I. — LES VOIES LYMPHATIQUES

Nombreuses, ramifiées, diffuses sur le cadre colique et le long de celui-ci, elles s’ordonnent, se condensent et se groupent, plus elles s’en éloignent, afin de converger vers le hile du mésentère.

Il n'existe pas, en réalité, de système lymphatique propre au côlon droit. Si l’on cherche à limiter un territoire drainé par un ensemble ganglionnaire homogène, on voit qu’il déborde le côlon droit et s'étend jusqu'à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 gauche du transverse.

Un tel système est indubitablement satellite des vaisseaux mésentériques supérieurs car il copie dans sa topographie l’arcade bordante, les pédicules iléo-colique et colique moyen et suit même l’inconstance de l'artère du côlon ascendant.

Suit-il plus particulièrement les artères ou les veines ?

Descomps et Turnesco ont dit que les lymphatiques intestinaux se calquaient sur les veines. En réalité, il paraît bien difficile de rejeter une conception plutôt qu’une autre, si l’on n’étudie que la zone périphérique

Rappel anatomique

où artères et veines s’accompagnent fidèlement. Ce ne serait qu’au niveau de la divergence de la veine et de l’artère mésentérique supérieure, que la différence pourrait s’accuser. Descomps et Turnesco ont en effet justifé leur théorie en affirmant que, derrière le pancréas, les lymphatiques s’inclinent à droite et remontent, le long de la veine mésenté- ‘ rique supérieure, vers un confluent rétro-pancréatique para-portal. Or, ce confluent n’est admis par aucun anatomiste et, par contre, l’aboutissement final des lymphatiques mésentériques supérieurs se fait indiscutablement dans les ganglions latéro-aortiques, sous-rénaux (Rouvière). Avec la disparition de cet argument majeur, il semble qu’il ne reste guère de bases pour soutenir l’homologie des lymphatiques et des veines.

À un tout autre point de vue, il faut aussi faire ressortir quelles imprécisions sont fatalement entraînées par les particularités anatomiques du nouveau-né. Les accolements sont imparfaits; le péritoine, très souple, glisse à la surface des organes qu'il revêt, intestin ou paroi; le côlon est disproportionné; l’angle droit se marque mal; les pédicules vasculaires sont très courts et les ganglions beaucoup plus volumineux qu’il ne le seront plus tard, aussi paraissent-ils souvent confluents le long des artères, tassés en chaînes presque continues.

Pour toutes ces raisons, le repérage exact des lymphatiques par rapport aux racines des mésos, par rapport à l'intestin, est souvent sujet à erreurs, si on ne l’étudie que sur des sujets très jeunes, et une étude topographique devrait toujours être complétée sur des cadavres d'adultes.

On pourrait scinder l'étude des voies lymphatiques selon le segment intestinal drainé : cæcum, ascendant, anse hépato-colique; nous préférerons une division en échelons, de la périphérie vers le centre et nous envisagerons successivement les voies intra et juxta-pariétales, paracoliques, puis celles qui réunissent le côlon à la mésentérique supérieure, enfin les voies terminales qui remontent le long du tronc mésentérique.

A. Voies lymphatiques intra et juxta-pariétales. — Dans l’épaisseur des parois coliques, se superposent 4 réseaux d’origine : muqueux, sous-muqueux, musculaire ou interlaminaire et sous-séreux. Leur étude, d’ordre plus histologique que macroscopique, a été précisée par Hyrtl, Auerbach, Von Winniwarter, Ranvier, Gerota et Renaut.

Quel que soit d’ailleurs le plexus dont ils naissent, les lymphatiques efférents courent dans la sous-séreuse où on les voit très nettement. Tan-

JEAN Gosse. : 3

. Cancer du côlon droit

tôt, ayant émergé très près de la zone d'insertion mésentérique, ils paraissent courts : ce sont les collecteurs hilaires. Tantôt, apparus sur les faces

Fig. 14. — Groupes ganglionnaires mésentériques proprement dits et collecteurs lymphatiques du jéjuno-iléon. Ganglions satellites des artères du cæcum, du côlon ascendant et du côlon transverse. Lymphatiques de l'abpendice, du cæcum et du côlon droit (d'après H, Rouvière).

