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Thérapeutique chirurgicale

rurgie efficace, éloignée de deux conceptions aussi funestes l’une que l’autre : celle de l’exérèse à tout prix avec lourds sacrifices opératoires, et celle de la chirurgie palliative qui masque ses déplorables résultats éloignés sous les dehors rassurants d’une bénignité immédiate.

Il semble qu’une évolution importante se soit faite en même temps, dans un autre domaine. Comme le faisait remarquer récemment M. Pierre Duval au Congrès de Chirurgie de 1932, la chirurgie, il y a une vingtaine d'années, tenait compte surtout de conditions anatomiques et techniques. Il est vrai que l'importance de l’anatomie reste aussi grande que par le passé et nous oserons d’autant moins le contester que nous avons nousmême tenté de mieux régler l’hémicolectomie par la recherche de précisions purement anatomiques.

Cependant, les progrès de la chirurgie moderne ne viennent ni d’acquisitions anatomiques nouvelles, ni d'améliorations techniques, mais de ce que les opérateurs ont appris à « penser physiologiquement ». Au cours de la réalisation d’une anastomose intestinale, on ne songe plus seulement à obtenir immédiatement une étanchéité impeccable, maïs encore à éviter toute monstruosité physiologique préjudiciable pour l'avenir. Au cours de la section ou de la mobilisation d’un organe, on ne s'occupe plus seulement de la recherche anatomique des pédicules vasculaires ou des plans de clivage, mais encore de la biologie des tissus, de leur vie propre, de leurs pouvoirs de défense que l’on tente de ménager. C’est de cet ensemble de préoccupations nouvelles que vient cette tendance de la chirurgie à abandonner résolument les techniques brillantes, élégantes, rapides, un peu brutales parfois, pour des opérations sans doute plus minutieuses, plus lentes, peut-être moins satisfaisantes pour l'esprit, mais aussi moins choquantes et moins meurtrières. C’est là la très vieille discussion entre la chirurgie en un temps et la chirurgie en plusieurs temps, que nous ouvrirons à nouveau. Maintes fois on a cru que les progrès de la chirurgie devaient marquer un retour vers l'opération en un temps; peut-être est-ce une erreur si, comme nous venons de le voir, la chirurgie de l’avenir doit être une chirurgie de sécurité.

Notre plan sera le suivant. Nous exposerons d’abord l’étendue de l’ablation nécessitée par une colectomie large. Nous montrerons quelle est la gravité indéniable de cette opération, puis nous tâcherons de faire un choix parmi les techniques et de préciser, selon les cas cliniques, la méthode opératoire qui sera la plus bénigne.

Cancer du côlon droit

j, — L'ÉTENDUE DE LA COLECTOMIE

L'étendue de l’exérèse devra se déduire : d’une part, de ce que l’anatomie pathologique nous enseigne sur l'extension du cancer; d'autre part, des règles anatomiques et surtout physiologiques du rétablissement du transit intestinal.

Jadis on ne précisait guère quelles devaient être les limites de l’ablation. Depuis 1900, cependant, l'étendue de la colectomie n’a cessé de croître. On faisait autrefois surtout des colectomies segmentaires. Puis l’ablation colique s’est accrue pour aboutir à l’hémicolectomie actuelle, d’ailleurs moins pour réaliser des ablations tissulaires plus larges que pour de simples commodités techniques. Mais, pendant longtemps, l’ablation systématique des aires ganglionnaires, qui s’était imposée pour les cancers du sein et de la langue, semble avoir moins préoccupé les chirurgiens pour le côlon. Peut-être est-ce parce que nos connaissances sur l’extension lymphatique dans le cancer du côlon sont encore vagues Les constatations opératoires n’ont, on le sait, aucune valeur puisque les ganglions les plus gros sont souvent purement inflammatoires et que les examens microscopiques méthodiques de pièces largement réséquées sont encore peu nombreux. C’est pourquoi, s'appuyant de plus sur la notion d’un arrêt prolongé à un premier relais ganglionnaire représenté classiquement par l’arcade paracolique, beaucoup s’en tiennent encore à l’ablation de ces seuls ganglions. Sans doute, cette exérèse réduite est-elle bien souvent suffisante et les opérations plus graves qu’impose une ablation prétendant être complète, ont toujours peu séduit la plupart des opérateurs. Cependant, entre le minimum qu'on pratique souvent et l’exérèse en bloc de toute la zone de dissémination cancéreuse, comme l'ont définie Jamieson, Dobson et Moynihan, il existe, sans doute, un juste milieu.

C’est ce juste milieu que nous tâcherons de définir.

