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Au bord externe de l’ascendant, il est rare que la réflexion péritonéale se fasse toute uniment. De place en place, il est des replis pariétocoliques horizontaux, un peu saillants. Ils sont triangulaires avec un bord pariétal, un bord colique, un bord libre tranchant. En nombre variable, ils se superposent comme des « étagères d’angle » (Duplenne).

Mais, plus haut, les ligaments péritonéaux se multiplient. Il en vient de tous les viscères voisins, qui convergent sur le côlon, qui se superposent en étages, à des profondeurs variables. Chaque étude de Bricon, de Fromont, de Buy, d’Ancel et Sencert en apportait une description nouvelle. Les formes et les noms ne concordaient pas toujours, fait qui étonnera peu d’ailleurs quiconque a remarqué avec quelle facilité on fait se soulever des replis séreux en tirant sur le côlon et combien ils changent selon le sens de cette traction.

Leur classification enfin, est souvent un peu arbitraire et sans doute toute cette complexité a-t-elle un peu rebuté les opérateurs. Abadie, dans son rapport, trouve ces ligaments de peu d'intérêt et il n’est guère d'ouvrages de technique chirurgicale où la mobilisation de l’angle droit et de son anse pré-duodénale soit méthodiquement réglée d’après les données anatomiques.

Quels sont ces ligaments qui rayonnent vers le sommet du côlon droit ?

Fromont attachait à l’un d’eux une importance capitale. En effet, ce ligament suspendrait l'angle droit auquel il imposerait son changement de direction. Selon Fromont, que ce ligament vienne à manquer, l’angle droit n’aurait plus de raisons d’exister, il s’affaisserait et l’ascendant s’aboucheraïit presque directement dans l’anse hépato-colique.

En réalité, l'existence ou l’absence de l’angle est surtout un fait embryologique en rapport avec la longueur du côlon et ce ligament fort inconstant, ne mérite pas d’être appelé « ligament suspenseur »; il est en effet inconstant car d’après la description de Fromont, il ne peut s'agir que de l’épiploon cystico-colique étudié par Bricon un an auparavant, en 1888, et par Ancel et Sencert, en 1903.

C’est une lame péritonéale quadrilatère (fig. 3, 2°) qui prolonge vers la droite le petit épiploon. Son bord supérieur part du col, du corps et du fond de la vésicule biliaire. Son bord droit ou libre est oblique de haut en bas et de droite à gauche. Son bord inférieur paraît en continuité avec le péritoine colique. Sa face postérieure limite l’entonnoir pré-vestibulaire de l’hiatus de Winslow; il suffit d'attirer en avant ce ligament cysticocolique pour voir cet entonnoir s'ouvrir en grand.

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Cancer du côlon droit D et ER OR ere EN Le deuxième ligament important de l'angle droit est le ligament pariéto-colique. Entrevu par Trèves, mais décrit par M. Fredet, il doit, selon l'opinion de ce dernier, de M. Leveuf, de Descomps, être rattaché au diverticule droit du grand épiploon et mérite plutôt le nom de ligament

Fig. 2. DA Le côlon droit en variété courte. Ligament gastro-colique (1). Ligament duodénocolique (2). Replis péritonéaux marquant la limite de l'accolement pariéto-colique (3).

gastro-colo-pariétal que celui de phrénico-colique droit qu’on lui donne souvent. C’est une lame trapézoïdale qui prolonge vers la droite le grand épiploon, s’accole devant le côlon et s'étend plus ou moins loin. Quelquefois (40 %, des cas, Laban), il n’atteint pas ou à peine la paroi abdominale latérale (fig. 2, r). Parfois au contraire, il est très développé (60 °/ des

Rappel anatomique

cas, Laban) (fig. 3, r et r').1I s’étend alors vers la droite sous le pylore et même parfois sous le duodénum, adhère à la face antérieure de la deuxième portion, recouvre le côlon sur une grande hauteur et se perd sur la paroi latérale de l'abdomen où il ne faut pas confondre ce reliquat

Fig. 3. — Le côlon droit en variété longue. Tigament gastro-colo-pariétal (1 et 1'). Ligament duodéno-colique (2) prolongé bar le ligament cystico-colique (2!). Replis péritonéaux marquant la limite de l’accolement pariéto-colique (3):

du diverticule épiploïque droit avec les replis de la zone d’accolement colo-pariétal. C’est dans ce dernier cas que son bord supérieur, sorte de voile membraneux pré-colique, a pu être individualisé sous le nom de ligament duodéno-colique superficiel.

