OBSERVATIONS PERSONNELLES

RESECTION POUR CANCER DU CŒCUM

Observation 1. — Cancer du cœcum. Résection de la tumeur en deux temps iléo-sigmoïdostomie, suivie d'ablation deux mois après. Guérison maintenue quâtre ans. Observation. due à l’obligeance des docteurs Terrier et Gosset. — A. R., âgé de 45 ans, a été examiné pour une tumeur occupant le flanc droit. Le début de l’affection remonte à février 1902. A cette époque, le malade se plaignait de digestion pénible avec sensation de barre quatre à cinq heures après le repas. M. Mathieu porte en juin 1903, le diagnostic de dyspepsie. MM. Soupault et Robin font en février 190% le diagnostic d'entéro-colite et envoient le malade faire une saison à Plombières. Déjà. au mois de mars 1904, M. Robin avait reconnu l'existence dansle flanc droit d’une tumeur qu'il crut être le rein abaissé.

Le malade présente un état habituel de constipation qui remonte à 3 ou # ans. Il n'a jamais eu de diarrhée ni de sang dans les matières. En novembre 1904 ilconsulte M. Gosset qui porte le diagnostié de néoplasme du colon ascendant. Le malade était amaigri, il présentait dans l’hypochondre droit une tumeur du volume du poing irrégulière, bosselée, mobile transversalement et verticalement.

Première opération, 5 décembre 1904. — On fait une laparotomie médiane sus-ombilicale, on trouve un néoplasme du cæeum et du colon

ascendant peu adhérent qu’on peut facilement abaisser. On pratique

alors une iléo-sigmoïdostomie latérale à 25 centimètres de la terminaison de l'iléon. :

Les suites opératoires furent excellentes. L'anastomose fonctionnait bien. Le malade quittait la maison de santé au bout de 5 semaines après avoir engraissé de 2 ou 3 kilogs.

Deuxième opération, février 1905. — 2 mois après la premièreopération, on pratique le deuxième temps dela résection du cæcum. L’abdomen est ouvert par une incision latérale droite: La tumeur avait légèrement grossi mais était encore mobile. L'iléon est écrasé puis sectionné entre deux pinces à 10 centimètres de la valvuleet le colon à la partie médiane

du colon transverse. La fermeture des deux lumières intestinales est

effectuée au moyen d'un fil placé au point écrasé, On enfouit le moignon sous un double surjet séro-séreux.

La péritonisation achevée, on laisse un gros drain et on ferme l’abdomen par une suture à trois étages au fil de soie.

Suites opératoires. — Normales, la température ne s'élève pas audessus de 37,5.

Toutefois, le malade présente vers le sixième jour une petite fistule stercorale qui était fermée 5 semaines après quand le malade quitta la maison de santé.

Le malade est revu dans un parfait état de santé en décembre 1905.

Il faut remarquer qu’il n’a aucune tendance à la diarrhée. Au con-

‘traire, il lui faut tous les 4 ou 5 jours prendre quelques capsules d'huile de ricin pour combattre une légère constipation.

Examen macroscopique de la tumeur. — Le cœeum non incisé palpé extérieurement offre à sa partie moyenne une tumeur qui semble annulaire et occupe surtout la partie postérieure de l'organe.

Il présente un appendice très long et rétro-cœcal, et une graisse péritonéale très abondante et de nombreux ganglions. L'incision latérale droite fait apercevoir une lésion néoplasique ulcérée formant un canal étroit de deux centimètres environ de largeur, la valvule iléo-cæcale saine en constitue la limite inférieure. Cette ulcération est à bords végétants et indurés. L'induration forme une tumeur du volume d’un œuf, elle est très perceptible à travers les parois de l'organe et sé prolonge sur la face postérieure jusqu’à uné seconde masse néoplasique susjacente qui fait saillie sur la muqueuse mais ici sans l’ulcérér. Trois travers de doigts de tissus sainsiséparent la partie supérieure (ou plus clairement la résection a été faite à 3 travers de doigts au-dessus du point le plus élevé des lésions). (

La valvule iléo-cœæcale, les portions sous-jacentes sont absolument saines.

Le cœæcum ést entouré d'une graisse (mésentérique, méso-appendiculaire, rétro-cœæcale) abondante, Dans cette graisse on trouve de nombreux ganglions (une douzaine environ) arrondis, irréguliers, variant du volume d’un pois à celui d'une noix (un seul présente ce volume). Les plus petits sont rétro-cæcaux, les plus gros sont dans l'angle iléocœcal. Ils n’offrent rien d’anormal à la coupe sauf un seul, le plus volumineux situé à la hauteur de la sténose néoplasique, un peu postérieurement étenfoui profondément dans la graisse. Celui-ci présente à la coupe un aspect caséeux, il est creusé de petites cavités qui ne laissent guère subsister qu’une coque périphérique et des tractus transversaux, Tes cavités ainsi limitées sont remplies d’une matière de l'aspect et dé là consistance du mastic.

