A. — ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE I. — INFECTION

Depuis les travaux de MM. Quénu, Hartmann, Okincezyc, Lecène, c'est énoncer une vérité bien banale que de dire que le cancer colique est, avant tout, un cancer infecté. Cette infection est souvent profonde : pour ne citer qu’un chiffre qui, certainement, est inférieur à la réalité, car nos coupes n'intéressaient jamais qu'une partie des tumeurs, 10 cancers sur nos 26 pièces de colectomie présentaient, non seulement une ulcération septique, mais encore d'importants foyers infectieux intrapariétaux, quelquefois jusqu’en dehors des musculeuses.

C’est l’ulcération néoplasique, elle-même, qui est généralement le point de départ de l'infection. M. Quénu a insisté sur la gravité de ces ulcérations étendues, à suppuration ichoreuse infecte, dont la surface gris verdâtre indique que le sphacèle est venu se mêler aux autres processus de destruction. L’infection gagne le stroma néoplasique et ce dernier subit bientôt une fonte suppurative qui aboutit à la formation de micro-abcès pariétaux. Des fissures se creusent à travers la masse tumorale et conduisent l'infection vers la profondeur. Sur une de nos coupes, des débris végétaux et de la poussière de charbon, de provenance intestinale, avaient même émigré fort loin et des macrophages les encerclaient, au point de donner l’aspect de follicules pseudo-tuberculeux.

Mais de plus, au-dessus de l’ulcération cancéreuse, la muqueuse altérée, fissurée par suite de la stase, œdématiée et mal vascularisée, laisse de nombreux passages ouverts aux microbes.

Les processus septiques hypervirulents, qui accompagnent maints cancers, vont généralement se cantonner au tissu sous-péritonéal du

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JEAN GossEr. 6

Cancer du côlon droit .

plan rétro-colique et du mésocôlon, car la séreuse leur oppose une barrière longtemps efficace. Tuffer, Lecène avaient insisté sur ce siège de l’infection, et Rankin et Bargen en ont récemment donné une nouvelle preuve: sur 33 pièces de colectomie, ils ont fait des prélèvements bactériologiques ; tous les prélèvements pratiqués à ia surface du péritoine se montrèrent négatifs, tandis qu’au contraire, dans 72 % des cas, du streptocoque hémolytique et des coli-bacilles cultivaient dans les ensemencements faits à partir des tissus sous-séreux.

Selon la résistance de l’organisme et la virulence des microbes, l’infection se manifestera de façons diverses. Au niveau des tuniques intestinales, elle entraînera un épaississement œdémateux; les tissus souspéritonéaux, seront le siège de lymphangite et de cellulite. Une réaction scléro-lipomateuse infiltre le côlon qui quelquefois devient méconnaissable. Le méso est épaissi et la situation exacte des pédicules vasculaires devient difficile à repérer. Quand l'infection s’accentue, elle soude la tumeur en arrière, au plan musculaire profond; en avant, à la paroi abdominale; en dedans à l’épiploon, lui-même enflammé et volumineux ; parfois même à des anses grêles, au foie ou à la vésicule si le cancer siège haut. Cette fixité, de nature inflammatoire, rend l’exérèse plus complexe et plus dangereuse. Elle prête surtout tellement à confusion avec l'extension cancéreuse, qu’elle conduit parfois à faire des opérations palliatives, alors que la tumeur est encore bien localisée.

Enfin, la formation de foyers de suppuration péri-intestinaux est le terme ultime du processus septique. Ce que nous venons de dire du siège électif de l'infection dans le tissu sous-péritonéal, explique que les abcès s’y localisent habituellement. Il s’agit presque toujours d’adénites suppurées, développées dans le mésocôlon, d’adénophlegmons mésocoliques (Tuffier, Viallet). Ces abcès, constitués par de petites poches rétro ou latéro-coliques, parfois intra-mésocoliques, ne commu. niquent en général, que secondairement, assez tard, avec l'intestin. Les collections pyo-stercorales d'emblée, par perforation du néoplasme, prouvées par des observations incontestables, sont infiniment plus rares. Conformes à la règle générale, les deux cas que nous rapportons, avaient trait à des abcès rétro-coliques, uniquement purulents.

