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reste donc l’opération de choix qui convient à presque tous les cancers du côlon droit.

Il faut rappeler incidemment qu'avec le côlon transverse on devra emporter le grand épiploon. Lipomateux et épaissi parfois, portant très fréquemment des nodules épithéliomateux secondaires souvent infimes, il paraît peu logique de le mobiliser d’abord par décollement colo-épiploïque pour l'enlever à part. Il serait préférable, comme M. Okinczyc l’a signalé, de ne le décoller qu’au minimum devant le point où portera la section du transverse et de laisser adhérer toute sa partie droite qui sera enlevée en bloc avec le côlon.

L’étendue à donner à la résection mésocolique est beaucoup moins bien codifiée que celle de la résection intestinale.

Doit-on pousser loin en dedans en éventail la résection du mésocôlon ? L’envahissement lymphatique et les récidives justifient-ils une grande ablation ? Les dispositions anatomiques permettent-elles de l’exécuter sans danger ? Voilà les points les plus intéressants.

On crut pendant longtemps que l’hypertrophie ganglionnaire constatée à l'opération témoignait toujours d’un envahissement cancéreux. Mais on eut bientôt la surprise de constater que certains pronostics pessimistes portés d’après l'aspect macroscopique des ganglions ne se confirmaient pas : de Bovis citait, par exemple, un cas de Lenander où les ganglions, apparemment pris, furent laissés en place et où la guérison se maintenait 7 ans plus tard. Cumston, puis Bilton-Pollard, en 1904, signalèrent la rareté et le peu d’étendue de l’envahissement ganglionnaire au début du cancer, l'intégrité très fréquente des ganglions mésocoliques même hypertrophiés.

Aussi beaucoup de chirurgiens ont-ils conservé quelque indifférence vis-à-vis des ablations lymphatiques dans le cancer du côlon droit. Sans doute l’abandon récent des extirpations ganglionnaires étendues dans le cancer du côlon transverse n’y est pas étranger. Quoi qu'il en soit, en 1922, M. Abadie ne s’est guère étendu sur ce sujet. Il disait seulement qu’on devait poursuivre l’excision cunéiforme du mésocôlon jusqu’à l’origine de l'artère colique correspondante pour des raisons de commodité et de sécurité, sans qu'il y ait là d’indications opératoires spéciales dues aux ganglions. En Allemagne, Kirschner, dans son tout récent livre de technique, ne précise guère plus la résection mésocolique.

Cependant, les preuves de la fréquence de l’envahissement ganglionnaire ne manquent pas. Peut-être, par contre, sa topographie précise est-elle plus ignorée.

Cancer du côlon droit

Clogg, en 1904, apporta les résultats de 16 examens ganglionnaires pratiqués sur 26 pièces. Trois fois seulement l’envahissement faisait défaut. En 1908 il compléta son travail : sur 16 cancers iléo-coliques, il trouva 73 % de métastases ganglionnaires, et sur 3 cancers de l’angle droit, 100 %. Une telle fréquence de propagation lymphatique ne doit être acceptée que sous réserves, d'autant plus que 14 de ces cancers iléocoliques et 2 de ces cancers angulaires provenaient de pièces d’autopsie, c'est-à-dire de cas très avancés.

Cependant, Lecène, en 1921, disait avoir trouvé les ganglions envahis 7 fois sur 7 cancers coliques droits. Un processus infectieux était d’ailleurs toujours surajouté à la métastase néoplasique.

Les recherches poursuivies récemment à l'étranger sur un matériel beaucoup plus vaste donnent, par contre, un pourcentage plus réduit.

Hayes a examiné 1406 ganglions prélevés sur 100 cas provenant de la clinique Mayo et comprenant : 42 cancers du sigmoïde, 21 du descendant, 7 de l’angle gauche, 16 du transverse, 9 de l’angle droit, 5 du cæcoascendant. Dans l’ensemble 37 % seulement étaient accompagnés d’envahissement lymphatique.

