LES GANGLIONS

De très nombreux ganglions s’égaillent en tous points sur les canaux lymphatiques du côlon droit. Tandis que ces derniers ont des trajets bien définis, les ganglions se refusent à toute schématisation, à toute rigueur anatomique, car leur nombre et leur groupement varient dans de larges limites. Cependant, on retrouve encore parmi eux la profusion et la taille réduite à la périphérie, le petit nombre et le gros volume au centre. Aussi est-ce à une classification centripète, par échelons, que la plupart des auteurs se sont arrêtés.

Jamieson et Dobson, ainsi que M. Rouvière, décrivent pour le côlon droit 4 échelons analogues à ceux du grêle : ganglions épicoliques sur les parois intestinales, ganglions para-coliques sur l’arcade marginale, ganglions intermédiaires sur les troncs vasculaires coliques, ganglions principaux à l’origine des artères. Ils n’ont pas trouvé de différences selon que le côlon est accolé ou flottant et ne partagent pas l’opinion de Descomps et Turnesco, d’après lesquels l’échelon intermédiaire manquerait au niveau des segments coliques fixés.

Seuls les ganglions de la chaîne iléo-colique échapperaient à la classification commune au reste du côlon et auraient un groupement un peu particulier. L'absence d’arcades au niveau de l’angle iléo-cæcal, l’apparence fréquente de continuité qu’offrent les nombreux ganglions étagés sur l’iléo-cæco-colique peuvent la justifier. On décrit donc habituellement des groupes ganglionnaires satellites des cinq branches de bifurcation artérielle et un groupe iléo-colique principal tout le long du tronc artériel. Nous essaierons, cependant, dans un but de simplification, de ramener la topographie de cette chaîne au plan général adopté pour tout l'intestin.

A. Ganglions épicoliques. — Reposant sur les parois mêmes du côlon, soit sous la séreuse, sur la face antérieure, soit dans la zone accolée postérieure, ce ne sont guère des ganglions mais plutôt des nodules. De toute évidence, en effet, beaucoup d’entre eux ne sont représentés que par un simple peloton vasculaire.

Ils sont fort nombreux sur l’ascendant, plus même que sur tout le reste du côlon. Au niveau du cæcum, il faut considérer comme des

nodules épicoliques les groupes dits cæcaux antérieurs et postérieurs. Le premier comprend de 1 à 3 ganglions situés dans le repli mésentéricocæcal, le deuxième un petit groupe situé dans le sillon cæco-colique et sur la face postérieure du cæcum jusqu’au voisinage de l’appendice.

B. Ganglions para-coliques. Ils se groupent au voisinage de l’arcade marginale, tout le long du côlon. La plupart sont placés sur l’arcade lymphatique et généralement en dehors de l'artère, parfois cependant, au-devant ou en dedans d’elle. Quelques ganglions, situés entre l’arcade et l'intestin, sur les brefs vaisseaux lymphatiques qui vont de l’un à l’autre, appartiennent aussi au groupe para-colique.

Enfin, au niveau de l’angle iléo-cæcal, ceux qui accompagnent le rameau artériel colique : groupe colique des classiques; ceux situés le long de l’origine des cæcales ou de l’appendiculaire nous semblent mériter

d’être homologués à des ganglions para-coliques.

C. Ganglions intermédiaires. — On les voit le long des gros troncs artériels, au voisinage ou un peu en amont du point de bifurcation.

a) LA CHAINE ILÉO-COLIQUE. — Elle est formée de 6 à 10 ganglions. Ils se juxtaposent le long du courant iléo-cæco-colique, dans la partie terminale de l'artère, au-dessus de la racine mésentérique; par rapport aux organes pariétaux, ils se situent au-dessus et en dehors des vaisseaux iliaques externes, au voisinage immédiat de l’uretère.

b) LA CHAINE COLIQUE ASCENDANTE. — Très inconstante, elle ne comporte jamais qu'un ou deux ganglions, le long du tronc de l'artère. Ceux-ci peuvent d’ailleurs se fusionner au bloc colique moyen quand l'artère du côlon ascendant n’est que le ramus colicus, collatérale de la

colique moyenne.

c) LA CHAINE COLIQUE MOYENNE. — Ce sont quelques ganglions qui, comme l’écrivent Jamieson et Dobson, se placent à moitié chemin entre l'intestin et la racine du mésocôlon, c’est-à-dire sur le tronc de la colique moyenne lorsqu'elle se divise le long du cêlon, sur ses branches quand elle se divise tôt, mais toujours dans la partie droite flottante du méso-

côlon transverse.

D. Ganglions principaux. — Placés entre les groupes intermédiaires et le groupe mésentérique central, ce sont assurément ceux qui

Cancer du côlon droit

paraissent souvent les plus mal individualisés, car ils peuvent confluer avec leurs voisins d’aval ou d’amont. Ainsi le groupe principal iléocolique semble, surtout chez le nouveau-né, prolonger sans discontinuité l'extrémité supéro-interne du groupe iléo-colique et toucher lui-même, en haut, au groupe central des ganglions mésentériques supérieurs.