Examen microscopique (dù à l'obligeance du docteur Legros). — Les prélèvements histologiques sont faits :

y de LE CANCER DU GORCUM 111

Pour la teur primitive :

Au niveau de la limite supérieure : muqueuse non ulcérée.

Au niveau de l’ulcération sténosante : muqueuse détruite.

Pour les ganglions ; on examina :

3 ganglions du mésentère ;

1 ganglion d’aspect caséeux (le plus volumineux) ;

2 gangliôns rétro-cœæcaux ; | FAUNE 1 ganglion mésentérique très près de la paroi cœcale,

La tumeur primitive montre les caractères suivants :

1° A la partie supérieure du cæcum (là où elle constitue une néopla-

sie ayant soulevé la muqueuse sans l’uicérer) on trouve l’épithélioma normal de l'intestin bien conservé sans solution de continuité avec ses glandes de Lieberkühn et sa muscularis mucosæ. Immédiatement au-dessous de cetté dernière, on aperçoit quelques cavités irrégulières en géné-

ral plutôt arrondies, tapissées d’un épithélium cylindrique peu élevé à

une seule assise ; ces sortes de tubes larges sont remplis de mucus, ils sont entourés d’un stroma infiltré de cellules Iymphatiques et à vaisseaux dilatés nombreux. Les tubes épithéliaux sont directement implantés sur le stroma sans membrane sous-jacente. Plus profondément, au-dessous de la muqueuse, dans la musculeuse, les cavités épithéliales se multiplient, décrivent des sinuosités qui s’épousent les unes les autres ; elles sont revêtues d’un épithélium plus haut à noyau volumineux, vivement coloré par les réactifs, présentant parfois plusieurs assises. Le tissu normal disparait complétement entre ces productions néoplasiques. Celles-ci se continuent dans toute l° épaisseur des parois intestinales qu elles transforment et uniformisent aussi complètement.

20 Au niveau dela tumeur principale, la muqueuse est ulcérée et l’épithélium est disparu. Les tubes épithéliomateux viennent directement au contact de la surface anfractueuse et irrégulière et y constituent de la même manière toute l'épaisseur des parois. (

- Examen des ganglions. — 6 des ganglions furent trouvés atteints de lésions inflammatoires sans {race de dégénérescence cancéreuse.

Les coupes passant par le ganglion d'aspect caséeux montrent que le

ganglion est complètement carcinomateux et dégénéré, et déjà nécrosé dans toutes ses parties ce qui rend les coupes difficiles et peu intéressantes ; on y trouve cependant encore au milieu des débris cellulaires et des masses protoplasmiques en voie de nécrose quelques grandes cavités épithéliales à revêtement cylindrique haut, exactement semblable aux cavités épithéliemateuses de la tumeur primitive.

Diagnostic histologique. — Adéno-carcinome du cœæcum.

Le malade dans les derniérs mois de 1907 présenta des troubles d'obstruction. Il fut opéré par M. Hartmann qui trouva lanse grêle légèrement tordue au niveau de liléo-sigmoïdostomie. La bouche fut

agrandie, mais le malade succomba quelques semaines après avec tous les signes d’une insuffisance hépatique. Pas de récidive locale, mais l’autopsie ne put pas être faite.

Observation 2. — Cancer du cœcum et du colon ascendant. Résection de la tumeur. Entérorraphie latéro-latérale. Guérison, mais persistance d’une fistule qui nécessite une deuxième intervention. Observation due à l’obligeance du Docteur Lenormant. — François M. âgé de 42 ans; entre à l'hôpital le 31 août 1905 pour des douleurs vives à forme de coliques, dans la fosse iliaque droite, datant de deux ans ; depuis quelques semaines il maigrit et son médecin lui a signalé l'existence d’une gros-, seur dans la fosse iliaque droite. <

En janvier 1903, les douleurs apparurent sous forme de coliques, qui, parties du cœcum suivirent le trajet du colon ascendant, jusque vers l’estomac. Elles revenaient par crises et se terminaient par une abondante

émission de gaz qui soulageait le malade. Pas de vomissements, selles irrégulières, parfois un peu de diarrhée, jusqu’à ce moment le malade n’a jamais noté la présence de sang dans les matières.

Ces coliques disparaissent pendant un mois, puis reparaissent tous les mois avec les mêmes caractères. Pas de Dati mont du ventre. Le malade raconte que plus il était serré, plus 1l se sentait soulagé. Depuis quelques mois les crises se rapprochent et deviennent journalières. La constipation apparaît obligeant le malade à prendre un lavement tous les deux jours. Depuis peu de temps les matières sont noires comme de la poix et fétides.

