même temps que s’installait la dyspnée.
Etat actuel, — Anémie très marquée ; décoloration des téguments qui ont une couleur généralement jaune paille; lèvres et conjonctives absolument blanches. Œdème très prononcé, occupant surtout les membres inférieurs, l'abdomen, les mains et les avant bras, la face; c’est un œdème mou, gardant l’empreinte du doigt.
VILLEBRUN .)
Amaigrissement des parties non œdématiées.
Examen des poumons. — Dyspnée vive (40 respirations par minute) : l'inspiration et l'expiration sont également difficiles ; orthopnée. Submatité aux deux bases: râles très fins et très nombreux d’œdème pulmonaire dans les mêmes régions; rien aux sommets.
Cœur et vaisseaux. — Matité cardiaque d’assez grande surface ; aucun bruit de souffle, pas de bruit de galop; pas d’arythmie ni d’affaiblissement des bruits normaux; pas d’hypertension artérielle. s
Abdomen. — Pas d’ascite ; pas de douleurs provoquées par la palpation ; aucun empâtement ; aucun signe de tumeur; pas de troubles digestifs ; selles normales.
Foie. — Un peu gros ; surface lisse non bosselée.
Reins. — Depuis quelques jours, oligurie; urines pâles rappelant les urines de la néphrite interstitielle, et donnant par la chaleur et l'acide acétique un voile assez épais d’albumine.
En présence de ces constatations faites à la contre-visite, on fait le diagnostic de mal de Bright.
On prescrit le régime lacté. des applications de ventouses sur le thorax eton pratique immédiatement une saignée de 150 grammes. ,
Le lendemain matin (3 septembre), la dyspnée à beaucoup diminué (25 respirations par minute); la nuit a étéassez bonne; la torpeur intellectueile a disparu.
On peut alors procéder à un interrogatoire plus approfondi, qui fournit les renseignements suivants : s
Il y à quatre mois, la malade à eu une congestion pulmonaire; il y a deux mois, à la suite d’un violent chagrin, a commencé la maladie actuelle ; le début a été annoncé par un vomissement noirâtre, unique, peu abondant, qui ne s’est jamais reproduit; puis, peu à peu, la malade s'est affaiblie et anémiée. sans qu’elle eût jamais éprouvé de troubles digestifs, sice n’est une diminution de l’appétit et un certain dégoût pour la viande. Jamais elle n’a eu de douleurs gastriques ni abdo-
Et ÈT
minales : l'œdême a commencé il y à huit jours et la dyspnée il y a deux jours.
Aujourd’hui il n'existe presque plus de signes d’œdème pulmonaire ; le cœur paraît normal, quoique peu dilaté ; le pouls est régulier et suffisamment tendu ; les urines sont peu abondantes (500 grammes), toujours claires et très légèrement albumineuses.
On porte le diagnostic de cancer de l'estomac, en raison de l’amaigrissement, de la teinte légèrement jaune paille des téguments, de l’hémathémèse survenue deux mois auparavant, de l’anémie profonde, tout en faisant des réserves sur la possibilité d'un mal de Bright.
On prescrit le régime lacté, des injections de caféine, des ventouses sèches.
Les jours suivants, état stationnaire.
Le 8 septembre, on fait un examen du sang.
Sang de couleur violacée, très fluide, hydrémie.
Examen de sang sec :
Globules rouges : quelques globules rouges à noyau, quelques globules géants ; légère poïkilocytose.
Globules blancs :
Lobuueléaires ti: 7) 21: 65 p. 100 Bosinophiles...".,.7..:.,1..4. 6 — Petits mononucléaires....... 12 — Gros mononucléaires........ 17 —
Quelques gros mononucléaires granuleux, quelques formes de passage entre les gros mononucléaires et les polynucléaires.
Numération. — N'a pas été faite avec précision. mais a permis de constater une anémie extrême et une leucocytose marquée.
Cette dernière d'autant plus certaine que le nombre des globules rouges et moindre.
Cet examen confirme et autorise de plusen plus le diagnostic de cancer latent ; l’hémalémèse permet de localiser ce cancer à
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l’estomac ; on considère l’anémie comme symptomatique de ce cancer et on tend à accorder la même pathogénie à l’anasarque.
Le 9 septembre, l'analyse des urines donne les renseignements suivants :
Urines peu abondantes... .:....1:272. 550 eme. Acidité..... CPR MS STE PRE 1. Normale ASDOMAINEE Le re ele 20e SN PRE Be Traces très légères. SUCER nd RARE NI DM 0.
UE VERS NOR EMRE TEE Ra DE MAC BA QC EPS 6,55 par litre. Ghlorures site E er ee NRA RIRES LOIRE
L'état général s’est aggravé, l'anasarque à encore augmenté; les mains et les pieds sont violacés ; le pouls est très petit; matité aux bases des poumons, œdème et congestion pulmonaire généralisée.
Le 11 septembre : Mort.
Autopsie. — Poumons : Hydrothorax double assez abondant. Adhérences pleurales légères des deux côtés ; œdème pulmonaire très marqué ; pas de tuberculose. |
Cœur: Volumineux. Poids 450 grammes. Epaississement des sigmoïdes aortiques et de ia mitrale; dilatation du cœur droit.
Foie: Augmenté de volume. Poids 1 kil. 900 renfermant plusieurs noyaux cancéreux.
Estomac : Légèrement dilaté, sur la petite courbure siège un cancer, non ulcéré, du diamètre d'une pièce de 5 francs, à la surface un peu bourgeonnante et présentant GOCIAUES petites sugillations vasculaires.
Reins : Volume et poids normaux. Coloration pàle uniforme. Décortication facile. Paraissent sains à l'œil nu.
