IL — TECHNIQUE

Cependant une hémicolectomie réalisée dans cet esprit est une opération grave et le moindre procédé technique susceptible d’abaisser la

mortalité doit être signalé.

En parlant d'opération grave, nous voulons dire que l’hémicolec-

tomie droite pour cancer n’a pas, communément au moins, la bénignité que beaucoup lui prêtent. Nous comptons montrer plus loin, en discutant la valeur respective des méthodes opératoires, combien les statistiques confirment peu cette prétendue innocuité de la chirurgie du côlon droit. N'oublions pas que, quand on l’admit pour la première fois, on ne parlait que d’une bénignité relative par comparaison avec les ablations du côlon gauche et qu’on ne faisait aussi que des résections iléo-cæcales limitées, impossibles à comparer aux colectomies actuelles. Sans doute, la gravité tient-elle moins à l’opération elle-même qu'à la cause qui la dicte : combien l’optimisme de certaines statistiques d’ensemble s’estomperait-il, si on cessait de rapprocher les résections pour stase ou tuberculose, des hémicolectomies pour cancer. La gravité de ces opérations n'a d'ailleurs rien de surprenant.

Au point de vue technique, seules les colectomies pour cancer offrent quelquefois de sérieuses difficultés par suite du volume de la tumeur, des adhérences qu'elle contracte, des infiltrations cancéreuses ou inflammatoires qui l'entourent. La colectomie cesse alors d’être réglée, la chirurgie devient atypique, lente, complexe, menaçante pour bien des organes de voisinage, et perd toute analogie avec l’exérèse d’un côlon stasique, souvent flottant, dont l’ablation ne diffère guère des manœuvres d'amphithéâtre. De même, 1l n’est que le cancer pour donner de telles altérations des tuniques intestinales et des tissus péricoliques: les sutures deviennent précaires et l’asepsie des manipulations, douteuse.

D'autre part, tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître qu'actuellement encore, un trop grand nombre de cancers du côlon est vu à un stade avancé. Rankin dit que, même en Amérique où cependant l'éducation du public semble être particulièrement avancée « il est triste de constater que, dans la moyenne des cas, on voit les cancers un an après le début des symptômes, soit seulement quelques mois plus tôt quil y a une dizaine d'années ». Dans des cas aussi avancés, l'affection a toujours diminué considérablement la résistance des

Thérapeutique chirurgicale

malades. Seuls les cancéreux sont aussi fragiles devant l’acte chirurgical. Ils sont souvent âgés, mais paraissent toujours plus que leur âge. Ils sont intoxiqués, autant par les résorptions qui se produisent au niveau du cancer que par l’obstruction intestinale. Il est rare qu’une certaine élévation de l’azotémie ne traduise pas une lente déficience rénale. L'aspect de certains malades, émaciés, cachectiques, déshydratés ne trompe pas, mais le sujet chez lequel l'opération sera la plus grave, n'est-il pas au contraire l’obèse, d'aspect floride, souvent hyposystolique qui supportera mal une anesthésie générale et chez lequel les manœuvres d'exploration seront longues et difficiles ?

Sans doute est-ce là une peinture bien sombre; la fréquence avec laquelle, du fait de la faible résistance physique des malades, des chirurgiens ont du renoncer à l’hémicolectomie large, montre qu'elle n’est pas exagérée. Nous avons pourtant affirmé au début de ce chapitre la nécessité d'étendre les indications de la colectomie, et avec Gordon Taylor nous répéterons encore qu’en chirurgie de cancers, il ne faut pas dire sécurité d’abord, mais « efficacité et sécurité ». Seule une technique impeccable permet de concilier ces deux aspirations.

Quelles sont d’abord les causes majeures des morts opératoires contre lesquelles on devra rechercher des perfectionnements techniques ? Il en est deux et il est bien rare que l’une ne vienne pas aggraver l’autre : le choc opératoire et l’infection. Le choc opératoire : est-il besoin de le définir? Il est évident qu'il succédera souvent à une opération forcément longue, qui oblige à manipuler une grande portion d’intestin et à mobiliser les lames vasculo-nerveuses méso-coliques. Des malades fatigués, intoxiqués, le surmonteront souvent mal — L'’infection : elle évoque l’idée de la péritonite post-opératoire consécutive à une suture insuffisante, mais elle revêt souvent d’autres aspects : des allures subaiguës à forme occlusive et surtout la terrible cellulite dont Lecène soulignait la fréquence et le danger à la Société nationale de Chirurgie en 1921. À côté de la virulente septicité périnéoplasique qui est toujours présente, les contaminations opératoires parties de la muqueuse intestinale paraissent négligeables.