Il. — OBSTRUCTION ET OCCLUSION

On admet habituellement que ces complications sont rares dans les cancers du côlon droit, en raison de la fréquence des formes encé-

Complications

phaloïdes et du gros calibre du segment initial du côlon. Cependant, les tumeurs rétractiles peuvent, surtout dans le voisinage de l'angle, réduire l'intestin à un étroit défilé; il n’est guère besoin pour cela que la réaction conjonctive soit intense, et il suffit qu’un cancer détruise rapidement les tuniques intestinales pour que les symptômes d’obstruction soient très précoces (obs. 34, fig. 20). En dehors même des cancers de l’ascendant ou de l’angle, le cancer du cæcum s'accompagne souvent de signes de sténose dès qu’il est volumineux ou qu'il a atteint la valvule de Bauhin, et nous savons combien cette extension valvulaire est fréquente. En réalité, au point de vue anatomo-pathologique, les cancers du côlon droit sont souvent sténosants et il faut chercher ailleurs l'explication de la relative rareté des occlusions aiguës.

La différence de consistance des matières, fluides à droite, solides à gauche, est sans doute la raison majeure des différences évolutives des complications et le même défilé qui, à droite, laisse longtemps filtrer le contenu intestinal serait, s’il siégeait à gauche, bien vite bouché par les matières fécales. Telle est sans doute, une des explications de la longue durée de l’obstruction dans les cancers droits.

Il suffit d’une cause minime pour aggraver les accidents : un excès alimentaire, l'absorption de produits peu digestibles qui jouent le rôle de corps étrangers; mais surtout, il faut reconnaître le rôle important d’un autre élément : l’inflammation. Une exacerbation de l'infection entraîne souvent des poussées œdémateuses telles, qu'il peut en résulter un épisode occlusif. Rappelons que sur plusieurs de nos pièces, nous avons constaté un énorme œdème des lèvres de la valvule de Bauhin et même une fois, sur l’ascendant, une sorte de diaphragme sus-tumoral, provoqué par l’infiltration du chorion.

Ceci est le facteur variable et passager dont l'existence permet seule d'expliquer que, dans des cas à symptomatologie occlusive, on découvre parfois une tumeur qui réduit peu la lumière intestinale. On trouve d’ailleurs une preuve de l'importance du facteur inflammatoire, dans le fait, qu'après une entérostomie, qui fait tomber l'infection, le cours des matières se rétablit souvent par la voie naturelle. Enfin, devant certaines tumeurs largement perméables (fig. 17), qui entraînent une rétro-dilatation remontant loin sur l’iléon, on serait presque tenté de dire qu’il est des cancers qui produisent des sténoses plus physiologiques qu’anatomiques.

Tels ne sont pas d’ailleurs les seuls mécanismes de l’occlusion dans le cancer du côlon droit. À côté des coudures intestinales, que des adhé-

Cancer du côlon droit

rences péri-néoplasiques peuvent produire, il nous faut surtout insister sur les invaginations consécutives au cancer du côlon. Pour que le cancer puisse entraîner une invagination, il faut que deux conditions anatomiques soient réunies : une mobilité anormale du côlon, une longueur très grande du mésocôlon et que, d'autre part, la tumeur soit peu étendue, peu volumineuse, peu adhérente; c’est dire que les cancers à marche rapide, qui fixent rapidement le segment iléocolique, empêchent toute invagination de se produire.

Tantôt l'invagination est iléo-cæcale : il s’agit alors habituellement d’un cancer de la valvule de Bauhin; tantôt l’invagination est cæcocolique et c’est alors un petit cancer du fond du cæcum qui en est la cause. |

Dans la pathogénie de ces accidents, il faut reconnaître avec Gueullette, qu’un phénomène dynamique, tel l’hyperpéristaltisme, s’associe toujours aux troubles mécaniques dus à la présence de la tumeur.

La fréquence de ces invaginations, et nous n’avons en vue, ici, que celles qui sont dues à un épithélioma cæcal ou valvulaire, est bien diffcile à préciser. Dans beaucoup d’observations, en effet, l'examen histologique fait défaut ou manque de précision et ne permet pas d'affirmer la malignité de la tumeur. Au point de vue de la réalité même de l’invagination, rappelons, par ailleurs, que si dans nos 50 observations, il n’en existe aucun cas, deux fois cependant l'aspect extérieur de la pièce, qui ressemblait étonnamment à celui d’une intussusception, pouvait induire en erreur.