Craig et Mac Carty ont soigneusement prélevé tous les ganglions qu'ils ont pu trouver sur 100 pièces de résection de cancers du cæcum provenant de la même clinique. Grâce à l'emploi de la transillumination du méso, ils ont pu enlever jusqu’aux plus petits nodules dont l'examen histologique s’est souvent révélé plus instructif que celui de très gros ganglions. Leur chiffre est assez voisin de celui de Hayes; les ganglions étaient pris dans 32 % des cas; il s'agissait surtout du groupe ganglionnaire cæcal postérieur, et dans 78 % des cas avec envahissement, le cancer avait empiété sur la valvule iléo-cæcale.

Pour Erdmann et Clark l’envahissement ganglionnaire se verrait un peu moins souvent : 25 % des cas; pour Deaver un peu plus fréquemment, 48 % sur 34 cas de cancers du cæcum.

Karsner et Clark ayant étudié les ganglions de 19 cancers de la partie initiale du côlon trouvent la statistique la plus élevée : 12 cas avec ganglions pris, soit 63 %.

La plupart de nos cas devaiènt sans doute être encore plus avancés, car sur les 16 pièces où les ganglions ont été prélevés, 1x fois, c’est-à-dire dans 68 %, des cas, ils présentaient des métastases. En établissant même la proportion par rapport au total des colectomies, cela nous donne encore 45 %.

Signalons que nous avons eu l’occasion de noter un fait particuliè-

rement instructif dans un cas : un ganglion épicolique enlevé avec le prélèvement tumoral était indemne, tandis qu'un ganglion du méso était envahi. C’est la confirmation d’ailleurs logique des constatations anatomiques faites par Jamieson et Dobson.

En résumé, il semble qu’au stade où nous voyons actuellement la majorité des cancers du côlon droit, les ganglions sont. pris au moins dans 35 à 40 % des cas, soit plus d’une fois sur trois.

Quant au type de cancer qui donne le plus de métastases ganglionnaïires, les avis des différents auteurs divergent complètement. Pour Hayes, les cancers droits seraient les moins métastatiques des cancers coliques et pour lui l’ordre de fréquence décroissante de la proportion d’envahissements lymphatiques serait le suivant : côlon sigmoïde, descendant, transverse, angle hépatique, angle gauche, côlon ascendant. De même les cancers petits et rétractiles sembleraient avoir une affinité plus grande pour les ganglions que les formes bourgeonnantes.

Stæmmler dit que Klein admet avec Virchow et Birch-Hirschfeld que les cancers colloïdes sont peu métastatiques. Au contraire, il trouve lui-même une proportion de 50 %.

En somme, si ce dernier point n’est nullement résolu, il reste indiscutable que les ganglions sont assez souvent pris pour nécessiter une exérèse étendue.

Ceci est confirmé par une tout autre étude : celle des récidives après colectomie. Assurément, beaucoup de malades meurent de métastases hépatiques qui devaient être latentes au moment de la colectomie. Mais, comme l’ont souligné Clogg, Petersen et Colmers, Stæmmler, il en est beaucoup plus qui meurent de récidives développées dans les ganglions et le tissu cellulaire rétro-péritonéal. Il y a évidemment là des points qui n’ont pas encore suscité les recherches que leur intérêt justifie. Les examens ganglionnaires qui ont été pratiqués ont presque toujours porté sur les gahglions épi et paracoliques et, même dans l’étude de Craig et Mac Carty, où l’envahissement des ganglions est étudié groupe par groupe, il n’est fait mention que des amas de l'angle iléo-cæcal et non des 2 groupes plus haut situés : intermédiaire et principal. De même, on ne trouve guère de comptes rendus où le siège et l'aspect exact des récidives soient spécifiés. Cependant Stæmmler a souvent noté, sur des pièces de colectomies, l'existence de petits nids néoplasiques en plein méso et ceci éclaire peut-être l’origine des récidives qui se font dans le tissu celluleux rétropéritonéal à distance de la tumeur. A première vue, ces nids semblent isolés ; des coupes sériées au contraire

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montrent qu'ils sont réunis à la tumeur principale par un vaisseau lymphatique. Nous-même, sur un grand nombre de nos coupes, nous avons été frappé de voir de petits noyaux néoplasiques dans le tissu sous-séreux juste à la limite externe de la coupe, c’est-à-dire au ras du plan de clivage chirurgical.

