I. — COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Elles varient d'aspect, depuis les formes latentes découvertes d’examen histologique, jusqu'aux abcès et perforations intestinales. Mais un caractère les unit : la gravité des conséquences chirurgicales qu’elles peuvent entraîner.

Dans Les formes les plus discrètes, lors de l’opération, la tumeur se révèle parfois petite, parfois bien mobile et on a l’étonnement de découvrir plus tard,au microscope, des foyers de suppuration intra-pariétaux, étendus et virulents. Cet état infectieux peut avoir de légères traductions

Cancer du côlon droit

cliniques; une augmentation plus ou moins marquée du nombre des globules blancs qui peut être de 10 à 12.000, de 22.000 même dans un de nos cas (obs. 2) avec une profonde atteinte de l’état général que rien d'autre ne peut expliquer (obs. 43). Si l’on étudiait la courbe thermique de ces malades pendant plusieurs jours, on découvrirait souvent un état subfébrile avec même quelques petits accès vers 389, 389,5.

Quelquefois, cependant, les lésions inflammatoires créent des aspects cliniques qui méritent d’être connus. Telle forme débute subitement par des accidents fébriles, par quelques nausées, une sensibilité vive de la fosse iliaque droite. Trouve-t-on de plus une masse empâtée, diffuse, collée à la paroi, on pense inévitablement à une appendicite aiguë ou à une péricholécystite. Bien plus, l’amélioration des symptômes sous l'influence de la glace confirme pour un temps ce diagnostic (obs. 14, 17). Quelquefois, quand tout signe a disparu, on enlève l’appendice par une étroite incision de Mac Burney, on omet de vérifier le côlon ascendant et on ne diagnostique le cancer, que quelques mois plus tard, devant la répétition des accidents douloureux ou l’apparition d’une tumeur.

Dans les formes où l'infection est déjà très sévère, mais où aucun abcès ne peut être cliniquement décelé, la tumeur paraît souvent volumineuse, accrue par les réactions inflammatoires, les adhérences épiploïques et ceci, joint à sa fixité, décourage parfois les opérateurs. Une dérivation interne préalable pourrait cependant quelquefois faire diminuer l'infection et rendre l’exérèse moins grave. L'intervention n’en reste pas moins pleine d’aléas, car on découvre fréquemment des logettes purulentes inattendues, soit dans les parois intestinales, soit derrière le côlon, soit enfin dans les ganglions mésocoliques (obs. 39). Malgré des sutures irréprochables, les risques d’une cellulite fatale sont nombreux; le simple décollement colo-pariétal suffit souvent à la provoquer.

Quant aux abcès volumineux, cliniquement évidents, leur apparition peut être l’aboutissant d’une longue période entrecoupée d'épisodes septiques ou occlusifs, ou, au contraire, en raison de la latence de l'infection péri-néoplasique, ils peuvent devenir l'accident révélateur d’un cancer du côlon. M. F. Ramond raconte l’histoire d’un malade de 82 ans, chez lequel, après une crise abdominale aiguë, un abcès d’origine néoplasique se constitua et s’évacua spontanément dans l'intestin. Ce n’est qu’un an plus tard qu’on découvrit un néoplasme du côlon droit. M. Forgue donne l'observation très comparable d’une femme de 35 ans chez laquelle

Complications

le premier et unique symptôme d’un cancer de l’ascendant, fut l’apparition d’un abcès rétrocolique accompagné de psoitis et d’ictère.

Quelquefois l'installation d’un abcès concorde avec des accidents d’occlusion, à la fois mécanique et dynamique. Et c’est ainsi que chez une de nos malades (obs. 50), qui avait subi un anus cæcal pour occlusion aiguë, un abcès volumineux fut découvert derrière l’angle droit au cours d’une exérèse secondaire.