1. Ganglions principaux, chaîne colique moyenne. — 2. Gangl. intermédiaires, ch. col. M0. — 3. Gangl. paracoliques. — 4. Gangl. iléo-coliques. — 5. Gangl. épicoliques. 6. Gangl. cæcaux ant. — 7. Groupe gangl. centr. més. Sup. — 8. Gr. gangl. moy. — 9. Gangl. juxta-intest.

latérales du côlon, ils courent plus longuement dans le fond des sillons coliques : ce sont les collecteurs pariétaux.

Rappel anatomique

Les uns comme les autres ont un court trajet intra-mésocolique, plus ou moins perpendiculaire au bord intestinal; en nombre bien supérieur aux vaisseaux droits, ils se jettent en dents de peigne sur l’arcade lymphatique marginale para-colique.

B. La voie marginale para-colique. — Elle est parallèle au côlon et suit fidèlement l’arcade bordante ou vaisseau parallèle, L’arcade lymphatique, toutefois, nous a souvent semblé être double : un courant suit alors le bord externe de l’arcade vasculaire et un autre courant son bord interne. Des anastomoses les réunissent, qui sont tantôt pré-, tantôt rétro-artérielles.

Cette voie lymphatique marginale est continue. En haut et en dedans, elle se prolonge avec celle du côlon transverse; en bas, au contraire, la vascularisation spéciale de l’angle iléo-cæcal l’oblige à se modifer. L’arcade lymphatique remonte, le long de la branche colique, vers l’épanouissement de l’iléo-cæco-colique où elle retrouve la terminaison de l’arcade iléale, satellite de l'artère homonyme, et les longs collecteurs du cæcum, les uns antérieurs, les autres postérieurs, ainsi que ceux de l’appendice. La confluence de ces divers lymphatiques concourt à la formation du premier grand courant colique intermédiaire, le courant

iléo-colique.

C. Les grands courants coliques. Un certain nombre de caractères communs les rapprochent. Prenant naissance sur l’arcade para-colique, ils suivent les grands courants sanguins du côlon droit et convergent, comme eux, vers la portion pré-duodénale de l’artère mésentérique supérieure. Ils sont constitués par un ou deux, parfois trois lymphatiques volumineux qui longent de près l'artère et la veine et évitent, en règle générale, les zones méso-coliques avasculaires. L'origine para-colique de ces courants lymphatiques dépendra du mode de terminaison des artèies et différera grandement selon le pédi-

cule considéré.

1. COURANT ILÉO-COLIQUE. — Il se plie aux conditions spéciales nées de la réunion de l'intestin grêle et du côlon, de l’absence d’arcades, de l'épanouissement en gerbe de l’iléo-cæco-colique. Il naîtra donc au sommet du triangle formé par la convergence des lymphatiques coliques, cæcaux antérieurs et postérieurs, appendiculaires, iléaux. Cette naissance se fera loin du bord intestinal. Il en partira un courant ascendant, oblique

Cancer du côlon droit Ze DU ge PC Ton ln D le. do D NE SO en haut et en dedans, qui rejoint l'artère mésentérique supérieure à l'origine de l’iléo-cæco-colique.

2. COURANT DU COLON ASCENDANT. — Il est aussi simple mais aussi inconstant, que le pédicule vasculaire dont il emprunte le trajet. Quand l'artère du côlon ascendant a une origine distincte sur la mésentérique supérieure, on voit un ou deux troncs lymphatiques qui la longent tout simplement, de l’arcade para-colique au tronc de la mésentérique supérieure.

Quand, au contraire, l'artère n’est qu’une collatérale de l’iléo-cæcocolique, ou de la colique moyenne, les vaisseaux lymphatiques venus de la partie moyenne de l’ascendant vont se jeter dans le grand courant correspondant, sous- ou sus-jacent, dont le territoire se trouve accru d'autant.

3. COURANT COLIQUE MOYEN. — C'est Je plus complexe, car on retrouve dans sa constitution tous les aspects changeants de l’épanouissement de l'artère colique moyenne.