Le groupe principal colique moyen, formé de 3 ou 4 ganglions, est prépancréatique, en dehors de l’angle de la deuxième et de la troisième portion du duodénum, sous ou dans la racine du mésocôlon transverse. II lui arrive souvent d’être contigu au groupe intermédiaire, mais il reste, au contraire, généralement bien distinct du groupe central.

RELATIONS AVEC LES TERRITOIRES LYMPHATIQUES VOISINS. — Tels sont les lymphatiques du côlon droit. On voit qu'avec ceux des 2/3 droits du transverse, ils forment un tout anatomique : le courant lymphatique mésentérique supérieur du côlon droit.

Cet ensemble paraît anatomiquement et embryologiquement distinct de tous les systèmes voisins, tant de ceux des autres branches viscérales de l’aorte que de ceux de la paroi.

La possibilité d’anastomoses entre systèmes adjacents a cependant toujours préoccupé les anatomistes et les conclusions pratiques relatives à la propagation des cancers pourraient être grandes.

Il est inutile de revenir encore une fois sur les connexions des lymphatiques appendiculaires et cæcaux avec les ganglions utéro-ovariens. Malgré les descriptions de Clado, de Lockwood, elles sont maintenant niées (Franke, Poirier et Cunéo, Polya et Navratil, Jamieson et Dobson, Rouvière).

Il en est de même pour les lymphatiques qui iraient du côlon transverse au grand épiploon et qui n’ont pu être retrouvés par M. Rouvière.

Cependant, plus particulièrement frappés par une description donnée par Franke et sur le conseil de notre Maître, nous avons longuement recherché la possibilité d’une union lymphatique du côlon droit avec les organes pariétaux postérieurs, union qui viendrait contredire le principe selon lequel les territoires lymphatiques sont strictement limités par les zones accolées du péritoine.

Lushka a écrit en effet, autrefois, que les lymphatiques de la paroi postérieure de l’ascendant vont en partie à des ganglions rétro-péritonéaux et en partie à des ganglions mésentériques. Mais, en fait, ce que l’auteur désigne sous le nom de nodules rétro-péritonéaux n’est pas autre chose que les ganglions lombaires situés autour de l'aorte.

Rappel anatomique

Franke a écrit : «Sur tous mes sujets qui présentaient déjà un accolement partiel des faces postérieures de ces portions intestinales (cæcum et ascendant) avec la surface rénale, j'ai observé que les troncules lymphatiques de la face postérieure ne disparaissaient pas tous à l'endroit d’accolement pour aller aux ganglions mésocoliques situés sur le bord interne du côlon, mais que quelques troncules dépassaient l'endroit d’accolement pour faire encore un petit chemin dans le tissu sous-séreux recouvrant la superficie du rein ».

Nous avons nous-même recherché ces connexions. D'abord, sur 9 cas, nous avons spécialement étudié les efférents de la paroi postérieure du côlon ascendant. A fin de ne léser en rien les zones accolées, nous ouvrions l’intestin sur sa face antérieure et pratiquions directement l'injection dans le réseau muqueux postérieur. Les voies habituelles s'étant bien injectées, nous fixions la pièce et, au bout de 15 à 20 jours, nous faisions un décollement colo-pariétal prudent. Jamais nous n’avons vu d’injection lymphatique ayant franchi la limite d’accolement; l’atmosphère celluleuse périrénale ne présentait jamais aucune trace de bleu de Gérota et au contraire tous les lymphatiques et les ganglions restaient dans la lame mésocolique décollée.

Sur 5 sujets, nous avons injecté directement le réseau sous-séreux de la face antérieure du côlon, tout près de la zone de réflexion péritonéale. Il est toujours apparu un réseau à longues mailles, parallèle à l’axe de l'intestin et jamais aucun lymphatique n’a paru gagner le péritoine prérénal. Des suffusions de bleu ont pu parfois s’épancher et teindre quelques travées conjonctives périrénales, mais la différence avec les vaisseaux lymphatiques était si nette qu'aucun doute n’était permis. Chez un sujet seulement, que M. Rouvière avait bien voulu injecter, il a semblé qu'un lymphatique remontait sur 2 à 3 mm. sous le péritoine prérénal, mais l'injection n’a pu progresser plus loin.

Rappelons d’ailleurs combien il est difficile, chez le fœtus, de difiérencier exactement péritoine pré-colique et péritoine pré-rénal, car la séreuse, peu adhérente, glisse avec aisance de l’un à l’autre de ces deux organes.

En conclusion, sans oser la contester formellement, nous ne pouvons que constater que la description donnée comme très fréquente par Franke n’a pu être retrouvée par nous.

Nous voudrions, en terminant, montrer à nouveau combien les données de l’anatomie cadavérique et de l'injection artificielle des vaisseaux