Nous sommes persuadé que souvent en décollant un cancer et son méso, pour peu que le tissu cellulo-graisseux soit enflammé et infiltré, le clivage se fera mal; on passera trop superficiellement et on laissera quelques lymphatiques envahis dans la graisse qui recouvre la paroi postérieure. Aussi, après avoir, dès l’abord, repéré les deux organes dangereux, duodénum et uretère, y aurait-il avantage à conduire le clivage au plus près possible de la face antérieure du psoas et du carré des lombes.

Pour conclure, les résultats des études histologiques récentes n’ont fait que confirmer ce que Cavaillon déduisait déjà des travaux de Clogg : la nécessité de « poursuivre aussi loin qu’on le peut les traînées lymphatiques », opinion que maint chirurgien a soutenue par la suite. Poursuivre aussi loin qu’on le peut, ne veut tout de même pas dire faire des exérèses démesurées et inutiles, ni des opérations dangereuses. Alors où s’arrêter dans l’ablation ganglionnaire ?

On ne saurait assez dire que les constatations macroscopiques n’ont aucune valeur. Il vaut évidemment mieux enlever tous les ganglions suspects, mais les adénopathies les plus volumineuses sont souvent les moins malignes et quand plusieurs ganglions sont envahis et d’autres seulement enflammés, ce sont généralement les moins visibles qu’on découvre plus tard être le siège de métastases cancéreuses. L’examen extemporané d'un ou plusieurs ganglions prélevés au bistouri électrique en cours d'opération pourrait-il être utile ? Nous n’en avons trouvé mention nulle part, mais peut-être cette méthode méritera-t-elle d’être employée dans l’avenir.

Pour le moment, il faut bien le dire, on ne dispose pour régler l’étendue de la résection mésocolique que de documents anatomiques et anatomo-pathologiques.

Au point de vue anatomique, nous avons suffisamment montré que l'aire lymphatique du côlon droit est vaste; fréquemment un relais est sauté. M. Hartmann l'avait déjà noté quand, en 1907, il écrivait que parfois « l'infection semble passer par-dessus les ganglions régionaux ». M. Cunéo rappelait lui-même à la Société de chirurgie en 1924 « que les ganglions juxta-coliques sont des nodules interrupteurs rapidement dépassés par le cancer et que la lymphe peut même les sauter ». Notre

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Maître nous a dit, d’ailleurs, avoir une fois fait une injection colorée d’éther formolé dans un ganglion cervical néoplasique et avoir été frappé par l'extrême rapidité et la grande diffusion de l'injection lymphatique sur le vivant. Une ablation limitée aux ganglions paracoliques est donc sûrement insuffisante et il faut chercher, pâr une résection en coin, remontant haut vers la mésentérique supérieure, à enlever au moins les ganglions intermédiaires. Bien entendu, on ne pourra pas avoir l'espoir de faire toujours une ablation complète. On laissera peutêtre quelquefois des ganglions envahis plus haut, mais il ne nous paraît pas que ce soit là une raison pour désespérer et pour se contenter d’un minimum, parce que l'idéal est difficile. Cet idéal, c’est-à-dire l’ablation en bloc de la moitié droite du côlon et de tout son territoire ganglionnaire, est-il d’ailleurs irréalisable ? Jamieson et Dobson, puis W. Mayo qui s’inspirait de leurs recherches, ont décrit et conseillé, en 1907, l’exérèse de toute la moitié droite du côlon et de ses 4 échelons ganglionnaires. M. Pierre Duval, en 1924, à propos du cancer du transverse, disait « qu’il fallait élargir les ablations mésocoliques si l’on voulait rester en accord avec les grands principes de la chirurgie du cancer ». Enfin, avec toute l’autorité que lui confère une longue expérience de la chirurgie colique, Moynihan défendait, en 1926, une technique analogue à celle de Jamieson et Dobson.