JEAN Gosser. 2

Cancer du côlon droit RE RS PS ES DS QE he Te si:

Comme élément de fixité du côlon, son rôle ne peut être que très accessoire, car il se développe tard, vers le 72 mois (Toldt), alors que le côlon est déjà accolé.

Tel est en somme le seul ligament péritonéal pré-colique.

Enfin, au bord supérieur de l'angle droit, il se forme tant de replis péritonéaux, qu’on a décrit en outre les ligaments hépato-colique, réno-colique, duodéno-colique profond.

Une classification simple de tant d'éléments peut paraître difficile.

Celle de Descomps et Ducastaing, reprise par Laban, repose essentiellement sur les différences d’origine des ligaments.

10 Le plan superficiel comporte le diverticule épiploïque droit de Haller : ligament gastro-colo-pariétal avec le ligament accessoire duodénocolique superficiel qui prolonge son bord externe quand le grand épiploon adhère au duodénum.

2° Le plan moyen, viscéro-colique, comprend lui-même :

a) un système superficiel cystico-duodénal et cystico-colique de Bricon ;

b) un ligament profond hépato-colique, réno-colique et duodénocolique profond.

3° Le plan profond serait formé par les ligaments qui bordent la limite supérieure du fascia de Toldt.

Il nous semble que cette classification, qui n’a pas de bases embryologiques et groupe parfois des éléments très différents : réno et duodénocoliques par exemple, est de peu d'utilité opératoire. Peu importe au chirurgien que les zones de réflexion péritonéales soient unies et sans relief ou que, au contraire, elles forment plus ou moins de plis évoquant l'idée de ligaments. Il lui suffit de savoir quels sont les ligaments qui commandent l’ouverture d’un plan de clivage déterminé.

Nous préférerons donc établir une classification par zones accolées. Il en est trois :

19 Un accolement pré-colique avec le ligament gastro-colique droit (fig. 2, 1) qui, s'il est très développé, devient gastro-colo-pariétal (2/50):

20 Un premier accolement rétro-colique qui se fait avec le plan duodénal. Pour l'ouvrir, on devra sectionner soit seulement quelques replis duodéno-coliques (2), soit de plus le pied du ligament cystico-colique (2’) qui prolonge à droite ce plan duodénal.

3° Enfin le 2° accolement rétro-colique est colo-pariétal. Une longue incision menée au bord périphérique du côlon sectionne la réflexion péri-

Rappel anatomique TR EE De te pen © ste 2 ut pue tonéale qui marque sa limite et tous les replis qui l’accidentent (3). Ils ont d’ailleurs tous la même signification, qu'il s'agisse du ligament rénocolique ou du ligament hépato-colique qui vient en réalité de la paroi, au bord inférieur du ligament coronaire, et non du foie lui-même. Cette incision externe peut cependant intéresser la terminaison du ligament gastro-colo-pariétal (r’) qui peut contenir quelques petits vaisseaux.

C’est ainsi, selon nous, que, dans l'étude des moyens de soutien du côlon droit, on peut rendre aux zones péritonéales accolées la place prépondérante qu’elles méritent, et rejeter un peu dans l’ombre des ligaments, formations d'apparition seconde, variables, et d’une efficacité si douteuse que leur développement, nous allons le voir, paraît en raison inverse de la fixité du côlon.

Mais malgré ce luxe de fascias, le nombre des ligaments qui l’enserrent, malgré les apparences, l'angle hépatique est bien moins fixe que l’angle splénique. Tout concourt d’ailleurs à opposer anatomiquement côlon droit et côlon gauche, et parmi les points les plus frappants de cette antithèse, rappelons quelques caractéristiques du côlon droit : son apparition tardive, son siège superficiel, immédiatement rétro-pariétal, sans interposition d’anses grêles, son angle bas situé, pré-rénal et non exo-rénal, sa forme sinueuse, son calibre augmenté par la stase; enfin, par suite d’imperfections de développement, la possibilité de côlon droit mobile.