LES DIVERSES TECHNIQUES LEURS RESULTATS

Au début de ce chapitre nous voulons tout d’abord condamner définitivement le traitement chirurgical de la lésion initiale : l’exérèse sanglante du cancer de la base de la langue doit être formellement proscrite pour toutes les raisons que nous avons exposées au chapitre précédent.

Quant aux autres thérapeutiques : rayons X, radium, curage ganglionnaire cervical, nous allons voir comment ils sont employés par quelques auteurs :

En 1931, Etienne Martin, qui proscrit formellement ja chirurgie pour le traitement de la lésion initiale, n’accorde pas non plus une grande confiance aux rayons X : « Malgré le rayonnement soigneusement filtré, malgré les points d’application multiples, la roentgenthérapie paraît inefficace et la plupart des malades ainsi traités meurent dans les six mois », écrit-il. Il conseille donc l'emploi du radium, utilisé soit en aiguillage, soit avec un appareil plat extérieur ou intérieur; « l’avenir, écrit-il, semble appartenir à l’appareil moulé endo-buccal, qui, malgré une appli-

cation délicate, semble présenter des avantages incontestables sur les autres techniques utilisées ».

Pour ce qui est du traitement ganglionnaire, il préconise l’évidement cervical total, bilatéral, en deux temps, qui doit être suivi, dès la cicatrisation, d’une irradiation complémentaire à l’aide de l’appareil moulé externe porte-radium.

D'autre part, pour lui, le temps ganglionnaire, qui permet la ligature de la carotide externe, devra toujours précéder le temps lingual.

Quant aux résultats publiés par cet auteur, les voici :

Sur 34 cancers de la base, il a eu 3 guérisons, c’esta-dire une proportion de 8,82 %.

Ces 34 cancers ont été traités de la manière sui-

vante :

3 par la chirurgie seule... ....:.. O guérison 24 parndestradiAdUOnse ARE CEENE 3 guérisons

7 par traitement mixte radio-chi- PÜPSICA ERNEST O guérison

Les techniques et les résultats du Centre Anticancéreux de Rennes, publiés dans la thèse de Mabin René, en 1936, sont les suivants :

Premier temps: (Cellulo-adénectomie cervicale large, bilatérale si nécesaire, au bistouri électrique, sous anesthésie loco-régionale suivant la technique de Ducuing, ou celle de P. Duval et H. Redon.

Cette exérèse ganglionaire n’est faite que si les ganglions ne sont pas fixés au squelette.

Deuxième temps : Traitement de la lésion primi- Uve par curie-puncture péri et intra-tumorale, à l’aide

d’aiguilles de 1 ou 2 milligrammes de radium, filtrées par 0 mm. 5 de platine — dose : 0,5 à 1 millicurie par centimètre cube de tissu traité, — durée de l’irradiaüion : huit jours environ.

Troisième temps : Curiethérapie des régions ganglionnaires à l’aide d’appareils plats extérieurs en pâte colombia, épais de 3 centimètres, portant des tubes de 4,35 ou 5 milligrammes de radium, — les malades gardent le collier dix jours (destruction approximative : 200 millicuries).

Avec cette technique, Mabin signale, sur 41 cancers de la base, 29,26 % de guérison après trois ans.

Ce pourcentage semble évidemment très élevé; la technique curiethérapique de Mabin est, en effet, sensiblement la même que celle de Regaud; or cet auteur, en 1932, ne signale, sur 79 cancers de la base ainsi traités, qu’une proportion de 8 % de guérisons : ;

imprécision de la radium-puncture,

adénopathie souvent bilatérale, fréquemment inopérable, sont, d’après Regaud, les causes de ces résultats déplorables.

« L'avenir, écrit-il à ce moment, semble être à la roentgenthérapie. »

Voyons maintenant la technique du Docteur Elie Berven, Directeur du Radium-Hemmet de Stockolm, rapportée en 1934 au Congrès International de Zurich :

Téiécuriethérapie de la tumeur primitive et des ganglions à l’aide de l’appareil de Sievert, chargé de 3 à 5 grammes de radium-élément;

Distance focale : 6 centimètres; filtration : 5 millimètres de plomb; 6 à 8 portes d’entrée.

Traitement journalier: 2 h. x 3.000 Mg. — 6.000 Mgh ou 1 h. 1/2 x 5.000 Mg. — 7.500 Mgh.