Quels en sont les principes ? Nos figures 23 et 24 représentent la résection colo-mésocolique maxima. Si la tumeur occupe le cæcum ou l’ascendant (fig. 23), on enlèvera la chaîne paracolique jusqu’à l’aplomb de la deuxième portion du duodénum, les chaînes iléo-colique et colique ascendante jusqu’au bord droit de la mésentérique supérieure. Les sections vasculaires seront celles de l’arcade bordante iléale, de l’iléo-colique et de l’artère du côlon ascendant, aussi près que possible de leur origine; enfin la section de la branche droite de la colique moyenne. C’est, en somme, une technique assez courante qui n'implique qu’un décollement mésocolique un peu poussé en dedans pour enlever, le plus possible, les groupes ganglionnaires principaux. Elle n’entraîne, en tout cas, aucun sacrifice artériel important. S'agit-il au contraire d’un cancer de l'angle droit ou de l’anse hépato-colique du transverse (fig. 24), ce sont les ganglions de la chaîne colique moyenne qu’il faudra enlever. L’ablation devra être d'autant plus large que c’est à ce niveau que nous avons vu l'existence constante de voies lymphatiques allant directement au groupe intermédiaire ou principal. Mais toute tentative dirigée contre ces groupes implique le sacrifice du tronc de la colique moyenne, c'est-à-dire

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du pilier droit de l’arcade de Riolan. De plus, la section du transverse doit se reporter fort loin, à l’union de son 1/3 droit et de son 1/3 gauche : ceci pour emporter tous les ganglions paracoliques qui appartiennent au

Fig. 23. — Limites de l’ablation idéale en cas de cancer du cæcum ou du côlon ascendant. Noter la section de la branche droite de la colique moyenne et du transverse au vas de la 2° portion du duodénum. TT : Tumeur.

transverse droit et pour n'abandonner à la vascularisation de la colique gauche que la longueur d’intestin qu’elle peut nourrir à elle seule. Une telle technique implique donç de grands sacrifices. Jamieson et Dobson, W. Mayo et Moynihan acceptent cependant volontiers la section délibérée de l'artère colique moyenne.

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Qu'une aussi large colectomie soit utile, nous en sommes persuadé. Beaucoup d’ablations mésocoliques limitées ne se basent en effet encore que Sur une conception anatomique inexacte : celle d’un relais unique et

Fig. 24. — Limites de l'ablation idéale en cas de cancer de l'angle droit ow de l'anse hépato-colique. Noter la résection de la colique moyenne et la section du transverse reportée très à gauche. T' : Tumeur.

propre à l'angle hépatique (Descomps et Turnesco). Si l’on enlevait mieux les ganglions dans les cancers de l’angle, on verrait sans doute leurs résultats éloignés s'améliorer pour devenir comparables à ceux des cancers du cæcum.

JEAN Gosser. 9

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En résumé : habituellement on se contente d’enlever la chaîne paracolique; certains chirurgiens, au contraire, ont préconisé l’ablation de tous les relais. On doit essayer de les imiter, au moins partiellement, en faisant des opérations plus larges, en enlevant les groupes intermédiaires et parfois même les groupes principaux quand la colectomie s'avère simple et typique, quand les mésos sont maigres et permettent de bien repérer les pédicules vasculaires.

C'est certes un idéal et nous reconnaissons volontiers qu’on ne pourrait parfois l'obtenir qu’en augmentant les risques opératoires et cela, il ne le faut pas. En particulier, pour les cancers de l’angle, nous sommes sûr que beaucoup de chirurgiens continueront à reculer longtemps devant les risques immédiats d’une vaste dépéritonisation et le sacrifice toujours redouté de l’arcade de Riolan. Quelques récidives de moins compenseraient-elles un accroissement important du nombre des morts opératoires ? Assurément non.

Mais une telle technique qu’un petit nombre a adoptée, que la majorité rejette d’après les données de l’enseignement classique, est-elle vraiment si dangereuse ? Ce n’est pas à nous de conclure; sans parti pris, nous nous bornerons à exposer quelques faits qui nous semblent aller à l'encontre des notions généralement admises sur le danger de la résection de l'artère colique moyenne.

Les premiers sont d’ordre anatomique. En effet, dans un quart des cas environ, il existe une artère accessoire qui peut jouer un rôle de suppléance. Zeldovitch, par exemple, sur 167 dissections a trouvé dans 25 % des cas une artère accessoire du côlon transverse qui renforce la partie gauche normalement grêle de l’arcade parallèle. Cette artère accessoire, née de la mésentérique supérieure, monte à gauche, pénètre dans la racine du mésocôlon et atteint l’arcade paracolique souvent fort loin sur le tiers gauche du transverse. Elle se termine parfois en une petite arcade (fig. 6) ou simplement en T (fig. 7 et 11). Il nous a semblé d’ailleurs qu'il s’établissait une sorte de compensation entre cette artère et l'artère colique supérieure gauche : quand cette dernière est grêle ou quand elle se dirige vers le côlon ascendant au-dessous de l’angle splénique, quand en somme l’arcade de Riolan est très longue, nous avons presque toujours trouvé un vaisseau accessoire né de la mésentérique supérieure.

