CRITIQUE DES MOYENS
Nous abordons maintenant un chapitre plus intéressant, c’est celui de la critique des différents moyens thérapeutiques que nous venons de décrire.
A. La chirurgie
L’exérèse sanglante, lorsqu'elle s'adresse au cancer de la base linguale est une thérapeutique souvent insuffisante.
On sait, en effet, que la chirurgie, pour être efficace, doit tailler en tissu sain, en passant le plus loin possible de la tumeur; or, le voisinage des parois pharyngées, du larynx, des gros vaisseaux, rend ces larges exérèses pratiquement impossibles à ce niveau.
D’autre part les grosses opérations à la Vallas, que nous avons décrites dans le chapitre précédent, sont d’une gravité extrême présentant une forte mortalité post-opératoire.
Plusieurs facteurs expliquent ces insuccès opératoires :
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— Je fait tout d’abord que ces opérations sont très mutilantes, et entraînent un choc opératoire intense;
— Ja possibilité d’hémorragies précoces, ou secondaires, et de phénomènes asphyxiques, mécaniques ou réflexes;
— et surtout les dangers énormes d'infections, dus à la mise en communication des espaces celluleux du cou avec le milieu buccal — infections locales, broncho-pulmonaires et sanguines.
Malgré tous ces dangers, certains chirurgiens continuent à pratiquer l’exérèse chirurgicale du cancer de la base linguale. Plusieurs cas ont été rapportés dans la thès2 d’Etienne Martin.
A l'étranger on trouve encore des partisans de la méthode : en Allemagne, G. Hofer rapporte, en 1935. plusieurs cas de résections isolées de la base linguale, pour cancer, par pharyngotomie sus-hyoïdienne, avec un résultat datant de huit ans, sans récidive, et d’autres plus récents, également très encourageants.
— En Italie, Calicetti rapporte, en 1937, un cas de cancer glosso-épiglottique chez un homme de 59 ans operé suivant le procédé de Vallas; l’opération fut complétée par diathermo-coagulation et cure roentgenthérapique secondaire; résultat excellent.
Cependant, en France, les partisans les plus convaincus de lexérèse chirurgicale ont fini par Pabandonner, et en 1932 Sébileau écrivait : « Pour ma part, je suis arrivé à y renoncer, comme j'ai vu autrefois mes maîtres y renoncer ».
« Quand les malades ne succombent pas, dit-il,
dans les premiers jours qui suivent l’opération, de défaillance cardiaque ou de septicémie foudroyante, ils sont emportés au bout de quelques semaines par [a consomption progressive d’une septicémie traînante, ou, s’ils échappent à ces redoutables dangers, s’éteignent misérablement en quelques mois dans la dénutrition et le marasme. »
2° ADÉNOPATHIES.
La question est évidemment différente en ce qui concerne les adénopathies.
En effet, pour beaucoup d’auteurs, l’exérèse sanglante est encore la meilleure thérapeutique que l’on puisse opposer aux adénopathies cancéreuses.
« Dans l’état actuel des choses, écrit Sébileau, en 1932, il ne semble pas que le seul traitement par les agents physiques suffise à guérir les adénopathies cancéreuses; c’est donc à la chirurgie qu’il faut avoir recours. »
Pendant longtemps, en France, l’évidement cervicoganglionnaire, total, bilatéral, systématique et préventif préconisé par Poirier et Morestin, fut à la mode.
Mais ces opérations étaient d’une gravité effroyable et donnaient souvent des résultats désastreux.
De nombreux chirurgiens français et étrangers s'élèvent alors contre de telles interventions que Paul Segond qualifie d’ « aberrations chirurgicales ».
Sébileau, Roux-Berger et Monod vont soumettre Pévidement cervico-ganglionnaire à des règles bieu précises que nous avons déjà rappelées.
Malheureusement, pour le cancer de la base de la langue, l’évidement ganglionnaire doit être fréquemment bilatéral, et l’état général déficient des malades fera souvent hésiter devant une opération aussi grave.
D'ailleurs, l’exérèse chirurgicale est-elle suffisante pour détruire toute métastase cancéreuse dans une chaîne ganglionnaire ?