Dose totale : 50.000 à 100.000 Mgh radium-élément; durée du traitement : deux à quatre semaines.

A la fin du traitement : radio-épithélite et radiodermite qui durent environ trois semaines, puis :

1° si la tumeur disparaît, on fait, à petites doses, encore quelques séances de télécuriethérapie;

2° si des restes persistent :

pour la tumeur : électro-coagulation ou traitement chirurgical;

pour les métastases : dissection dans les cas convenables.

Quant aux adénopathies, il les divise en trois groupes :

1° Aucun signe clinique d’envahissement ganglionnaire : télécuriethérapie seule du territoire lymphatique et de la lésion linguale ; si une métastase apparaît, on la dissèque; si aucun ganglion ne se manifeste, on pratique plusieurs séances de télécuriethérapie à petite dose;

2° Métastases bien limitées, mobiles, opérables : télécuriethérapie, comme au premier groupe;

si elles fondent : plusieurs séances, à petites doses;

si elles persistent : on les extirpe;

3° Métastases avec début de fixation, sans que la capsule soit dépassée : télécuriethérapie seule; l’exérèse chirurgicale, dans ces cas, est toujours néfaste.

Malheureusement, dans ses statistiques, Berven a

mélangé tous les cancers de la langue, quelle que soit leur localisation. Il obtient un pourcentage global, après cinq ans, de 40 guérisons sur 141 cas traités, soit 28 %.

Ces chiffres n’ont évidemment, en ce qui nous concerne, aucune valeur, puisqu'ils ne s'appliquent pas spécialement à la base linguale.

Quant au Docteur Petroff, Directeur de l’Institut d’Oncologie de Leningrad, il est également partisan de la curiethérapie ; il préfère en effet la méthode suédoise aux méthodes françaises et américaines.

Dans une conférence faite en 1935 au Centre Anticancéreux de Toulouse, il expose ainsi sa technique :

1° Pour la lésion initiale : irradiation à la distance de 5 à 6 centimètres, à l’aide de 60 à 100 milligrammes de radium-élément, pendant deux à trois semaines, jusqu’à la dose totale de 20 à 50 grammes-heure (150 à 350 MCD); ensuite pose de deux à trois semaines, puis radium-puncture par voie transcervicalesus-hyoïdienne, ou électro-coagulation (cette dernière étant surtout employée dans les formes linguales antérieures).

S'il y a envahissement des piliers, pas de curiepuncture, télécuriethérapie palliative seule.

2° Pour l’adénopathie : curage cervical suivant la méthode de Crile, à deux à trois semaines de distance, ce qui amoindrit beaucoup le danger de cette opération.

Pétroff classe les cancers de la langue en trois stades :

Stade I : sans adénopathie appréciable;

Stade II : avec adénopathie mobile;

Stade III : avec adénopathie fixée.

Malheureusement, la statistique publiée par lui est encore une statistique globale ne tenant pas compte de la localisation. Nous la citerons cependant pour mémoire :

Stade I: 22 cas, 17 guérisons, 77 %;

Stade II: 63 cas, 16 guérisons, 22,5 %;

Stade III : 31 cas, 0 guérison, 0 %.

— quant au pourcentage global, portant sur ious les malades vus à la consultation, il est de 41 guérisons (depuis plus de deux ans et demi) sur 236 cas, soit 13 %.

Ducuing, de Toulouse, expose ainsi, en 1935, sa technique du traitement du cancer de la base linguale :

Si la lésion initiale est peu étendue, récente, éloignée d’au moins 1 centimètre des bords de la langue: il emploie l’électro-coagulation.

Si, au contraire, la lésion initiale n’est pas facilement accessible par les voies naturelles, ou trop etendue : l’abstention est la règle.

Quant aux adénopathies, il estime « qu’aucune manœuvre chirurgicale, n’est permise vis-à-vis d’elles, soit à titre prophylactique, soit à titre curatif », en raison de l’inaccessibilité des ganglions rétro-pharyngiens qui empêche de faire un curage ganglionnaire complet, — or, vn curage incomplet est plus dangereux qu'utile.

Seuls les rayons X doivent être utilisés en attendant que la télécuriethérapie ait fait ses preuves :

Les régions ganglionnaires seront toujours irradiées, quel que soit l’état des ganglions ;

Les lésions initiales seront irradiées en même temps que les ganglions.