Au point de vue physiologique, il semble aussi que l’arcade de Riolan ait une bien meilleure valeur anastomotique qu’il n’était classique de l'admettre avec Desprès, Labbé, Lancereaux. D’après Buy, les artères

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du transverse jouent le rôle de vaisseaux terminaux et pour Krônlein le sacrifice de la colica media entraînerait quatre fois sur cinq une ischémie colique. Il y a cependant longtemps déjà que Orechia et Chiarella, puis M. Okinczyc ont montré qu’on pouvait lier la colique moyenne sans danger pour la vascularisation du transverse laissé en place et que l’arcade de Riolan avait certainement une valeur physiologique importante. Ceci d’ailleurs a été confirmé au cours de nombreuses interventions; bien qu’on ait souvent écrit que les opérés auxquels on a lié la colique moyenne, sans réséquer préventivement le côlon, mouraient de sphacèle colique, Lanz a publié, en 1907, un cas de gastrectomie dans lequel cette artère fut liée et le côlon désinséré sur 6 à 8 cm. sans conséquences graves. D'autre part, M. Cunéo a pu lier deux fois la colique moyenne sans accident.

Mais envisageons plus particulièrement l’hémicolectomie. Jamieson et Dobson ont montré que le 1/3 distal du transverse fait normalement partie du territoire de la colique supérieure gauche. Aussi pensons-nous que si la partie droite de l’arcade de Riolan a été réséquée avec la colique moyenne, le segment intestinal conservé sera suffisamment irrigué pour permettre sans danger une anastomose s’il n'excède pas le 1/3 ou tout au plus la moitié gauche du transverse.

Il faut reconnaître pourtant que la crainte de désunion des sutures, par défaut de vascularisation, est commune à beaucoup de chirurgiens. Bloodgood, Bell, MM. A. Gosset et J. Charrier et bien d’autres, paraissent redouter que la section de la colique moyenne ne favorise l'établissement d’une fistule colique. M. J. Charrier, en particulier, pense que la petite fistule passagère qui s’est formée chez son malade de l’observation n° 33 a été causée par une section accidentelle de l'artère.

En contradiction avec ces conceptions, nous dresserons les observations que nous avons faites au cours d’hémicolectomies chez le chien. Tout en nous défendant de conclure trop rigoureusement de l’expérimentation animale à la chirurgie humaine, nous dirons que nous avons constaté que la colique supérieure gauche semble vasculariser remarquablement le bout transverse. Nous avons, plusieurs fois fait cette opération, en coupant le transverse au ras de la naissance de la branche gauche de la colique moyenne. Nous abandonnions donc le maximum d’intestin à la seule irrigation de la colique supérieure gauche et pourtant la tranche intestinale saignait toujours abondamment; bien plus, il fallait même désinsérer le méso-côlon sur au moins 5 cm. pour voir diminuer notablement le saignement.

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Ceci devait nous amener incidemment à suspecter le dogme si absolu de la mauvaise vascularisation des bouts coliques et nous nous sommes demandé si d’aucuns n’ont pas une tendance excessive à accuser des causes vasculaires quand il se produit un accident septique au voisinage d’une anastomose.

On admet classiquement que les vaisseaux droits coliques sont terminaux, et, en effet, l'injection habituelle, au minium, des artères intestinales de sujets imprégnés au chlorure de zinc ou même à la glycérine, ne dessine aucun réseau anastomotique intra-pariétal. On trouve cependant au laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine, des segments d’intestin injectés au vermillon puis éclaircis au Spalteholtz ou bien desséchés après injection à l’encre de Chine; tous montrent de riches plexus anastomotiques dans la paroi. Nous avons d’ailleurs pu répéter nous-même ces injections sur des cadavres frais de nouveau-nés.