En tous cas, le tableau clinique que présentent les malades qui meurent après hémicolectomie est bien souvent celui d’une infection atténuée: au 2€ ou 3° jour après l'opération, la température, qui était restée jusque-là vers 380, ne dessine pas la chute qu’on attendait mais amorce une ascension. Au troisième jour, les gaz n’ont pas encore été rendus ou très insuffisamment, le ventre commence à se ballonner. Le sujet, très

Cancer du côlon droit

calme cependant, n’éprouve pas la sensation du bien-être qui apparaît vers le 4° jour, même après les grandes interventions abdominales. Il reste fatigué, les urines demeurent peu abondantes, un vomissement survient parfois. L'état s'aggrave encore lentement pendant 5 à 6 jours; la langue se dessèche, la somnolence s’installe. Le ventre, volumineux, est un peu tendu mais sans contracture franche. Un peu de subictère, l'éclosion d’un foyer de broncho-pneumonie témoignent d’un processus septicémique. La mort est en somme due à une infection lente et diffuse contre laquelle un organisme usé n’a pu lutter.

Tels sont les accidents que le chirurgien devra éviter par des soins pré-opératoires qui exalteront la résistance générale et antinfectieuse des sujets, l'emploi d’une anesthésie inoffensive, la perfection des sections et des sutures intestinales.

A. — SOINS PRÉOPÉRATOIRES

Ils doivent être doubles. D'une part, il faut rendre des forces au malade, le réhydrater, l’aider à reconstituer ses réserves, surtout hydrocarbonées, lui fournir une nourriture riche en calories et cependant pauvre en déchets pour que l'intestin soit aussi vide que possible au moment de l’opération.

D'autre part, on devra faire une large part à la préparation antiinfectieuse. Celle-ci, qui doit être adaptée à chaque cas particulier, implique une étroite collaboration médico-chirurgicale. C’est à la clinique des Mayo, à Rochester, qu'un tel travail en commun paraît avoir donné les plus beaux succès. Il y existait dès 1920 une équipe spécialisée dans le traitement des affections coliques : deux chirurgiens : Sistrunk et Rankin; deux médecins : Logan et Bargen. On ne peut qu’admirer les résultats qu'ils ont obtenus.

Peut-être dans notre goût de simplicité trouverons-nous qu’une aussi minutieuse préparation est parfois bien compliquée et souvent inutile ?

Crile, qui lui-même soulève cette question, dit cependant avec juste raison que dans une chirurgie aussi grave, aucune précaution n’est superflue et que, seule l’application systématique de soins pré-opéra-

toires complets à tous les malades permettra de sauver ceux dont les déficiences restent latentes.

19 Préparation anti-infectieuse. —— Dans toutes les branches de la chirurgie, il est peu de sujets qu’on ait aussi souvent abordés et cru

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résoudre, que celui de la préparation anti-infectieuse des malades. La multiplicité des méthodes, leur faveur trop passagère, prouvent que leur valeur est souvent très relative. Remarquons cependant que si la vaccination pré-opératoire en chirurgie gastrique est loin d’avoir donné tout ce qu'on en attendait, il s’agit là de prévenir une dissémination septique à distance, tandis que le problème est différent et moins ardu en chirurgie colique, où il faut seulement briser l'infection du champ opératoire lui-même.

Le procédé le plus simple est la désinfection du contenu intestinal par des antiseptiques généraux comme le salol, ou à l’aide de bacilles lactiques. Rixford, sans en avoir encore une expérience étendue, préconise chaudement l'emploi pré-opératoire de bactériophage administré par voie buccale. Les données que l’on possède sur l’activité particulière du principe bactériophagique vis-à-vis de la flore intestinale nous font penser que son efficacité peut être grande. La vaccination par voie souscutanée est peut-être le procédé le plus répandu. Goico, dans sa thèse inspirée par Lapointe, conseille l'emploi de lysat-vaccin polyvalent à la dose de 1 centimètre cube pendant 7 à 8 jours. Wilkie, d'Edimbourg, lors du 6€ Congrès international de Londres, avait déjà utilisé dans 63 cas de chirurgie colique un vaccin strepto-coli-bacillaire. Ses résultats heureux étaient dus, selon lui, à ce qu'il renforçait l’action du vaccin en faisant, la veille de l’opération, une injection de 8 centimètres cubes d'acide nucléinique à 2 %.

Mais les recherches les plus intéressantes nous paraissent être celles qui furent poursuivies, aux États-Unis, sur la vaccination intra-péritonéale. Herrmann a montré, chez l’animal, l'efficacité d’injections intra-péritonéales d’un vaccin préparé à partir de souches de coli-bacilles et de streptocoques prélevées dans le cœur d'animaux morts de péritonite. Il supposait que les exsudats péritonéaux qui se forment à la suite de la vaccination ont une action défensive, tant contre les microbes que contre leurs toxines. David confirmait l’action de ces exsudats en montrant que l'absorption de l’anti-toxine diphtérique par le péritoine était nettement diminuée en cas de péritonite. Ces expériences ont conduit Rankin et Bargen à employer sur une grande échelle la vaccination intra-péritonéale. Leur vaccin était préparé de la façon suivante : des coli-bacilles et des streptocoques, isolés des matières fécales de sujets morts de péritonite, étaient injectés dans le péritoine d’un chien: les souches, isolées à nouveau dans le sang cardiaque, puis cultivées sur un milieu de Rosenow, servaient à préparer un vaccin dosé

Cancer du côlon droit

à x milliard de germes par centimètre cube. Pour éprouver la sensibilité des malades, on faisait, 8 jours avant l'intervention, une injection souscutanée de 1/4 de centimètre cube. Si elle était bien tolérée, on injectait le lendemain, dans le péritoine cette fois, 1 centimètre cube de vaccin dilué dans 10 centimètres cubes de sérum physiologique. Trois jours plus tard, on faisait une nouvelle injection intra-péritonéale.