Malheureusement ces abcès revêtent souvent une allure tellement torpide, tellement banale aussi, qu’on les laisse évoluer vers la paroi abdominale antérieure. On les incise, et le diagnostic de leur origine n’est fait quelquefois que beaucoup plus tard: la fistule ne se tarit pas, au bout de quelques semaines ou même quelquefois de plusieurs mois, elle devient pyostercorale, et des bourgeons néoplasiques ne tardent pas à l’envahir.

Dans d’autres cas l’abcès évolue en profondeur, vers un des viscères qui le limitent. L’abcès peut se vider dans le côlon lui-même, mais le cancer se propage bientôt aux parois de la poche, et envahit la face profonde de la paroi abdominale antérieure. Quelquefois c’est un autre organe qui est perforé : le duodénum, une anse grêle, la vessie, mais dans ces derniers cas, l’abcès n’est généralement que le premier stade d’un envahissement viscéral que nous étudierons plus loin.

Quant à la fréquence avec laquelle on observe les abcès, il faut reconnaître qu’elle tend à diminuer de plus en plus, grâce à une précocité plus grande du diagnostic. De Bovis trouvait 29 cas d’abcès sur 426 observations de cancers du cadre colique. Par contre, Miller relève 16 cas de cancers avec abcès avant 1913, dans la statistique du John Hopkins Hospital et remarque qu'aucun ne s’est présenté depuis cette époque. Enfin, contrairement aux notions classiques qui semblaient prévaloir à la Société de Chirurgie en 1910, la fréquence des abcès ne serait pas plus grande dans les cancers droits que dans les cancers gauches. MM. Charrier et Leibovici, sur 19 cas de résections coliques pour cancers compliqués d’abcès, relèvent 6 tumeurs du côlon droit, 4 du transverse et 9 du côlon gauche; sur 29 opérations palliatives pour abcès, 12 cancers du côlon droit, 2 du transverse, 15 du côlon gauche.

C'est beaucoup plus rarement qu’une péritomite est la conséquence d’un cancer du côlon et son étiologie est toujours complexe. Rarement enkystées, ces péritonites sont au contraire habituellement généralisées car elles éclatent subitement, avant qu’un cloisonnement efficace de la grande cavité péritonéale ait eu le temps de s'établir. Dans quelques

Cancer du côlon droit

cas très rares, il s’agit d’une perforation du néoplasme lui-même. MM. Gérard-Marchant et Huguenin en ont récemment rapporté une belle observation : un homme de 50 ans est subitement pris de douleurs brutales dans la fosse iliaque droite, mais rapidement généralisées. L'examen montre des signes indiscutables de péritonite; on songe à une appendicite, mais à l'intervention on trouve: sur le cæcum une perforation à l’emporte-pièce, de la taille d’une pièce de un franc, qui avait été provoquée par la fonte d’un épithélioma colloïde très infiltrant.

Les perforations diastasiques, dont MM. Riche et Guibal reprenaient récemment l'historique à propos d’un cas personnel, sont un peu moins rares. Leur origine est mixte, à la fois mécanique et infectieuse. Elles s’observent en effet, dans les formes occlusives et siègent au point le plus distendu, le plus aminci du cæcum. Dans le cas de MM. Riche et Guibal, la dilatation mécanique en amont d’un cancer sténosant de l’angle droit paraît avoir été seule en cause. Mais, dans la majorité des cas, la perforation cæcale relève pour une grande part de l’infection surajoutée, des ulcérations et des troubles vasculaires sus-jacents au néoplasme. On pourrait, pour souligner l'importance de ces processus septiques, rappeler que quelquefois une dérivation d'urgence ne suffit pas à éviter la perforation. Les tuniques intestinales sont alors friables, sphacéliques. Quant à la perforation elle-même, son aspect varie depuis la fissure minime qui laisse à peine filtrer quelques gaz, jusqu'aux orifices multiples, béants, en pleine zone nécrotique, ces cas réalisant presque un éclatement du cæcum (Lévy et Roux-Berger, Laquière).