Déjà, en 1924, Dubois-Roquebert semble très septique sur la valeur de la cure chirurgicale des ganglions cancéreux, qui, d’après lui, récidivent presque toujours.
Plus tard, Cunéo et Sébileau montrent, comme nous l’avons déjà rappelé en anatomie, que « lexpurgade ganglionnaire intégrale d’un carrefour adéno-lymphatique est une fiction anatomique ».
Pour le cancer de la base de la langue, en particulier, cette exérèse ganglionnaire intégrale semble encore plus illusoire, puisque le chirurgien ne peut pas atteindrre les ganglions rétro-pharyngiens qui, comme on le sait, sont très souvent envahis.
Donc si l’évidement ganglionnaire est encore une opération fréquemment réalisée, les raisons précitées nous montrent qu’en matière de cancer de la base iinguale il doit être de plus en plus soumis à des indications très précises.
B. Les radiations
La première critique que l’on peut formuler contre les radiations, que ce soit radium ou rayons X, est
la suivante : la différence de radio-sensibilité entre les tissus normaux d’une part, l’épithélioma d’autre part (c’est en effet le spino-cellulaire qui est le plus fréquent, comme on le sait), étant très faible, il sera très difficile de calculer la dose exacte de radiation nécessaire pour détruire complètement les tissus néoplasiques, tout en respectant au maximum l'intégrité des tissus normaux; autrement dit on aura beaucoup de peine à réaliser une stérilisation définitive du cancer, éliminant toute chance de récidive, sans avoir en même temps de la radio-nécrose des tissus péritumoraux.
D'ailleurs cette dose de rayons nécessaire est pratiquement impossible à calculer; on ne la connaît pas. Elle est plus d’ordre biologique que d’ordre physique; c’est en effet l’apparition de tests réactionnels au niveau de la peau et des muqueuses qui indique que la dose maxima est atteinte.
Enfin, actuellement, on sait que, s’il est malgré tout nécessaire d'appliquer une dose forte de rayons, cette dose n’est pas le facteur essentiel de la réussite du traitement; comme l’a montré Coutard, il semble bien qu’il faille faire jouer un rôle considérable à la chronologie, c’est-à-dire à la durée du traitement.
Si, en effet, le traitement est trop long, la sensibilité s’affaisse progressivement et disparaît; si d’autre part les malades qui ont subi un traitement prolongé n’ont pas guéri, il est impossible de les guérir ultérieurement.
Pourquoi ? Peut-être parce qu’à ce moment le tissu conjonctif a complètement perdu cette substance
toxique dont nous parlions plus haut, qui est mise en liberté par les radiations, et qui détruit la cellule cancéreuse.
En principe il faut donc donner de grosses doses de rayons en un temps adéquat; mais s’il est relativement facile, avec les appareils modernes, d’administrer de grosses doses, il est impossible de déterminer exactement ce temps adéquat, c’est-à-dire la chronologie du traitement (elle semble être comprise entre vingt et vingt-cinq jours pour le néo de la base de la langue) : et c’est là une des grosses critiques que l’on peut formuler contre les radiations.
Cette critique n’est d’ailleurs pas la seule. Etudions successivement la curiethérapie et la roentgenthérapie.
1) La Curiéthérapie.
Nous critiquerons d’abord la curiethérapie de la lésion initiale puis celle des adénopathies :
a) LÉSIONS INITIALES.
Le radium-poncture est très difficile à réaliser correctement à ce niveau.
Malgré les manœuvres chirurgicales dont nous paräons plus haut, qui ont pour but de faciliter l’accès à la base linguale, la visibilité est toujours mauvaise; il est très malaisé d'introduire les aiguilles à la distance et dans la direction voulue; or, un aiguillage défecteux ne réalise pas une irradiation homogène.
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Même correctement introduites, il est difficile de maintenir les aiguilles en place, en raison des coniractions incessantes du muscle lingual; or, on conçoit aisément le danger que peuvent présenter ces aiguilles de radium, mal fixées, à l’orifice des voies aéro-alimentaires supérieures; outre les dangers de chute dans la trachée ou l’œsophage, dangers considérablement réduits du fait de l’amarrage de l’aiguille à un fil fixé hors de la cavité buccale, il est très difficile de remettre en place une aiguille qui s’est détachée, car la région est tuméfiée, douloureuse, et le malade se prête fort mal à ce nouvel aiguillage.
