DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Cette étude sera très brève, car, pour être complète, elle exigerait des développements incompatibles avec le cadre de cet ouvrage. Nous nous bornerons donc à quelques simples remarques.

La question du diagnostic précoce prime tout, a-t-on dit souvent, et c’est, en effet, la question dont la solution permettra seule de grands progrès thérapeutiques. Actuellement, les malades viennent consulter encore trop tard, en moyenne 11 mois après le début du premier symptôme, selon Rankin. Même à ce moment la diversité des signes, de leurs groupements, de leur évolution, est telle que, si nous voulions citer tous les diagnostics qui sont si souvent portés pendant de longs mois, il nous faudrait mettre en première ligne, et sans espoir d’être complets, ceux de gastrite, de côlite, de spasme intestinal, d’appendicite, de cholécystite. Ce sont là de graves erreurs si elles font instituer un traitement médical prolongé et empêchent le malade de bénéficier d’une intervention précoce. Si, devant tout signe, même banal, apparu vers la quarantaine, on songeait plus souvent à la possibilité d’un cancer colique, si, le soupçon une fois né, on réétudiait de plus près les symptômes, on noterait en général quelques détails suspects et on demanderait aussitôt un examen radiologique qui, en général, éclairera le diagnostic.

Ce diagnostic radiologique, lui-même, est loin d’être aisé à cette période de début ; il est, lui aussi, sujet à erreurs et ce n’est pas un examen mais plusieurs examens qu’il faudra pratiquer à quelque temps d'intervalle.

L'erreur la plus fréquente consiste à diagnostiquer un spasme simple devant une petite image lacunaire. Un spasme peut être l'unique témoin d’une lésion maligne au début et si on lui retrouve, à plusieurs examens

successifs, les mêmes caractères morphologiques et topographiques, il devra être jugé comme très suspect. Parfois ailleurs, la coexistence de deux lésions fait méconnaître l’une d'elles. C’est ainsi que chez un de nos malades (obs. 42), on avait reconnu la présence d’un dolichocôlon sigmoïde et on avait interprété comme un spasme, l’amorce de sténose produite par le néoplasme. C’est trois ans plus tard seulement que le diagnostic fut rectifié et le malade opéré. Par contre, on verra sur la planche XXVIA une image d’intolérance cæcale avec aspect lacunaire en rapport avec une côlite gauche. Certaines typhlo-appendicites chroniques avec spasme cæcal peuvent elles-mêmes donner des images lacunaires tout à fait comparables à celles d’un néoplasme. Des deux erreurs suivantes: méconnaître un cancer en croyant à une lésion banale ou prendre une lésion banale pour un cancer, la première est infiniment plus grave et plus fréquente. C’est le caractère de fixité, de constance, d’organicité en un mot, qui doit rendre très suspecte toute image anormale. Si nous avons montré ainsi que le diagnostic radiologique offre de nombreuses difficultés, on a tout de même le droit de conclure en affirmant que, quand ii est porté par un spécialiste entraîné, il donne lieu à moins d’erreurs que le simple examen clinique. A cet égard, les chiffres de Renander sont instructifs : il a établi le pourcentage des diagnostics exacts portés, soit par la radiographie seule, soit par la clinique seule. Dans les cas de cancers très avancés, inopérables, les chiffres sont très voisins : 70 % de diagnostics cliniques exacts, 82 % de diagnostics radiologiques exacts. Au contraire, dans les cas précoces jugés opérables, la clinique ne fournit de renseignements décisifs que dans 48 % des cas et la radiologie, au contraire, dans 91 %.

Le diagnostic à un stade avancé est plus facile. Il est vrai que, souvent, une tumeur colique présente un siège, une mobilité, des caractères si anormaux que tous les doutes sont permis. Tel est le cas surtout des tumeurs hautes de l’angle ou des tumeurs coliques prolabées dans le petit bassin. Si le néoplasme siège haut, on peut croire à une localisation gastrique, vésiculaire, rénale souvent. Si, au contraire, le côlon descend bas, les confusions avec des lésions génitales, chez la femme, sont assez fréquentes; dans un cas de Pozzi et Bender une tumeur de l'angle avait même pu simuler une annexite. Mais en fait, il suffit d’un examen radiologique pour montrer immédiatement qu'il s’agit de tumeurs extra-intestinales, donnant tout au plus des images de compression et nous ne nous attarderons pas plus longtemps sur ces discussions qui ne peuvent se poser que du point de vue strictement clinique.

OS

Diagnostic différentiel

Par contre, nous nous arrêterons un peu plus longtemps sur le diagnostic de deux lésions du côlon droit : la tuberculose et les tumeurs inflammatoires d’origine appendiculaire.