Lejars, dans un article classique, a rapporté 8 cas d’invagination consécutifs à des épithéliomas de la région iléo-cæcale. M. Desmarest en donnait 10 nouveaux cas dans sa thèse et nous en avons relevé 6 dans la thèse de Gueullette. Sur ces 24 cas, 15 cancers avaient leur siège précisé et il était plus souvent cæcal (9 fois) que valvulaire (6 fois). Nous pourrions ajouter quelques observations que nous avons rencontrées au hasard de nos recherches : un cas de Roux (1903) : il s'agissait d’un cancer du cæcum qui put être désinvaginé, ce qui permit à l’auteur de se contenter d’une simple exclusion, et de réséquer la tumeur deux mois plus tard, avec une extrême facilité; un cas de Santee, un cas de Sherwood (cancer de la valvule), un cas de Nicaud, et Richard (tumeur du cæcum entourant l'orifice appendiculaire), 2 cas d’Isaac (observations malheureusement peu complètes), un cas de Macedo (polype dégénéré de la valvule iléo-cæcale). Quoi qu'il en soit, les invaginations par épithélioma iléo-cæcal restent des raretés, et nous ne leur consacrerons pas

Complications

une description spéciale. Leur symptomatologie, d’ailleurs, se confond avec celle des crises d’obstructions habituelles, car ce sont souvent, presque toujours même, des invaginations chroniques et récidivantes. Seuls, la variabilité de la tumeur d’un examen à l’autre, ses déplacements, des images radiologiques spéciales, les caractérisent.

Parmi les conséquences de l’obstruction, une des plus importantes est la distension intestinale en amont de l'obstacle. Elle est particulièrement marquée au niveau du cæcum. Nous n'avons jamais remarqué l'hypertrophie de la musculeuse, décrite par les classiques, mais, au contraire, un simple œdème, des ulcérations de la muqueuse, quelques zones rouges et dépolies sur la séreuse. Le grêle participe souvent à la distension, bien qu’il soit admis que la valvule iléo-cæcale ne se laisse forcer que tardivement. Même en ne tenant pas compte des observations 16 et 19 où il s'agissait de cancers valvulaires, même en éliminant les cas d’occlusion aiguë, nous pourrions, par exemple, citer les observations 20 et 37 où, à la suite d’une obstruction chronique par cancer du cæcum ou du côlon ascendant, le grêle était nettement dilaté. Rappelons que Gouilloud, avait rapporté au Congrès de Chirurgie en 1901, un cas de cancer du cæcum où l’iléon était devenu si gros, disait-il, qu'on croyait opérer sur un estomac.

Les conséquences de cet état subocclusif sont toujours graves à tous points de vue. La stase entraîne des phénomènes toxiques, stercorémiques, qui diminuent la résistance des malades. Elle exacerbe l’infection et rend très graves de simples manœuvres de mobilisation colique; elle multiplie les difficultés opératoires, oblige à manier des sacs intestinaux volumineux, septiques, imparfaitement évacués, et favorise la contamination du champ opératoire.

B. — ÉTUDE CLINIQUE DES COMPLICATIONS I. — L'OBSTRUCTION ET L'OCCLUSION

La fréquence de l’obstruction chronique dans les cancers du côlon droit n’est pas toujours reconnue bien que ses expressions cliniques soient assez simples. Comme le disent Bérard et Patel, «le récit de l'accès douloureux fait par un malade intelligent, habitué à s’observer, devient caractéristique » et fait songer à l'existence d’une sténose. C’est la crise colique qui, en cas de cancer cæcal ou cæco-valvulaire, est très compa-

rable, sinon absolument superposable, au syndrome décrit en 1883 par Journet, et coordonné, en 1892, par Kœnig, qui devait lui donner son nom.

Subitement, sans signes prémonitoires, après quelque écart de régime souvent, le malade est pris de douleurs vives, tantôt fixes, localisées, tantôt mouvantes et qui décrivent généralement le même trajet à chaque crise. Ce sont des coliques généralement violentes, que le moindre mouvement réveille. Au bout d’un temps plus ou moins long, pendant lequel les accalmies et les paroxysmes se sont succédé, quelques ondulations péristaltiques, surtout visibles chez les sujets maigres, dessinent le parcours des accès douloureux. Si la crise dure quelques heures, un peu de ballonnement apparaît, puis, subitement, tout s’apaise en même temps que le malade perçoit,souvent lui-même, quelques bruitscronflants et gargouillants » qui traduisent la filtration des matières à travers la sténose. Parfois la crise est alors terminée et une débâcle diarrhéique survient. Quelquefois, au contraire, les douleurs reprennent bientôt. Des vomissements, d’abord alimentaires, puis porracés, se répètent. La crise, plus sérieuse, va durer deux ou trois jours. Aucune selle n’est émise, mais quelques gaz passent encore; la température esquisse un petit clocher, le pouls s'accélère et quand l'accès se termine enfin, il laisse un malade épuisé et abattu, profondément intoxiqué.