Il n’a pu travailler qu’à de rares intervalles. Les forces diminuent, il a maigri de 14 kilogrammes (de 136 livres, le poids est tombé à 102).

L'état général est resté assez bon, l'appétit n’est pas diminué.

Le malade a remarqué que, depuis quelque temps au moment des crises douloureuses, quelque chose comme une grosseur se soulevait, puis s'abaissait dans son côté droit. Depuis un mois, il a du ténesme rectal avec sensation de brûlure calmé par des applications de vaseline. Il se plaint également de traîner la jambe droite, depuis 15 jours, sans avoir de véritables douleurs. ;

Fait intéressant, le père de nptre malade a succombé en deux jours à des accidents d’occlusion intestinale après avoir souffert pendant longtemps de coliques.

D'autre part, le fils du malade âgé de 12 ans souftre dans le côté droit. Examiné par notre maitre et ami Lenormant, ce jeune garçon fut trouvé atteint d’appendicite chronique.

A l'examen on reconnaît dans le flanc droit au-dessous du foie, une tumeur du volume d’un œuf, paraissant très mobile ; lorsque l'intestin se contracte cette masse devient plus apparente, plus superficielle ; elle se

réduit avec un bruit de gargouillement, La température oscille de 38,2 à 37,6 ou 37,7.

Le diagnostic porté est : cancer ou tuberculose dycæcum.

Opération le 8 septembre 1905. — Chloroformisation. Position légèrement déclive. Laparotomie latérale droite. L'incision commence à la hauteur du rebord du costal et se termine en bas sur le bord externe du muscle droit dont elle ouvre la gaine. La tumeur occupe la partie inférieure du colon ascendant et tend à envahir le cæcum..On incise alors le

péritoine pariétal en dehors du gros intestin, qu ‘on décolle péniblement :

à cause des adhérences qui l'unissent à la paroi postérieure. En haut, on coupe quelques brides qui vont de la paroi au colon. Le segment malade

de l'intestin est ainsi mobilisé et peut être attiré hors de l'abdomen, on

l'isole sur des compresses puis on sectionne entre deux clamps, l'iléon d’abord puis le colon, le premier à 4 centimètres du cæcum, le deuxième à deux centimètres au-dessus de la tumeur. Les deux extrémités sectionnées de l'intestin sont fermées par deux plans de suture au fil de lin ; la suture du bout colique qui ne se laisse pas abaisser est difficile. Enfin on sectionne en coin le mésentère et on enlève en masse la tumeur ; pas de

ganglions, on pince trois ou quatre artères qui saignent sur la one

mésentérique, on suture cette dernière au reste du péritoine de la fosse iliaque. Il reste là une surface cruentée au niveau de laquelle sera placée un gros drain. Puis on fait une anastomose latérolatérale entre l'iléon dans sa portion terminale et la partie moyenne du colon transverse (anastomose anisopéristaltique).

Durée de l'opération : 2 heures.

Examen macroscopique. — Le cæeum et le colon ascendant forment une tumeur volumineuse. La paroŸ externe du cœcum est infiltrée de masses graisseuses, À la coupe une large ulcération fougueuse, bourgeonnante occupe presque tout le colon ascendant et envahit la partie supérieure du cœcum. La valvule iléo-cœæcale est saine. Les ganglions de l'angle iléo-cæcal ne paraissent pas envahis, car on ne les trouve pas. |

Examen microscopique. — L'examen histologique pratiqué dans le service du Docteur Letulle démontre que la tumeur est de nature cancéreuse.

Suiles opératoires. — Le malade se lévellle bien son état est satisfaisant. Température 38°, pouls 90, la journée se passe sans incident particulier.

Le 10 septembre on fait le pansement. On constate un suintement très abondant, mais le liquide estséreux et sans odeur. Le drain est raccourci, le malade rend des gaz par l’anus.

Le 11 septembre, état général satisfaisant, on pratique par le drain,

Desmarest 6 Û ? £

LR CANCER DU COËCUM |

üné aëpiration et on retire une petite AUPAIR de pus d'odeur un peu re és fétide. L | Le jour suivant, ème état, les fils d'argent sont enlevés, le drain est

retiré le 17 septembre.

Du 17 au 25, pansement journalier, le trajet du drain suppure assez

abondamment. Le pus a une “He intestinale nette, mais on ne trouve

pas träce de matière fécale.

