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Diagnostic différentiel
des tuniques intestinales, encore accrue par une grosse réaction sclérolipomateuse; les ganglions mésocoliques sont souvent hypertrophiés et l'aspect extérieur de l'intestin évoque tout à fait l’idée de cancer. Nous avons retrouvé d’autres observations de tumeurs inflammatoires : une de M. Cotte où le néoplasme disparut après une simple
Fig. 22. — Tumeur inflammatoire du cæecum après appendicite. L’iléon terminal est coudé bar une adhérence qui le fixe au fond du cæcum. Il entoure l'apbendice et se perd dans la face postérieure de la tumeur.
appendicectomie. Quatre cas de la clinique de Brauer, très superposables à celui dont nous donnerons plus loin l’observation, sont rapportés par Bachlechner; ce dernier admet, dans ces cas, l'existence d’une sorte d’éléphantiasis cæcal par blocage lymphatique de la sous-muqueuse. Dans deux cas de Most, dans un cas de Bargen et Jacobs, des erreurs de diagnostic avec le cancer furent encore commises et sont d’autant plus
JEAN Gosser. 8
Cancer du côlon droit
compréhensibles que les déformations coliques visibles à l'écran ne sont pas dues alors à un refoulement par une masse extrinsèque, mais sont bien des images lacunaires par lésions pariétales. Au fond, le diagnostic dans ces cas n’est généralement fait qu’à l'ouverture de la pièce, sur la constatation de l'intégrité de la muqueuse qui est épaissie, refoulée, parfois un peu éraillée au sommet de la tumeur, mais jamais largement ulcérée. Nous avons eu l’occasion d'observer dans le service de notre Maître, M. Cunéo, un cas particulièrement instructif de tumeur inflammatoire secondaire à une appendicite. Voici son histoire :
Mme CoOL.…., CINQUANTE-SIX ANS. — APPENDICITE À FORME PSEUDO- NÉOPLASIQUE. — HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON.
Le début des troubles intestinaux est imprécis car depuis des années la malade accuse des alternatives de diarrhée et de constipation. Mais jusqu’en septembre 1931, il n’existe aucun trouble : ni anorexie, ni amaigrissement.
A cette époque la malade est subitement prise, une nuit, de douleurs vives, de vomissements qui se répètent le lendemain. La température atteint 3993. Il y a une constipation nette.
Ayant porté le diagnostic d’appendicite, son médecin lui fait mettre de la glace sur le ventre, la met à une diète rigoureuse et la crise s'améliore en trois semaines.
Par la suite, surviennent fréquemment après les repas des crises de douleurs diffuses à type de coliques, s’accompagnant de ballonnement, de constipation, cédant subitement en même temps que surviennent des gargouillements, terminées enfin par une débâcle diarrhéique.
Dans l'intervalle, la constipation persiste. I1 n’y à jamais eu de melæna apparent. Vers le 10 janvier 1932, nouvelle crise douloureuse rappelant celle de septembre. La température ne dépasse pas 37°. Il y a quelques vomissements, tout se calme au bout de 4 jours.
Examen. — I1 s’agit d’une malade à peine amaigrie, semblant en bon état général. L’abdomen est souple, non ballonné. On ne note pas d’ondulations péristaltiques. Il n'existe pas de clapotage, pas de zone tympanique. Le signe de Rovsing est net. On trouve dans la fosse iliaque droite une masse allongée verticalement, plus nette à son pôle inférieur et interne, collée à l’épine iliaque, immobile à la fois dans le sens vertical et le sens transversal. Le reste de l’examen de l’abdomen est négatif.
La réaction de Weber a été pratiquée dans les selles. Elle est restée négative.
Radioscopie. — Les limites du cæcum sont imprécises et le repas baryté le remplit mal. Il correspond exactement à la tumeur palpée.
Le lavement dessine un transverse en situation normale, atteint l’angle droit et après avoir cheminé pendant 3 ou 4 cm. dans l’ascendant, il injecte à peine le cæcum. Ce n’est que sur la radiographie qu’on aperçoit à son intérieur quelques traînées irrégulières de baryte. Il s’agit indiscutablement
Diagnostic différentiel
d’un défaut de remplissage du cæcum par tumeur intrinsèque, et l’image du grêle, bien rempli par le repas baryté, complète cet aspect d'image de Stierlin (PI XXVE).
Le diagnostic porté est celui de cancer.
Opération le 19 février 1932. — Hémicolectomie droite en un temps, par M. le professeur Cunéo. Aide : M. Jean Gosset.
Anesthésie : éther. :
Laparotomie latérale droite. On trouve une tumeur très fixée siégeant sur la partie inférieure du côlon ascendant. Quelques adhérences l’unissent à la paroi et au grêle. L'une, particulièrement serrée, soude le côlon aux annexes droites. Le mésocôlon contient de nombreux ganglions hypertrophiés. On libère les adhérences annexielles et pariétales et on pratique une hémicolectomie typique. Fermeture du côlon transverse par enroulement. Implantation termino-latérale du grêle dans le côlon. Fermeture de la paroi au catgut.
Les suites ont été d’une simplicité parfaite et la guérison très rapide.
Examen anatomo-pathologique de la pièce.
Examen macroscopique. — I1 semble bien, à première vue, s’agir d’un néoplasme. La tumeur colique, représentée sur la figure 22, surtout développée sur la paroi antéro-interne, est d’une extrême dureté. Une adhérence serrée coude contre le fond du cæcum une anse grêle située à environ 15 cm. de la valvule. Elle provoquait sans doute les signes occlusifs intermittents accusés par la malade.
Au pôle inférieur de la tumeur des adhérences soudent l’appendice, le cæcum et la dernière anse iléale qui remonte en dedans et en arrière pour gagner la valvule de Bauhin en passant à travers la masse tumorale.
Ce n’est qu’à l’ouverture de la pièce qu'on rectifie l’erreur de diagnostic. La tumeur est, en effet, uniquement formée par une énorme infiltration scléro-lipomateuse de la paroi colique, de plus de 3 cm. d'épaisseur.
La muqueuse est partout intacte. La valvule de Bauhin est œdématiée et rouge, mais surtout il existe un piqueté hémorragique très foncé à l’implantation de l’appendice.
Une dissection laborieuse de ce dernier, au milieu des adhérences, le montre court, gros, rouge, très épaissi, présentant lui aussi une infiltration scléro-lipomateuse.
Il est à noter que les adhérences siégeaient surtout à la base du cæcum et non autour de la tumeur colique.
L'examen histologique a confirmé le diagnostic en montrant un sclérolipomatose typique des parois intestinales et l’inflammation chronique de
l’appendice.