Si pendant la crise on pratiquait un examen physique, on pourrait constater, outre les ondulations péristaltiques qui sont les témoins essentiels de la lutte de l'intestin contre l’obstacle, une sensibilité très vive de la fosse iliaque droite, une distension douloureuse du cæcum dont la palpation entraîne parfois un peu de défense; le ballonnement et le tympanisme varient d’un moment à l’autre et sont dans les formes sévères, parfois assez marqués, pour effacer la masse tumorale qu’on percevait au préalable. La sonorité colique, qui normalement n’excède pas trois travers de doigt, s'étend parfois jusqu’à la ligne médiane. Rappelons l'existence fréquente du clapotage avec matité déclive dans la fosse 1liaque droite (signe de Ricard-Mathieu). Une longue débâcle diarrhéique, profuse et fétide, muco-séreuse plus que fécale, vient clore l’épisode aigu. Mais parfois elle est insuffisante, se réduisant à une ou. deux selles peu abondantes et à nouveau la crise reprend pendant cinq ou six jours. Que l’obstruction se complète, et ce sera l’occlusion vraie.

Quant à la fréquence de l’obstruction, on peut affirmer, chiffres en mains, qu'elle est loin d’être réduite dans les cancers du côlon droit. De Bovis

RC

Complications

appelait ces malades des « obstrués »; il en trouvait une proportion de 10 %. M. Desmarest donnait le même chiffre. Cependant, à lire des statistiques plus récentes, il semble que ces accidents mécaniques soient encore plus nombreux. Haggard parle d’obstruction dans 40 © des cas. Miller reprenant les observations du John Hopkins Hospital, trouve que sur 50 cas de cancers du cæcum, 24 offraient des symptômes d’occlusion chronique et que, sur 12 cas de cancers de l’angle, 6 présentaient de l’obstruction. Sur nos 50 observations, nous relevons, en dehors de 5 occlusions aiguës, 13 cas où l’existence de crises coliques indiscutables nous autorise à affirmer qu'il s'agissait bien de formes subocclusives. Il s’agissait 6 fois de cancers de l’angle droit, 3 fois de cancers de l’ascendant, 4 fois de cancers du cæcum.

L'apparition clinique des signes de sténose se fait selon des modes très différents. Quelquefois, c’est longtemps après le début des premiers symptômes, qui furent plus ou moins vagues, dyspeptiques ou douloureux, que surviennent les premières coliques, accompagnées de ballonnement,de vomissements, d’ondulations péristaltiques. Ainsi dans l’observation 37, le malade présente quelques troubles vagues pendant 9 mois puis, pendant 3 mois, des crises coliques accompagnées d’un amaigrissement intense. Ailleurs, soit qu'une tumeur ait évolué depuis longtemps, à bas bruit, soit que son développement ait été particulièrement rapide, ces crises d’obstruction deviennent un des premiers signes d’alarme du cancer du côlon. La malade de l'observation 34 fit une crise de subocclusion indiscutable, 4 mois à peine après l’apparition des premiers troubles digestifs. Dans l’observation 15, on lit que le cancer cæcal s’est révélé par une crise d’obstruction et que, un mois plus tard, on voyait déjà, à la radioscopie, l'existence des niveaux liquides horizontaux dans le grêle. Rappelons le cas de cancer de l'angle droit, rapporté par MM. Okinezyc et Combier, et qui avait, lui aussi, débuté brutalement par des crises de subocclusion. En règle générale, ces formes sténosantes, par l'intensité de leurs symptômes, par la répétition des crises, par l’amaigrissement, la stercorémie, la fatigue profonde qu’elles provoquent à la longue, amènent généralement le malade à consulter assez vite. Il est cependant des cas où les crises d’obstruction finissent par disparaître spontanément, évolution fâcheuse si l’on songe qu’elle est souvent considérée comme une amélioration. Ainsi, dans l’observation 7, les crises de plus en plus intenses du début et qui avaient bientôt abouti à l'apparition d’un syndrome de Kœænig typique, cessèrent complètement au bout de deux mois, pour faire place à une diarrhée continue

Asp

Cancer du côlon droit

et sanguinolente. C’est ce que de Bovis caractérisait par le terme de « défécation par regorgement » et considérait comme le stade terminal de l’évolution d’un cancer colique.

