EXTENSION LOCALE ET GÉNÉRALISATION NÉOPLASIQUES

A leur stade de début, adhérences et envahissements néoplasiques sont, on le sait, difficiles sinon impossibles à distinguer des adhérences inflammatoires. Au cours de la laparotomie elle-même, il n’est aucun moyen qui permette de les différencier et un des avantages des dérivations préalables réside en ce qu’elles font parfois, sinon disparaître, du moins varier les lésions inflammatoires et qu’elles permettent ainsi d'apprécier plus exactement l’opérabilité de la tumeur. D'ailleurs, jusqu’au stade le plus tardif, le cancer et l'infection mêlent et intriquent leur action. Ainsi, dans le cas avec abcès rapporté par M. Forgue, le duodénum était envahi et dut être réséqué, mais l’ictère faisait craindre de plus l’atteinte de l'embouchure des voies biliaires. Sa disparition après l'opération vint prouver qu'il ne relevait que d’un œdème inflammatoire.

En somme, comme nous le disions plus haut, l’inflammation précède et dirige l’envahissement cancéreux. Celui-ci se fait souvent vers la paroi abdominale antérieure, infiltre d’abord les muscles, puis atteint la peau; la situation superficielle du côlon droit favorise cette extension antérieure, beaucoup plus rare au contraire dans les cancers du côlon gauche. Amblard a pu rapporter, dans sa thèse, les observations curieuses de deux cancers du côlon droit qui ne furent découverts qu’au stade d’envahissement pariétal. À part un certain degré d’amaigrissement, la première de ces tumeurs avait atteint la peau sans avoir jamais provoqué aucun symptôme intestinal. La seconde ne s'était révélée que par des signes de cystite, et l’autopsie montra l'existence d’un cancer de l’ascendant pro-

Cancer du côlon droit

pagé à la gaine du droit et à quelques anses grêles. De telles adhérences antérieures créent, certes, d'énormes difficultés opératoires, mais l’envahissement profond est encore beaucoup plus grave. Au point de vue clinique et opératoire, il se révèle par une fixité plus ou moins complète de la tumeur dans le sens vertical et transversal. Mais il est difficile d'affirmer l'existence de l’envahissement néoplasique des plans postérieurs uniquement sur le degré de mobilité de la tumeur. Une infection légère, accompagnée d’une importante réaction scléro-lipomateuse peut fixer presque complètement un côlon très accolé, tandis qu’un envahissement tumoral discret peut laisser quelquefois une certaine mobilité au cancer; une récidive post-opératoire rapide vient prouver, mais trop tard, l'étendue de l’extension. Un bon signe cependant de l’adhérence néoplasique à la paroi postérieure est fourni par l’existence de douleurs irradiées dans le territoire du fémoro-cutané ou des abdomino-génitaux (obs. 8).

Ce qui fait surtout la gravité de ces envahissements postérieurs, c'est qu’ils peuvent englober l’uretère, le rein ou le duodénum. L’uretère, qu’on dit rester longtemps indemne grâce à la présence d’une gaine propre, peut cependant être comprimé, entouré par un bloc néoplasique et risque alors grandement d’être blessé au cours de la colectomie, témoin cette observation de Gouilloud, où il est dit qu’un segment urétéral fut ultérieurement découvert sur la pièce réséquée ; il serait certainement toujours intéressant d'étudier les compressions et la perméabilité de l’uretère par une urétéro-pyélographie rétrograde, avant toute opération dirigée contre une tumeur volumineuse et peu mobile.

Citons seulement la possibilité d’une adhérence au rein, car l’envahissement postérieur le plus intéressant et le plus dangereux est certainement celui du duodénum. A cause de la gravité de ses blessures opératoires accidentelles, on devra s’en méfier particulièrement et surtout dans les tumeurs de l'angle droit et de l’anse hépatocolique qui sont déjà si proches du duodénum. A côté du cas de M. Forgue, dont nous avons parlé tout à l'heure, de ceux de MM. Pauchet, Tixier, Santy, de Goetsch, de Flint et de beaucoup d’autres, nous citerons ceux que mentionne Schilffarth dans une récente étude. Outre cinq cas qu'il a relevés dans la littérature (Thiele, Haldane, Perry et Schaw), il donne une observation originale, particulièrement intéressante par les signes cliniques auxquels la communication colo-duodénale avait donné lieu. A côté des vomissements fécaloïdes, on notait, en effet, à la radiographie, un remplissage brutal du duodénum, que l’auteur explique par l’action

Extension locale et généralisation néoplasiques

des liquides alcalins de l’intestin sur la muqueuse duodénale. Il persistait une tache barytée dans le duodénum après évacuation et, surtout, de la baryte réapparaissait, dans l’estomac, le lendemain de l’examen radiologique, par suite du reflux colo-duodénal. Enfin, les cancers de l’angle droit se fixeront souvent précocement à la face inférieure du foie (obs. 6) à la vésicule dans laquelle ils peuvent se fistuliser et on a même signalé des cas d’envahissement des voies biliaires. Par contre, l'extension vers l'estomac reste rare; elle est beaucoup plus le fait des cancers de la partie moyenne du transverse.