En somme, traitement analogue à celui du cancer du pharynx.

Quant à ses statistiques de guérisons (quelle que soit la méthode employée), elles ne donnent aucune survie de plus de douze mois pour le cancer de la base linguale.

On peut citer encore plusieurs autres statistiques : c'est ainsi que Zuppinger, n'obtient qu’une survie moyenne de quatre à six mois avec maxima de quatorze mois, par les rayons X ou le radium.

Regaud, nous l’avons vu, obtient par radium-puncture une moyenne de 8 % de guérisons pour le cancer de la base linguale.

Les statistiques opératoires de Vallas, de Sébileau, de Capette cu de Ménégaux ont peu d'intérêt pour nous, car elles englobent toutes les localisations linguales.

Jeannevey et Mathey-Cornat qui rapportent en 1928, la statistique du centre anticancéreux de Bordeaux pour les cancers de la base traités suivant la méthode de l'institut Curie, donnent une proportion de 3,33 % de guérisons.

Roux-Berger et Monod donnent 19,4 % de guérisons pour les cancers de la base traités par curie-puncture; ils n’ont par contre, obtenu aucun succès par roentsenthérapie, méthode qu'ils conseillent uniquement pour les cancers infra-linguaux.

En 1932, Roux-Berger rapporte les méthodes de la Fondation Curie, il classe les cancers de la base en 4 degrés, suivant leur stade évolutif et leur envahissement ganglionnaire, et donne les pourcentages suivants de guérisons :

Prennier degré ere 50 % Deuxième desré. 27... 20 % Troisième degré .......... 14 % Quatrième degré : ....:.. 0%

Pour les Américains, rayons X et radium donnent des résultats analogues :

Pfaller de la Nouvelle-Orléans, les emploie indifféremment ;

Kaplan, Friedman et Rosh estiment qu’il y a similitude d’effet entre les rayons X, donnés suivant la méthode de Coutard, et les rayons gammas, suivant la technique de Berven. L'important, pour eux, est de déterminer la durée d’application du traitement pour chaque néoplasme.

Galloway, de Chicago, décrit en 1935 une technique qui semble lui avoir donné de bons résultats :

Ligature préalable de la carotide externe — électrocoagulation de la tumeur initiale — curage cervical secondaire — puis collier de radium (9.600 Mgh).

Son dernier malade (néo de la base n’a pas récidivé depuis deux ans.

Baensh, de Leipzig, rapporte en 1936, 55 cas de cancers de la langue, dont 32 % de la base :

Avec le traitement suivant :

1° Curage ganglionnaire ;

2° Dix jours après : aiguilles de radium de 1 à 4 milligrammes pendant plusieurs jours.

Il déclare obtenir après trois ans 25 % de guérisons dont 10 % pour la base.

Parmi les statistiques toutes récentes, nous trouvons celles de C. Jemmi dans les archives italiennes d’otologie, qui, sur 15 cas de cancers de la base et du pharynx traités par association radiation-chirurgie n’obtient qu’une survie moyenne de quinze mois.

Robert C. Martin, dans les Annals of Otology, semble obtenir de meilleurs résultats par curie-puncture que par roentgenthérapie.

H. E. Martin, de New-York, rapporte 95 cas de cancers de la base traités par association chirurgie et physiothérapie, ou physiothérapie seule avec, au bout de cinq ans, un pourcentage de 8 % de guérisons.

Enfin en octobre 1938, J. Gouzi, de Toulouse, résume ainsi ses conceptions du traitement actuel du cancer de la base : c’est, encore la radiothérapie combinée, bilatérale, des lésions initiales et des adénopathies, qui semble le traitement le plus indiqué.

Il insiste également sur la nécessité de faire, avant le début du traitement, un nettoyage soigneux de la cavité buccale, avec avulsion de toutes les dents mauvaises.

Nous arrêterons là l’énumération de ces statistiques; comme nous le faisions remarquer au début de ce travail, beaucoup d’entre elles, surtout parmi les statistiques Européennes, ont peu de valeur pour nous, du fait de l’absence de distinction entre les localisations tancéreuses antérieures ou postérieures au V lingual.

Cependant on peut dès maintenant en déduire que, uelle que soit la méthode thérapeutique employée, le pourcentage des guérisons du cancer de la base est toujours très faible : il oscille pratiquement, suivant ies auteurs, entre 0 et 10 %.