La technique que Steinberg a employée maintes fois au cours d’expériences sur l'animal et 17 fois sur l’homme, est un peu différente : le vaccin est obtenu en diluant dans 50 centimètres cubes de sérum physiologique une culture pure de 4 milliards de colibacilles tués en 45 minutes à 600, L'immunisation est réalisée en 4 jours par des injections intrapéritonéales quotidiennes à doses croissantes : 5, 10, 15, 20 centimètres cubes. À l'intervention on constate généralement une légère exsudation péritonéale très riche en leucocytes.

Les résultats de la vaccination intra-péritonéale ont paru si nets à Rankin et Bargen, qu'ils l’ont adoptée définitivement et avec enthousiasme. Dans leur travail de 1920, ils disaient avoir observé une mortalité de 23 %, sur les colectomies faites sans vaccination et de 5 %, seulement sur les cas vaccinés qui comprenaient 15 hémicolectomies droites. En 1931, leur expérience de la vaccination s’étendait sur 800 cas de chirurgie abdominale. Ils avaient pratiqué en particulier 222 interventions sur l'intestin (côlon et rectum) avec vaccination pré-opératoire et sur lesquelles il n’y eut que 4,9 %, de morts « par infection », tandis que 58 cas témoins donnaient une mortalité de 22 %.

Peut-être ces chiffres offrent-ils une idée un peu trop flatteuse du mérite de la méthode. Peut-être y a-t-il dans ce grand nombre d’interventions des cas qui n'étaient pas parfaitement comparables ? Cependant, sans oublier les déceptions répétées qui ont souvent anéanti les espoirs qu'on fondait sur la vaccination pré-opératoire, nous pensons que la voie intra-péritonéale qui favorise le développement de l’immunité locale mériterait d’être expérimentée à nouveau en France.

20 Régime pré-opératoire. — Il est nécessaire, avons-nous dit, de fournir aux malades une alimentation très substantielle, tout en maintenant leur intestin dans un état de vacuité relative, ce qui est d’autant plus difficile qu’ils sont souvent en subocclusion. La préparation habituelle est sans doute parfois défectueuse, car il n’est guère de chirurgien qui n'ait regretté de trouver un jour, dans une forme un peu sténosante, un intestin grêle rempli d’une bourre fécale riche en corps étrangers de

toutes sortes. Le premier soin sera donc d’assurer une bonne évacuation intestinale, tout en ne fatiguant pas le malade par des médications trop violentes.

Il y a déjà longtemps que l’on a noté l'accroissement de l’azotémie qu'entraînent la purge et la diète pré-opératoires. Ce sera donc longtemps avant l'acte chirurgical, 6 ou 8 jours au moins, qu’on administrera au malade quelques petites doses laxatives répétées, puis chaque jour deux lavements de sérum physiologique qu’on ne supprimera que la veille de l'intervention. Si un repas opaque a été donné antérieurement, il serait utile de s’assurer radiologiquement qu'il ne reste aucun dépôt baryté en amont du cancer.

Le rétablissement de l’équilibre aqueux semble être une des préoccupations majeures de Crile, et Rankin conseille de réhydrater abondamment le malade, la veille de l'opération, par des injections de sérum salé qui paraissent peut-être énormes : 2, 3, 4 litres même.

La ration alimentaire quotidienne pendant la semaine qui précède l'opération devrait, pour Rankin, correspondre au moins à 2.000 calories. La nature des aliments qui laissent le moins de déchets fécaux a été recherchée par Hosoiï, Alvarez et Mann à la Mayo Clinic. Le lait, le pain, les pommes de terre, les bananes surtout, doivent être proscrits. Il faudrait donner, de préférence, beaucoup de sucre sous des préparations diverses (compotes ou confitures très sucrées, jus de fruits, sirops), de la viande maigre, du riz, des œufs durs, en ne laissant boire le malade qu’assez peu. On pourrait même, chez certains sujets particulièrement inanitiés, augmenter les hydrates de carbone jusqu'à une dose de 3.000 calories par jour, en y associant au besoin quelques injections d'insuline.

Enfin, nous terminerons en rappelant les services considérables que peuvent rendre chez ces malades les fyansfusions sanguines pré-opératoires. Il n’est guère besoin qu’elles soient très importantes pour transformer du tout au tout les suites d’une opération grave par elle-même et par l’anémie si intense qu’entraînent souvent les cancers du côlon droit : 250 à 300 centimètres cubes suffisent en règle générale. Comme souvent la transfusion entraîne quelques réactions, il vaudrait mieux ne pas la pratiquer trop près de l'opération.