Parfois, le cancer se propage vers d’autres anses intestinales. De Bovis signalait la fréquence des adhérences néoplasiques qui se produisent entre les tumeurs hautes de l’ascendant ou de l’angle droit et le côlon transverse (obs. 7). Au contraire, les cancers du cæcum ont plutôt tendance à se souder aux anses grêles dans lesquelles, plus tard, ils peuvent se fistuliser. Cette dernière extension est particulièrement grave, car elle intéresse souvent plusieurs anses grêles; si elles sont situées à des niveaux très différents, et surtout élevés, leur résection devient impossible.

Ce sont encore les cancers du cæcum, prolabés vers le petit bassin, qui ont tendance à donner des complications vésicales sur lesquelles Chavannaz, en 1897, Tuffier et Dumont, en 1808, enfin MM. Bérard et Murard ont spécialement insisté. Mais certes, dans l’ensemble des fistules colovésicales, le cancer du côlon droit joue un rôle beaucoup plus effacé que le côlon sigmoïde. MM. Bérard et Murard ont montré que, comme la plupart des autres envahissements viscéraux, celui de la vessie se fait généralement en deux temps, avec d’abord un stade inflammatoire, d’abcès, puis, secondairement, une extension néoplasique; anatomiquement, il existe toujours, en effet, non un accolement direct des deux organes, mais une poche intermédiaire correspondant aux parois d’une collection suppurée. C’est l’intrication des facteurs inflammatoires et cancéreux qui rend toujours le diagnostic de ces envahissements néoplasiques dela vessie très difficile, car un malade, en effet, peut présenter quelques signes vésicaux au moment de la constitution d’un abcès périnéoplasique, sans qu’il y ait encore d'extension cæco-vésicale. De Bovis citait, par exemple, un malade de Nélaton qui fut atteint de rétention d'urine pendant 6 mois, et qui s’améliora spontanément après une simple entérostomie. Le diagnostic même cystoscopique de la nature néoplasique des lésions est souvent rendu difficile par la rétraction et

l'infection vésicales.

Cancer du côlon droit

Rappelons enfin des cas de Bender et Pozzi, de Rankin, où le cancer adhérait aux annexes droites.

La généralisation du cancer du côlon est une complication habituellement si tardive qu’on l’observe surtout chez les malades qui, grâce à une opération palliative, ont pu échapper assez longtemps aux complications locales, occlusives ou infectieuses. Cependant, on rencontre parfois avec surprise, au cours d’une intervention pour un cancer apparemment opérable, des contre-indications dues à la généralisation du néoplasme. Il en était ainsi dans 9 de nos observations; il s’agit alors soit de formes restées longtemps latentes, soit de formes à évolution ultra-rapide. Dans une observation (n° 1), où des signes dyspeptiques vagues existaient depuis deux ans, l’augmentation de volume du foie qui était le siège de noyaux secondaires, avait orienté le diagnostic vers la possibilité d’une lésion vésiculaire. Dans d’autres observations (n°5 14, 16), l'affection ne s'était révélée que depuis quelques semaines, sous les apparences d’une simple appendicite et l'intervention devait faire découvrir déjà des métastases hépatiques. Dans la première: de ces observations, d’ailleurs, le nodule était si petit que, sans l’autopsie, on n'aurait su affirmer son existence.

Les métastases hépatiques sont cependant beaucoup plus rares que les greffes péritonéales. Cette péritonite cancéreuse secondaire est quelquefois évidente : ascite plus ou moins hémorragique, nombreux noyaux sur le mésentère, sur le péritoine intestinal et pariétal, souvent jusque dans le Douglas. Au contraire des lésions péritonéales discrètes, réduites à un fin semis de granulations miliaires, pourraient parfois sembler un argument en faveur de la nature tuberculeuse de la tumeur colique.

En d’autres cas, l’essaimage se borne à cribler le grand épiploon de petits grains blanchâtres, qui sont bien des greffes néoplasiques et non des métastases, car ces petites tumeurs épithéliales siègent toujours à la surface et non au centre de la lame séro-graisseuse. M. A. Gosset a plusieurs fois réséqué de tels épiploons au cours de colectomies, mais il s’agit généralement de cancers colloïdes, à marche rapide, fort malins, l’ablation est généralement insuffisante et les risques de récidive, à date plus ou moins rapprochée, sont considérables.

L'existence concomitante d’un second cancer intestinal pourrait relever, selon certains auteurs, d’une greffe muqueuse à distance, hypothèse peu vraisemblable (Stæmmler), moins plausible qu’une métastase ou que la dégénérescence simultanée de plusieurs polypes.

Extension locale et généralisation néoplasiques

Nous voudrions, en terminant, rappeler le rôle des cancers coliques dans l'apparition de ces tumeurs secondaires de l’ovaire, dites tumeurs de Krukenberg, auxquelles Mlle Gauthier-Villars à consacré une thèse importante. Metzger avait relevé, parmi 49 cas de ces tumeurs consécu-

tives à des néoplasmes intestinaux, 4 fois la localisation iléo-cæcale du cancer primitif. ;