Puig Sureda a présenté, au Congrès français de Chirurgie de 1924, de très belles radiographies d’injections opaques et fines qui montrent la richesse de ces plexus artériels sous-muqueux. Bien plus, toujours par des radiographies d’injections, il a pu montrer qu’en liant les vaisseaux droits d’un intestin humain, sur un, deux ou trois, ou même quatre centimètres, la réplétion de ce système artériel reste parfaite.

A défaut d’une terminalité anatomique, ne devons-nous pas aussi rejeter l’idée d’une terminalité physiologique des artères intestinales ? Un grand nombre d'expériences que nous avons faites sur le chien avec notre collègue et ami Jean Patel, nous le font croire. En particulier à condition d'opérer en deux temps et de ménager les voies de retour veineuses, nous avons pu supprimer tout apport sanguin sur plus de 20 cm. d’intestin grêle sans déterminer aucune gangrène intestinale. Il faut admettre que les anastomoses intra-pariétales avaient un rôle bien peu négligeable dans ces expériences dont les résultats contredisent les notions les plus habituellement admises. Autre expérience : après avoir pincé toutes ses branches sauf un seul vaisseau droit, nous avons injecté du carmin d’indigo dans la colique moyenne d’un chien vivant. Par la voie du seul vaisseau droit restant, le transverse, qui cependant s'était fortement spasmé, fut coloré sur une longueur de 4 Cm., qui correspond au moins au territoire normal de quatre artérioles.

En résumé, ni l'étude du cadavre ni celle du vivant ne semblent confirmer les idées classiques. D'ailleurs les chirurgiens eux-mêmes qui doutent le plus de la bonne vascularisation des tranches coliques sectionnées et qui ont préconisé systématiquement la recoupe des bouts comme

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procédé de salut, ont-ils justifié l’utilité de ce procédé ? On a parlé d’une analogie avec la désunion du bout duodénal après gastrectomie, mais justement, le procédé le plus sûr, que Finsterer préconise pour l’éviter, n'est-il pas une large mobilisation duodénale qui fait lier de nombreux vaisseaux, mais donne de l’étoffe pour suturer ? On a invoqué l'aspect nécrotique des foyers purulents juxta-anastomotiques;- mais l’action des microbes intestinaux ne suffrait-elle pas à produire du sphacèle, même en l’absence d’ischémie ? Enfin, ceux qui utilisent la recoupe intestinale ne disent pas combien de fois ils se la sont réellement vu imposée par un aspect exsangue de la tranche de section intestinale. Rappelons en dernier lieu que, dans aucune des 26 colectomies que nous rapportons, cette recoupe ne fut pratiquée et que jamais cependant il ne fut observé d'accidents.

Nous ne nous sommes étendu sur ce point particulier que pour montrer que l’exérèse de la chaîne lymphatique colique moyenne avec sacrifice de l'artère ne doit provoquer aucun phénomène d’ordre ischémique. Est-ce à dire que l’ablation des groupes ganglionnaires principaux devra être systématique ? Elle entraïînerait à des opérations plus complexes, à des décollements plus vastes, à des ligatures au ras de l’artère mésentérique supérieure, dans le voisinage dangereux de la veine. En serait-on récompensé par une diminution notable des récidives ? Nous l’ignorons, nous ne le croyons pas : si ces ganglions sont pris, le cancer est généralement si avancé que le malade mourra souvent plus tard du développement d’une petite métastase méconnue à l'intervention et située au delà des possibilités chirurgicales.

Mais au moins, que la preuve de la possibilité technique de ces vastes curages ganglionnaires incite les chirurgiens à tenter le maximum, dans les limites de sécurité qu'ils se sont imposées. Il faudra, pour les côlons mobiles, extériorisables, abandonner ces ablations trop réduites, que l'existence d’un petit méso rend si tentantes. Il ne faut pas, devant un côlon fixe, à méso scléreux, rétracté par l’inflammation qui efface les clivages, se contenter d’une résection bornée à l’arcade bordante, en comptant sur un arrêt ganglionnaire longtemps efficace.

Ainsi, tout en faisant passer la sécurité avant tout, mais en enlevant un peu plus de tissu rétropéritonéal, en dedans vers la mésentérique supérieure et surtout en arrière, au ras des muscles pariétaux, on verra certainement s'améliorer les résultats éloignés.

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