Rate: Aspect et volume normaux.
Pas d’ascite, peu de ganglions au voisinage de l'estomac.
Tous les tissus, tous les viscères sont extrêmement pee et comme infiltrés de sérosité.
Examen histologique. — Estomac : Epithélioma cylin-
ag ee
drique à type glandulaire, ne présentant aucun caractère particulier.
Foie : Les noyaux secondaires reproduisent franchement le type du cancer primitif de l’estomac.
Rate : À un faible grossissement, il est aisé de voir que les glomérules de Malpighi n’ont pas de limites nettes et se distinguent peu du reste du parenchyme. La gaine lymphoïde périvasculaire existe, mais elle est moins marquée que normalement. Avec un fort grossissement, on peut s’assurer que la rate ne contient pas d'éléments anormaux et qu’en particulier elle ne présente pas la réaction myéloiïde.
Reins: Ne présentent pas de grosses lésions, mais ne sont cependant pas tout à fait sains. Il n'y a pas de sclérose ni de glomérulite, mais, en certains territoires, l’épithélium des tubuli contorti et des anses de Henle est trouble, {mal coloré, irrégulier ; dans ces régions, la lumière des tubes est en partie obstruée par des boules hyalines et par des débris cellulaires.
OBSERVATION VI (Le professeur Hayem).
(Tirée de la clinique du 14 nov. 1903, recueillie par le docteur Ghika. chef de clinique adjoint.)
Je désire vous parler aujourd’hui d’un malade, François S..., couché au n° 36 de la salle Behier, entré dans le service le 9 mars 1903.
C’est un homme de 61 ans, exerçant la profession de distributeur de prospectus. :
Il est venu réclamer nos soins pour un état d’anémie considérable, compliqué de pertes de forces et de l’appétit. Tel vous le
si
voyez äujourd'hui, tel il était déja à ce moment, i! y à plus de huit mois.
Toutefois, l’affaiblissement général, l’aspect cachectique se sont accentués.
La pâleur est, de tous les symptômes qu’il présente, celui qui frappe le plus vivement. Les téguments, les muqueuses sont entièrement décolorées. Le teint est cireux: un peu comme
dans le chlorose, quoique moins verdâtre.
Les conjonctives, littéralement exsangues, ont une apparence légèrement jaunâtre, aspect qui semble dû à la présence d’un peu de graisse autour des vaisseaux, et non à un état de cholémie.
Malgré cette anémie extrême, qui était déjà presque aussi
forte en mars, le malade n’est pas très amaiïgri. La peau $e
laisse plisser avec une grande facilité. mais les masses muscu laires qu’elle recouvre sont assez résistantes.
Il n’y a, en ce moment, aucun œdème des membres ou de tout autre région du corps, mais — j'attire en passant votre attention sur ce point, dont vous comprendez bien la signification — on observe tout le long de la jambe droite un réseau de veines variqueuses assez développées, un peu douloureuses à la pression. Il n’y à pas de varicocèle, pas d’hémorroïdes.
On note, outre la grande faiblesse. des étourdissements dans les changements brusques, de position, des palpitations de cœur. Il n’y a ni céphaiée ni vertiges ; il existe bien des sitflements, des bourdonnements d'oreille, mais ces bruits, très anciens puisqu'ils datent de 1879, semblent relever d’une lésion de l'oreille qui se caractérise, d’autre part, par une surdité très marquée.
L'anémie et les symptômes qui en dépendent sont à pêu près les seuls troubles dont le malade se plaigne Spontanément. Tout au plus apprend-on encore que l'appétit laisse fort à désirer, et, fait beaucoup plus important, que cette inappétence porte surtout sur la viande et sur les aliments azotés. Le malade n'a conservé de goût que pour la soupe.
Cette anorexie élective nous conduit à examiner immédiatement l'estomac. Or, à première vue, il n'existe que bien peu de chose du côté de cet organe. 11 n’y a pas de douleurs spon-
tanées, pas de sensibilité à la palpation. Le malade ne vomit
pas — du moins depuis son éntrée. Il n’a pas d’éructations. Cépendant, après avoir mangé, il a parfois des renvois de saveuf désagréable.
Depuis quelques jours, il a une forte diarrhée : douze à quinze selles par jour, liquides, extrêémernent fétides. La langue est blanchâtre. A l'examen de l’épigastre on 6bserve une légère défense dés grands droits, mais on ne sent aucune tumeur, aucune résistance suspecte.
L’on ne parvient à obtenir ni bruit dé clapotage, ni bruit de succussion. Le bord inférieur du foie est lisse, souple. On ne lé sent d’ailleurs qu'avec une grande difficulté et seulement dans les fortes inspirations.
Du côté de l'intestin, de la rate, on ne note aucun signe pathologique. ae
Il n’y à pas de ganglions dans le creux sus-claviculaire : lés ganglions des aines sont petits, durs, roulent sous le doigt 66 qui f’à rien de significatif.
Il n'existe aucuñ souffle anémique au Cœur ou dans les vais- Seaux du cou.
On entend seulement, à la pointe; un souffle organique de fâiblé intensité, franchement systolique, se propageänt un peu däns l’aissellé, indice d’une insuffisänce mitrale légère, bien compensée. Le cœur ne semblé d’äillèurs pas äugmenté de Yolümé, lä poitite h’en est pas déviée eh dehors.
Le pouls est un peu lent, mou. facilé à déprimer.
LE thorax présente une légère cyphose sénile ; la sonorité en ést Hürmale pärtout. La respiration est un peu faible, sans ralés.
Le malade est entré à l'hôpital, toussant et crachant. Il à encore de petits crachats belotonnés remplis de poussières, mais n’a en sommé qu'un peu dé Sclérose pulmonaire.