La forme pseudo-néoplasique de la tuberculose intestinale, tuberculome du cæcum, offrirait classiquement un certain nombre de caractères différentiels avec le cancer. Apparaissant chez des sujets plus jeunes, les lésions tuberculeuses s’accroîtraient plus lentement, se fixeraient moins vite, entraîneraient une atteinte moins profonde de l’état général, en particulier ne provoqueraient jamais une anémie aussi intense que le cancer. Les images radiologiques surtout seraient assez différentes. L'image lacunaire serait souvent minime et on verrait plutôt prédominer l'intolérance spasmodique du cæcum, signe de typhlite, dont la traduction est l’image classique de Stierlin. Quand l'infiltration tuberculeuse transforme l'intestin en un tube rigide, l’image lacunaiïre prend le pas sur le spasme, mais elle donne généralement encore des images plus déchiquetées, plus étendues en longueur, moins étroites, moins nettement tranchées à leurs extrémités que le cancer.

En réalité, les deux tableaux réalisés par le cancer et la tuberculose peuvent être absolument comparables et les circonstances qui font pencher en faveur de l’un ou de l’autre de ces diagnostics sont souvent minimes; celui-ci reste souvent affaire d'impression plus que de certitude. Feissly trouve une fois des bacilles de Koch dans les selles et cependant il s'agissait d’un cancer. Une de nos malades (obs. 26) avait présenté une péritonite bacillaire à l’âge de 22 ans, une autre (obs. 390) avait une cyphose pottique et chaque fois cependant la lésion colique était néoplasique. Les images radiologiques données par la tuberculose peuvent être elles-mêmes absolument comparables à celles du cancer (voir les pl. XXIA, XXVIB). Dans trois de nos cas, par contre, on constatait des aspects spasmodiques du cæcum qui donnaient une image de Stierlin et faisaient penser à des lésions bacillaires. Les constatations opératoires elles-mêmes peuvent créer le doute en montrant au point de vue du côlon, du mésentère, des ganglions, des aspects absolument comparables. Pour illustrer particulièrement ce dernier fait, on peut rappeler un cas de M. Bérard, rapporté par M. Chalier. Il s'agissait d’un homme de 43 ans entré à l'hôpital pour des troubles intestinaux. On lui découvre une petite pleurésie gauche séro-fibrineuse, des frottements péricardiques nets. Dès le début de son séjour à l'hôpital, il présente une crise d’obstruction qui cède et on sent alors une petite tumeur dans la fosse iliaque droite. On intervient et on trouve un rétrécissement du

Cancer du côlon droit

grêle situé à 10 cm. au-dessus de la valvule iléo-cæcale et un deuxième rétrécissement scléro-lipomateux à la jonction du cæcum et de l’ascendant. On se borne à faire une iléo-transversostomie, persuadé qu'il s’agit de lésions bacillaires. Un an plus tard le malade revient avec un abdomen distendu, tympanique, et meurt à l'hôpital. A l’autopsie on découvre une perforation du côlon ascendant avec péritonite généralisée. On voit sur l'intestin 3 lésions : sur l’iléon, le cæcum et une aussi sur le transverse qui était passée inaperçue lors de l’opération. Toutes trois se révèlent être du cancer colloïde.

Le diagnostic anatomo-pathologique lui-même peut être très difficile. Macroscopiquement, la pièce en mains et ouverte, des erreurs ont été commises. Tel le cas rapporté par Viannay, celui de MM. Hartmann et Pilliet où le diagnostic fut rectifié seulement tardivement.

Au point de vue, d’ailleurs, du diagnostic histologique de ces deux lésions, il est intéressant de rappeler la coexistence possible des lésions tuberculeuses et cancéreuses. On sait qu’elles ont longtemps été considérées comme antagonistes et il semblerait même que récemment Centanni et Rezzesi aient apporté une confirmation expérimentale de cette affirmation. Mélangeant, en effet, des bacilles de Koch vivants à une émulsion d’adéno-carcinome de rat, ils voyaient la vitalité des cellules néoplasiques être fort diminuée et les greffes avoir alors des résultats négatifs. Les résultats étaient les mêmes quand les cellules cancéreuses et les bacilles n’étaient plus mélangés, mais injectés en des endroits différents. Cependant on a rapporté un certain nombre de cas de tuberculose et de cancer coliques associés. En France, ils ne sont guère nombreux : MM. Hartmann et Renaud en ont rapporté un où les lésions tuberculeuses prédominaient, tant au point de vue clinique qu’au point de vue histologique. Par contre, Stæmmler relève de nombreux cas dans la littérature allemande : ceux de Schwab, de Redlich, de Buday, de Jenkel, de Herzog. Metterhausen aurait découvert en plein centre d’un cancer de l’ascendant, un follicule tuberculeux et dans la sous-muqueuse un ganglion caséeux. [l est d'avis que l'infection tuberculeuse est apparue après le cancer. Nägeli rapporte un autre cas où il pense, au contraire, que le cancer s’est greffé sur un ulcère tuberculeux. Nous-même, nous avons trouvé sur nos 50 malades deux cas où l'association de ces lésions était indéniable, mais réalisait deux tableaux fort différents dans le premier (obs. 48) les lésions avaient essentiellement des caractères néoplasiques, la tumeur, à la coupe, ne présentait que des lésions de tuberculose assez discrètes et non caractéristiques et c’est dans