FIXITÉ

Nous avons vu que la fixité acquise du côlon droit est un fait assez important pour permettre de le définir. C’est ainsi que M. Grégoire écrit que c’est « toute la portion du début du côlon qui, sauf le cæcum, est normalement fixe et adhérente ». La section méthodique des éléments fixateurs, le décollement colo-pariétal qui rend au côlon ses rapports embryonnaires, représentent, de plus, le temps le plus important de l’hémicolectomie. Aussi l'étude des accolements et des ligaments nous arrêtera-t-elle un peu.

Le cæcum seul est libre et flottant dans la cavité péritonéale. L’accolement de l’ascendant cesse en général à sa limite supérieure et ne se prolonge que sur ses bords, par deux petits replis péritonéaux falciformes, l’un externe, l’autre interne (ligament latéro-colique ascendant et ligament rétro-iléo-colique de M. Alglave). Sans doute, cette absence d’accolement est-elle un élément important de la bénignité des résections iléocæcales qu’on pratiquait autrefois.

L’ascendant, l'angle droit, l’anse hépato-colique se sont soudés à la paroi abdominale postérieure. Qu'en est-il résulté ?

D'abord tout le feuillet péritonéal rétro-colique ou rétro-mésocolique ayant disparu, le péritoine saute d'emblée de la paroi sur le bord périphérique et la face antérieure du côlon.

Puis, dès qu'on l’incise dans le sinus de réflexion, on découvre les vestiges de la fusion embryonnaire; ces vestiges, cependant, ne semblent pas former une lame fibreuse qui localiserait la situation exacte de l’accolement du péritoine viscéral au péritoine pariétal et qui guiderait

Rappel anatomique

avec précision le décollement chirurgical. Jamais nous n’avons remarqué ce fascia où Tuffier disait voir « des fibres resplendissantes et nacrées ». Il s’agit plutôt d’une couche fibro-graisseuse qui double la face postérieure du méso et du côlon et la sépare des plans sous-jacents. Elle offre,

Fig. 1. — Segment inférieur d'une coupe horizontale passant par l'angle droit. Les accolements péritonéaux de l’anse hépatocolique. Noter la direction et la nature des accolements postérieurs de l’anse hépato-colique (C. TRANSV,. sur la figure).

certes, à l'opérateur, un inappréciable plan de clivage, avasculaire et sûr. Encore pourrait-on formuler une restriction qui oblige à ne décoller qu'avec attention et minutie : il est un endroit où la fusion péritonéale s’est faite intimement et solidement et où la zone la plus lâche ne correspond plus au vrai plan de clivage : c’est au niveau de l’uretère et des vaisseaux spermatiques. On sait combien, facilement, ils « viennent avec le méso », avec quelle dangereuse aisance on put s'engager derrière eux.

Cancer du côlon droit

Quelques caractères de cet accolement rétro-colique méritent encore une mention spéciale. Les éléments postérieurs sur lesquels s'applique le côlon droit sont bien différents. En bas, ce sont des muscles : carré des lombes et psoas, recouverts par leurs aponévroses; en haut, ce sont des viscères, rein en dehors, duodéno-pancréas en dedans. Nous avons été frappé par la différence topographique de la texture de la lame cellulo-graisseuse rétro-colique, tant sur le cadavre que sur le vivant, au cours des opérations auxquelles nous avons assisté : à l'opposé des ligaments péritonéaux qui sont plus nombreux et solides en haut, cette lame est réellement plus lâche, moins fibreuse devant le rein et le duodénum que devant le plan musculaire inférieur.

D'autre part, au point de vue embryologique cette fois, il faut distinguer deux zones d’accolement : l’une est colo-pariétale : elle est inférieure et externe; l’autre est supéro-interne, colo-viscérale : elle correspond à l'interposition du plan duodéno-pancréatique, entre la paroi et le côlon qui est rejeté en avant. Autrement dit, dans l'abdomen, à droite de la ligne médiane, il n’existe en bas et en dehors, qu'un seul accolement colo-pariétal ou fascia de Toldt; en haut et en dedans, ils sont deux, de la superficie vers la profondeur : un fascia colo-duodénopancréatique ou fascia de Toldt, un fascia duodéno-pariétal ou fascia deffreitz the ar):

Si l'existence de cet accolement est constante, ses limites peuvent varier. Le plus souvent il affecte toute la face postérieure du méso. Ce sont les célons fixes, sessiles où, comme nous le disions plus haut, le péritoine pariétal paraît se continuer directement avec celui de la face antérieure du côlon. Le côlon mobile, au contraire, relève d’un défaut d’adhérence vers la droite; tantôt seule une petite étendue de la paroi postérieure du colôn devient visible, tantôt il persiste même un mésocôlon droit flottant.

I. Côlon fixe. — Les replis péritonéaux qui se soulèvent au bord des aires d’accolement ont toujours été décrits sous le nom de Zgaments. Leur importance est indéniable, mais peut-être ne vient-elle pas essentiellement du soutien qu'ils apportent au côlon, beaucoup plus efficacement maintenu par les zones accolées. S'ils intéressent le chirurgien, c'est surtout parce que leur section méthodique est la clef qui ouvre le plan de clivage postérieur. C’est à ce titre qu'il faut préciser leur situation.

Ceux du cæco-ascendant sont simples : deux replis déjà signalés s’observent en dedans et en dehors et bordent la fossette rétro-cæcale.