Le 26 séptéembre même état mais on trouve dans le pus une lentille; le malade avait mangé des lentilles trois jours auparavant. RAA “Le 27, le pansément contient un petite quantité de matière fécale, en même temps, la température qui était restée aux environs de 38 tombe à la normale. A partir de ce moment, le pansement est qi deux fois par jour, la fistule n'ayant äucune- Aéhdahte à se fermer. La plaie est complètement cicatrisée, il ne reste plus que deux ou trois petits orifices, ER

qui paraissent alternativement, le siège de la suppuration. j

Au début dé novembre, on incise ces différents trajets, il ne resté qu'un orifice par où sortent les matières et le pus. Fer de,

Pendant novembre et décembre, l’état reste le même l'anastombse a) intestinale fonctionne très bien. Le malade augmente progressivément | de poids. 11 persisté localement une fistule de débit variable. Les ; jours où

‘la fistule ne donne pas la température s'élève. k :

14 Le 28 décembre, en palpant la paroi, on découvre du côté dette de = l'incision une induration diffuse dont la pression fait sourdre une abondante quantité de matière, on pense à une récidive du cancer.

Depuis le 24 décembre, l’anastomose fonctionnait moins bien : du 24 au 29 le malade n’a qu’une seule selle obtenue au moyen d’un lavement. La fistule donne plus abondamment. On se décide à intervenir Le 29 décembre, une nouvelle intervention est pratiquée sous le chloroforme. On débride au- dessus et au-dessous de la fistule, on décolle les adhérences ét on tombe sur une poche de pus qe conduit jusqu’au fond de la fosse iliaque. Cette poche remonte jusqu'à l'angle hépatique : en dehors les tissus sont enflammés non néoplasiques, en dedans lés anses ” - intestmales sont souples. Il fut impossible de retrouver la bouche anasto-

motiqué. On tämponne la plaie qu'on laisse largement ouverte. En mars 1906, le malade vint retrouver le D' Lenormant, il était 4 dans un état très précaire, perdait abondamment ses matières par la -fistule et se cachectisait rapidement. Le 6 mars, M. Lenormant par voie médiane aboucha après écrasement dé l’anse iléale le bout supérieur

- dans VS iliaque. Le malade se remit rapidement dé cette opération et An parut pendant trois semaines absolument guéri par cette exclusion unilatérale; mais après ce temps, la fistule qui ne donnait que du mucus, laissa passer HAE matières fœcales. Dépuis ce térnps le malade en

Tu

ques matières tous les 6 ou 8 jours. Nous l° avons revu tout dernièrement, l'état général est parfait, localement on noté uné petite hernie d’une anse grêle. Le malade ne paraît pas décidé à accepter une nouvelle intervention .

Observation 3. — Cancer dû cœeum. Résection de la tumeur. Entérorraphie latéro-lâtérale. Survie datant de 16 mois. Récidive énglobant uné anse grêle. 2 éntéro-anastomose. Mort de an (Observation

. due à l’obligeance du Docteur Arrou). — Paul D..., âgé de 54 ans, entré

à l'hôpital énat: Antoine, en juin 1904, dans un service de médecine |

pour une appendicite. C'est avec ce diagnostic qu'il nous est envoyé par un médecin.

A ce moment il présente des phénomènes nets d’obstruction intestinale avec sensibilité dans la fosse iliaque, un peu de fièvre qui firent penser à une appendicite ou à une péritonite tuberculeuse. L'on met au

malade une sonde rectale, glace sur l'abdomen, et diète. Malgré ce .

traitement, la température resta éleée 38 à 38,5, le ventre demeure balonné et sensible ; au bout de 8 jours, débâcle née très abondante. L'intestin une fois évacué, on sent nettement dans le flane droit une tumeur assez mobile, peu douloureuse, haut située. Peu après les Se phénomènes d'obstruction reparaissent et durent six jours. Le diagnostic s'oriente vers une tumeur du cæcum, une seconde débâcle intestinale 5 permet de retrouver là même tumeur après évacuaation de l'intestin et : d'affirmer le diagnostic.

‘Opération. — Laparotomie. latérale droite. Fe cheuIn si fusionné avec la paroi antérieure de l'abdomen. Il faut recourir à une incision elliptique pour enlever les muscles profonds et le péritoine pariétal antérieur. En arrière le cœæeum adhère fortement ; on enlève une tran- ché de parties molles rétro-cæcales. | On résèque tout le colon ascendant jusqu'au transverse, puis on fait une anastomose latéro-latérale entre l'iléon et l'angle droit du colon

transverse, “4 . Drainage par un SEP drain et deux mèches sur les points cruentés. > uites opératoires. — La quatrième nuit, le malade se lève et se pro-

. | mène dans la salle avec son drain et ses mèches. On le recouche, le ; lendemain il présente un état général très marqué; les syncopes se succèdent et font croire à une. mort prochaine, Malgré ces symptômes alarmants le malade guérit. Il rentre. le. 11 novembre 1905, chez M. Guinard pour des douleurs très violentes et des phénomènes d’obstruction. Pour parer aux phénomènes d’occlusion chronique<qu’on ‘pense

excellente santé ne garde qué cel ennui de voir sa fistule donner quel- Ji