De nombreuses méthodes ont été imaginées pour remédier à ces inconvénients — nous ne retiendrons que celle décrite en 1931 par J. Muir, de New-York, qui traite le cancer de la base linguale avec des tubes de radon qu’il emploie de la manière suivante :
« Le tube de radon, dont l’extrémité est reliée à un fil de soie, est introduit dans un tube métallique creux, en forme d’aiguille courbe (le fil de soie sortant du côté de la pointe de ce tube-aiguille). A l’aide d’une pince porte-aiguille ordinaire, on introduit le tube-aiguille transversalement dans la base de la langue, en faisant émerger la pointe à quelques centimètres plus loin. On saisit alors le fil de soie qui émerge, en même temps que la pointe du tubeaiguille, on l’amarre solidement à l’autre extrémité du fil, on retire le tube-aiguille, et le petit tube à radon reste à l’intérieur de la langue, solidement fixé par le fil de soie noué en surface. »
Ce procédé semble évidemment très ingénieux, mais nous ne l’avons jamais vu utiliser.
Quant aux autres méthodes de curiethérapie, elles ont aussi leurs défauts — l'appareil moulé endobuccal est difficile à réaliser pour le médecin, difficile à supporter pour le malade, malgré les perfeclionnements qu'y ont apportés certains auteurs, notamment H. E. Martin, de New-York, qui a décrit, en 1937, un appareil amovible pour administrer le radium en plusieurs temps aux tumeurs de la base linguale.
L’aiguillage par voie transcutanée sus-hyoïdienne n’est pas non plus sans dangers, c’est une méthode peu employée actuellement.
La télécuriethérapie, elle, échappe à la plupart des critiques précédentes; elle permet d’autre part d’obtenir une grande homogénéité d'irradiation. Pour beaucoup d’auteurs c’est la méthode de l'avenir ; malheureusement, elle nécessite de grosses quantités de radium, ce qui en limite considérablement l’emploi.
Quant aux accidents dus à l’application du radium : brûlure de la muqueuse, radio-nécrose, aggravation de l’état général signalée par Regaud, en cas de cancer avancé et de malade âgé, etc, nous les décrirons plus loin à propos de la roentgenthérapie.
b) ADÉNOPATHIES.
En ce qui concerne le traitement des ganglions cancéreux par le radium, la question est plus délicate : la radium-puncture est pratiquement inutilisable, l'appareil plat extérieur et la télécuriethérapie sont seuls employés, nous l’avons vu.
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Pour l’appareil plat extérieur les idées ont beaucoup évolué ces dernières années.
En 1924, Regaud en faisait la méthode de choix pour le traitement des adénopathies, et son élève Dubois-Roquebert écrivait dans sa thèse :
« La curiethérapie par foyers extérieurs paraît être, à l'heure actuelle, une des rares méthodes susceptibles de donner des résultats appréciables dans la cure des adénopathies cancéreuses des cancers de la jangue. »
Mais, en 1931, Etienne Martin est déjà moins enthousiaste :
« Les résultats de ce traitement curiethérapique, écrit-il, paraissent défavorables, étant donné le grand nombre des échecs et des récidives, et le petit nombre des guérisons. Aussi son emploi nous paraît, à l'heure actuelle, très limité. Considéré, il y a quelques années, comme le traitement de fond, il ne doit être réservé actuellement qu’à des cas très précis de cancers débutants, chez des malades résistants, susceptibles de faire les frais d’une réparation tissulaire après une irradiation prolongée. »
La méthode est de plus en plus abandonnée aujourd'hui; Regaud, en 1932, reconnaît lui-même son efficacité très médiocre sur les adénopathies cancéreuses et déclare : « L’avenir semble être à la roentgenthérapie ».
En 1935, Ducuing signale que le radium utilisé suivant cette méthode est à peu près inopérant sur les métastases ganglionnaires.
Il n’en est pas de même de la télécuriethérapie, qui