Parfois, au contraire, les crises d’obstruction, augmentant en fréquence, en durée, en intensité, aboutissent à l’occlusion complète. C’est ce passage insensible de l’obstruction à l’occlusion, c’est l'existence d’un grand nombre de formes intermédiaires, qui font qu'on hésite longtemps à porter un diagnostic ferme. En 1907, de Bovis se plaignait déjà de voir que beaucoup de chirurgiens attendaient l'apparition de signes incontestables, mais trop tardifs, comme les vomissements fécaloïdes, pour reconnaître l’urgence et s’en tenaient trop longtemps au diagnostic rassurant d’obstruction. En fait, en présence des accidents mécaniques qui compliquent le cancer du cêlon droit, il peut parfois être délicat de différencier obstruction et occlusion. Une crise d’occlusion à début aigu, où apparaît le rôle de l’œdème inflammatoire et du spasme, pourra s'améliorer par un traitement médical, alors qu’au contraire, une crise d’obstruction avec arrêt partiel des matières et des gaz, pourra entraîner parfois, au bout de plusieurs jours, de telles conséquences, locales ou générales, que les risques opératoires seront aussi grands que dans une occlusion aiguë vraie. Si l’occlusion incomplète, progressive, est plus fréquente à droite que l’occlusion aigué, il serait cependant inexact de méconnaître certaines formes qui, tout en étant rares, sont absolument comparables aux occlusions du cancer gauche. Il est, en effet, des tumeurs qui ne se révèlent que par une occlusion aiguë. Cavaillon cite une observation de Jaboulay où le malade avait d’abord présenté une crise d’obstruction qui avait cédé sous l'influence du traitement médical et qui récidivait, trois semaines plus tard, sous forme d’occlusion aiguë.

Nous trouvons dans notre statistique 5 cas de cancers du côlon droit opérés en occlusion aiguë : trois tumeurs du cæcum, une du cæcoascendant, une de l’angle droit. Leurs histoires cliniques montrent bien les modes de début divers de l’occlusion. Un des malades (obs. 46) n'avait présenté aucun symptôme préalable. Un autre (obs. 47) du fait sans doute de l’évolution rapide du néoplasme, se plaignait depuis trois mois de crises d’obstruction à répétition. Deux enfin (obs. 48, 50), n'avaient guère prêté attention à quelques signes dyspeptiques frustes qui duraient depuis 6 à 8 mois. Toutes ces occlusions ont cependant abouti à un tableau commun : le ballonnement était considérable, généralement plus central et péri-ombilical que périphérique, les vomisse-

= Ross

Complications

ments étaient abondants et l'atteinte de l’état généra!, traduite par l'accélération du pouls et l’altération du facies, plus rapide et plus intense que dans les occlusions basses, du sigmoïde par exemple. En eflet, à l'intervention, on remarquait que l’iléon subissait presque toujours les répercussions de l’occlusion. Son amincissement extrême, sa distension par les matières liquides expliquaient à la fois la toxémie rapide et la gravité des complications post-opératoires.

Les occlusions aiguës se sont donc observées 5 fois dans nos 50 observations. Cette proportion de 10 % nous paraît même faible si nous la comparons à celles que donnent certaines statistiques étrangères récentes. Il en est, certes, qui ne doivent être acceptées qu'avec beaucoup de prudence car les auteurs n’ont pas tous la même conception du terme d’occlusion, mais il s’en dégage tout de même l'impression très nette qu'il n'existe pas une opposition aussi grande qu’on le dit souvent entre la fréquence des occlusions dans les cancers du côlon droit et dans les cancers du côlon gauche. Kressin cite les chiffres de Kôrte qui, en accord avec les notions classiques, trouve, sur 279 cancers du côlon droit, une proportion d’occlusions de 17,9 % et, sur 428 cas de cancers du côlon gauche, une proportion de 47,4 %. Kressin, lui-même, trouve, par contre, une analogie beaucoup plus accentuée entre les pourcentages d’occlusion à droite et à gauche. Sur 136 cancers droits, 22%, étaient en occlusion; sur 226 cancers gauches, 35 % seulement. Cette singulière similitude de chiffres peut paraître surprenante; cependant, dans un article récent, où il ne tient compte que des occlusions absolues, avec arrêt complet des matières et des gaz, Kaufmann trouve, lui aussi, 4 cancers du cæcum, 2 cancers de l’ascendant, 5 de l’angle droit, soit au total 11 cancers du côlon droit contre seulement 18 cancers sigmoïdiens.