FORME

Soufflé de bosselures et creusé de sillons transversaux qui entament profondément sa surface et font saillie dans sa lumière, le cæco-côlon a un aspect bien connu et nous n’insisterons pas davantage sur la situation de ses trois bandelettes longitudinales.

Des appendices épiploïques arrondis ou effilés s’observent surtout chez les sujets gras, mais toujours en nombre bien moindre que sur le côlon sigmoïde. Par leur racine plus ou moins irrégulière, allongée, sinueuse, ils se fixent au voisinage des sillons, non loin des rameaux vasculaires, surtout près de la bandelette antérieure, plus rarement près de la bandelette postéro-interne. Parfois très développés, confluents, ils constituent une frange ou une vraie nappe graisseuse pré-colique.

Rappelons encore deux notions banales : la largeur du côlon droit qui décroît de l’amont vers l’aval, la minceur de ses parois qui sur l’ascendant lui-même n’atteint que 1 mm. 1/2, à peine la moitié de l’épaisseur des tuniques rectales.

La direction et la longueur du côlon droit ont au contraire une grande importance, car pour les raisons embryologiques que nous avons citées, ce sont elles qui commandent la situation et par cela même l’abord chirurgical de ce segment intestinal.

Chacune des portions est sujette à variations : le cæco-ascendant est plus ou moins long, plus ou moins rectiligne; l’anse hépato-colique diffère généralement d’un sujet à l’autre par son degré d’obliquité ou d'orientation; l’angle hépatique qui les réunit peut être aigu ou obtus, simple ou double, net ou à peine marqué.

Certes, en gros le cæcum et le côlon ascendant sont à peu près verticaux; l’angle est généralement inférieur à 902. Sa situation chez l’adulte est bien plus profonde que chez le fœtus, car le rein a réduit proportionnellement son volume et sa face antérieure qui d’abord frontale, arase le duodénum, a reculé dans la fosse lombaire, tout en devenant oblique en arrière et en dehors. Par répercussion, l’anse hépato-duodénale, frontale chez l'embryon, se dirige, chez l'adulte, obliquement en avant et à gauche, plus où moins descendante.

Dans le cadre de cet aperçu général, les variations individuelles sont d'autant plus nombreuses qu'aucune partie du côlon n’est morphologiquement assujettie à l’ensemble et que, par surcroît, elles se combinent

pour réaliser les types les plus divers. Tout essai de classification rigoureuse reste donc vain; mais en n’accordant à cette division que la valeur d’un schéma utile, on peut cependant, en adoptant les conclusions de Laban, distinguer deux variétés principales : les côlons longs et les côlons courts,

a) Le côlon long (15 %, des cas environ) (fig. 3) est avant tout caractérisé par la situation haute et profonde de l’angle. Peut-être le rencontrerait-on surtout parmi les sujets dont le thorax est large, le tronc court, le foie développé en largeur et haut situé. Il est évident que ce sont les côlons les plus difficiles à explorer chirurgicalement.

Le cæcum est alors volumineux. Le côlon ascendant est parfois si développé que, la place lui faisant défaut, il doit s’incurver en arc de cercle et dessine une courbure convexe en dehors ou en avant. Son allongement est-il plus marqué encore, il se plisse et devient sinueux.

Son pôle supérieur s'enfonce d’avant en arrière devant le rein, sous le foie. L’angle est unique, généralement égal ou inférieur à 90°. Il est généralement pré-rénal.

Sa hauteur et sa profondeur valent enfin à l’anse hépato-colique une direction fort oblique de droite à gauche, de haut en bas et d’arrière en avant. Le côlon, en variété longue et haute, croise habituellement la partie moyenne de la deuxième partie du duodénum.

b) Le côlon court (75 %, des cas environ) (fig. 2), reste bas et assez superficiel. Cette situation est en rapport logique avec sa fréquence chez les sujets longilignes, à thorax étroit et dont le foie s'étend surtout verticalement et descend bas.

Le cæcum est large et bref. Le côlon ascendant fort réduit monte à peu près en ligne droite et l’angle fait presque immédiatement suite au cæcum.

Il ne remonte presque pas devant le rein, mais borde plutôt son pôle inférieur. De plus, 1l reste superficiel, ce qui simplifie encore son abord opératoire.

Bien moins fermé que dans la variété précédente, l'angle hépatique est souvent obtus et il s’accuse parfois peu. Son absence même peut s'observer (5 fois sur 40, pour Cohan; — 4 à 5 % pour M. Grégoire). Quelquefois il se dessine deux courbures : l’une sous-rénale, l’autre préduodénale devant l'angle que font la deuxième et la troisième portion du duodénum. Plutôt que de parler d’ « angle double », comme certains

Cancer du côlon droit

auteurs le font, nous serions tenté d’envisager la deuxième flexure, pré-duodénale, comme une sinuosité banale due au tassement sur ellemême de la branche hépato-colique de l’angle droit.

Ces deux aspects du côlon, dont nous avons tenu à souligner les différences, ne sont pas les seuls qu’on puisse rencontrer : ce schéma trop absolu sacrifie une part de vérité, et ignore lés formes intermédiaires et difficiles à classer. Il a par contre l’avantage de faire ressortir les causes anatomiques qui rendent si simple telle exérèse d’un côlon court, facilement exposé, superficiel, ramassé sur lui-même, ou si délicat, tel décollement bien plus vaste nécessité par un côlon long qui cache son angle profondément sous le foie.