Comment en est-on arrivé à toujours pratiquer au moins une hémicolectomie quel que soit le siège du cancer sur le côlon droit ? La diffusion du cancer dans les tuniques intestinales elles-mêmes est cependant assez réduite. Contrairement au cancer de l'estomac, l’extension pariétale du cancer du côlon ne va guère loin. Il est rare que le cancer se prolonge dans la sous-muqueuse à plus de 1 cm. ou 1 cm. 1/2 des berges apparentes de la tumeur. Quand, par la voie des gros lymphatiques, il s’est formé

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quelques foyers néoplasiques résurgents dans la muqueuse voisine, ils sont encore très proches de la masse principale. Ceci concorde d’ailleurs avec la rareté des récidives intestinales après colectomie. Ces récidives que Thiersch appelle « récidives régionales » ne doivent pas en effet être confondues avec l'apparition souvent très tardive, 7-8-10 ans après parfois, d’un nouveau cancer intestinal. Y a-t-il un lien, dans ces cas, entre l’origine des deux cancers ou ne s'agit-il pas plutôt de deux lésions bien distinctes ? Peut-être évidemment lors de la première opération existait-il déjà quelque tumeur polypeuse un peu mollasse que l’on n'a pas pu sentir par la simple palpation du côlon et qui s’est tardivement développée. Si ce fait était fréquent il serait un argument capital en faveur de la colectomie totale systématique. Mais, en somme, il est rare, et, à n’envisager que la majorité des tumeurs, les colectomies segmentaires qu'on pratiquait autrefois étaient défendables. Ainsi, pour un cancer du cæcum, on pratiquait une résection iléo-cæcale avec anastomose iléo-ascendante; pour un cancer de l’ascendant, de l’angle droit, une colectomie segmentaire aboutissait à une anastomose colo-colique.

En somme, les connaissances anatomo-pathologiques actuelles ne donneraient guère, à elles seules, d'arguments pour justifier une ablation iléo-cæco-colique empiétant sur le transverse. Une cependant doit être notée : c'est l'extension dans les ganglions paracoliques, parallèlement à l'intestin et assez loin de la tumeur. Elle peut s’observer soit en raison du trajet rétrograde de la lymphe, soit pour les raisons anatomiques dont Jamieson et Dobson ont montré l'existence dans les cancers dont le siège est intermédiaire à la naissance des grands courants lymphatiques. C’est essentiellement le cas des cancers de l’angle pour lesquels l’exérèse ne saurait être assez élargie.

Quoi qu'il en soit, ce sont de tout autres considérations qui ont imposé petit à petit l’usage de l’hémicolectomie.

Dans une première étape, les chirurgiens ont été amenés à toujours faire porter sur le grêle la section supérieure, afin d'éviter les dangers de l’anastomose colocolique. C’est pour cela même que Cavaillon disait, dans une définition qui surprend un peu, que « les cancers droits comprennent tous les cancers dont l’ablation conduit à une anastomose iléocolique ».

D’après les données anatomiques de la vascularisation du terminoiléon, on fixa le niveau de la section à 20 ou 30 cm. en amont de la valvule iléo-cæcale. Mais on coupait encore le côlon à des niveaux différents selon le siège du cancer : on faisait encore des résections iléo-cæcales

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limitées. Ce n’est que dans une deuxième étape que la limite inférieure de la colectomie s’est unifiée et que l’hémicolectomie s’est imposée comme méthode commune. Devant la nécessité d’aboucher l’iléon dans le côlon, on s’est en effet bientôt aperçu qu’une anastomose iléo-transverse était plus aisée, plus simple qu’une anastomose iléo-ascendante. Cependant M. Desmarest, par exemple, qui en 1907 soulignait tous les faits qui militent en faveur de l’iléo-transversostomie ne coupait encore le côlon qu’au niveau de l’angle en cas de cancer du cæcum. Une telle technique laisse sur le transverse, en amont de l’anastomose, un grand cul-de-sac. Tous les inconvénients qui en résultent ont fait reporter la section colique vers la gauche, jusqu’au ras de la bouche. C’est ainsi que s’est progressivement généralisée l’hémicolectomie avec section du transverse au niveau de sa portion mobile. Ses nombreux avantages sont bien connus; entre autres, il est celui-ci : le point le plus déclive du transverse s’affronte sans tiraillement avec le bout iléal; les sutures ne fatiguent pas, l’anastomose termino-terminale elle-même devient aisée.

Toutefois, au cours de la discussion qui s’est ouverte à la Société nationale de chirurgie en 1919, on a envisagé la nécessité de colectomies encore plus vastes. Une fois, l’existence d’un fécalome en aval d’un cancer de l'angle droit avait obligé M. Pierre Duval à étendre l’exérèse jusqu'au côlon gauche. La nécessité d’une aussi vaste opération avait, en somme, été imposée par une constatation opératoire assez exceptionnelle et M. Pierre Duval admettait lui-même qu’une telle indication est rare et que l’hémicolectomie semble actuellement suffisante.

Cependant la colectomie totale avait été portée par Lane au rang d'opération de choix. Rappelons que son argument principal était d'ordre pathogénique : la stase serait la cause du cancer; la colectomie totale serait nécessitée par la stase. En outre, selon Lane, cette technique permettrait de remplacer, par un bout à bout iléo-sigmoïdien, l’iléotransversostomie qui laisse en aval d’elle deux coudures, facteurs de stase : angle gauche et courbure sigmoïde, de diminuer la distension abdominale post-opératoire, ainsi que les risques de récidives, enfin d’enlever en masse les sacs septiques intestinaux.

Il semble qu'aucun de ces avantages n’a réussi à contrebalancer la crainte que beaucoup éprouvent devant une opération aussi étendue, infiniment plus sérieuse chez un cancéreux que chez un constipé chronique; Lane lui-même en reconnaît d’ailleurs, tacitement, la gravité et dit qu'elle devrait être réservée aux malades très résistants.

L’hémicolectomie droite, arrêtée à gauche sur le transverse mobile,