Celle-ci est-elle simple et longue, bifurquée très près du côlon, on verra se détacher de l’arcade marginale, au voisinage de l’origine du transverse mobile, un petit nombre de canaux lymphatiques qui, bientôt, se réunissent en un long courant satellite du tronc de la colique moyenne.

Celle-ci, au contraire, se bifurque-t-elle précocement, ses branches divergent-elles largement, l’origine du pédicule moyen s'étale. C’est alors qu’on lui voit figurer un large triangle de convergence. Son sommet est situé à peu près sur la bifurcation de la colique moyenne, devant la tête du pancréas, dans l’angle formé par la 29 et la 3e portion du duodénum, sous la racine ‘du mésocôlon. Sa base occupe l’arcade marginale depuis la fin de l’anse pré-duodénale, à droite, jusqu’à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 gauche du transverse, à gauche. Les troncules lymphatiques qui descendent dans le méso-côlon sont si nombreux qu’ils forment le réseau le plus riche qu’on puisse observer sur le transverse. Plus ils s’éloignent, plus leur groupement et leur réduction numérique s’affirment, jusqu'à constituer à la pointe du triangle un courant principal. |

Descomps et Turnesco ajoutent à ce courant du transverse, dont la direction est presque verticale, un courant venu de l’angle droit et qui rejoindrait la pointe du triangle en suivant la racine du méso-côlon transverse. Jamais nous ne l’avons retrouvé sauf dans les rares cas où

Rappel anatomique

la branche droite de la colique moyenne se dirige presque horizontalement le long de la racine comme dans le type V. Signalons, d'autre part, quon peut facilement confondre avec un courant angulaire les lymphatiques du côlon ascendant qui suivent le ramus colicus de la colique moyenne, quand ce dernier existe,

D. Segment terminal des voies lymphatiques du côlon droit. — Les courants lymphatiques principaux du côlon droit ont donc convergé vers le segment pré-duodénal de l’artère mésentérique supérieure, segment de naissance des artères dont ils ont suivi le trajet : iléocæco-colique, artère du côlon ascendant, colique moyenne.

Selon Descomps et Turnesco, ils devraient remonter vers le ‘confluent para-portal « où arrivent également tous les autres courants du tube digestif ». Il serait situé « profondément derrière le corps du pancréas, entre lui et le plan veineux rétro-pancréatique. Il empiète aussi bien sur le tronc porte que sur ses branches d’origine, mais sa plus grande partie se projette dans le sinus de l’angle formé par la réunion de celles-ci ».

Bien que beaucoup d'auteurs français aient accepté sans discussion l’existence de ce confluent, aucun étranger ne l’a jamais mentionné et surtout notre Maître, M. Rouvière ne l’admet nullement. Selon lui, les courants coliques droits se déversent dans le groupe central des ganglions mésentériques supérieurs de l'intestin grêle qui « siège à la racine du mésentère autour du tronc de l’artère et de la veine mésentérique supérieure ». Quant aux derniers efférents de ce groupe, en voici la description exacte donnée par M. Rouvière : « Il est très fréquent de voir le groupe central des ganglions mésentériques qui reçoit en définitive toute la lymphe du territoire mésentérique supérieur, donner naïissance à plusieurs canaux. Parfois l’un d’eux, plus important que les autres, représente le tronc intestinal proprement dit. Il se porte en bas et à gauche, contournant la face latérale gauche de l'aorte en passant ordinairement au-dessus de l’artère rénale et se termine dans le tronc lombaire gauche. Tous les autres, sinon tous les canaux efférents du groupe central, descendent vers la gauche et se jettent dans un ganglion latéro-aortique gauche, immédiatement sous-jacent à l'artère rénale. Parfois même il existe un ou plusieurs canaux efférents des ganglions mésentériques qui descendent sur le côté droit de l'aorte et se terminent dans les ganglions latéro-aortiques droits, en particulier dans un ganglion aortico-veineux, situé au-dessous de l’artère rénale droite »,

On voit combien semble fragile l’affirmation axiale de Descomps et

Cancer du côlon droit

Turnesco : « la convergence des veines et celle des lymphatiques, l'étude de ces deux systèmes ne pouvant être séparée ».