Type de l’anastomose

L'opposition de bien des auteurs dans la question des anastomoses vient, pour la plus grande part, de ce qu'ils les jugent souvent en se plaçant à des point de vue différents. Les uns envisagent la sécurité, la bénignité ou la rapidité d'exécution. D’autres tiennent surtout compte de la valeur fonctionnelle et des avantages physiologiques. Or, il n’est pas exagéré de dire que ces différentes qualités sont loin d’aller de pair. Au point de vue de la sécurité et de la rapidité, il semble que l’anastomose latérale l'emporte sur la terminale. Les tranches sont toujours bien nourries et ceux qui font confiance à l'affrontement séro-séreux trouvent dans la latérale un moyen de l’obtenir d’une façon impeccable. Le danger d'inoculation septique du champ opératoire est réduit au minimum. Finsterer va même jusqu’à ajouter que la distension intestinale postopératoire est toujours moindre dans la latéro-latérale que dans la terminale, opinion qui lui est toute personnelle. Cette anastomose, enfin, se prête à l'emploi de certains artifices qui augmentent encore sa résistance : telle par exemple, la solidarisation des deux moignons intestinaux.

Par contre, l’anastomose terminale a toujours été beaucoup plus redoutée. Certaines conditions opératoires, comme par exemple la distension du grêle et la rétraction du transverse, peuvent quelquefois la rendre plus aisée. Mais quand l’incongruence des bouts est accusée, quand les mésos sont gras, quand leur zone d'implantation n’est plus une ligne mais une véritable surface et que la graisse s’infiltre partout sous la séreuse, la termino-terminale devient un procédé hasardeux. On a inventé une infinité de moyens pour tourner les difficultés mais, selon M. Robineau, rien ne sert, en cette chirurgie, d'essayer de «tricher ». Son procédé qui, après affrontement exact du grêle et du côlon, consiste à fermer en raquette ce qui reste de la tranche du gros intestin, est assurément le meilleur. Il exige moins du chirurgien un entraînement spécial qu'une minutie parfaite, et comme tous les reproches faits aux anastomoses, celui de gravité qu’on a dressé contre la terminale a peut-être été surestimé.

Actuellement en France les résultats de M. Robineau, à l'étranger

Thérapeutique chirurgicale

ceux de Reichel et de Nordmann montrent la bénignité des terminoterminales bien réalisées. Perman rapporte 29 colectomies pour cancer du côlon droit, sans, dit-il, aucune mort imputable à ce mode de suture.

Au point de vue de la valeur fonctionnelle éloignée, c’est au contraire sur les anastomoses latérales que l’on à coutume de crier haro. N'est-ce pas encore un reproche un peu exagéré ? On accuse, en effet, cette technique de permettre la distension des culs-de-sac : un cercle vicieux se constituerait dès lors : la distension favorisant la stase et la stase augmentant la dilatation. Le danger des culs-de-sac n’est pas niable. Ce sont des poches septiques qui ne tardent pas à entraîner des réactions de péritonite plastique. Le cas de Doberer où, deux ans après une hémicolectomie, survint une occlusion intestinale par agglutination d’anses et volvulus du grêle par suite de l’existence d’un cul-de-sac de 10 centimètres de long, n’a rien d'étonnant ni d’exceptionnel. Les résultats physiologiques des anastomoses latérales ne seraient donc pas brillants, mais ne peut-on éviter, au moins en partie, la formation des culs-desac ? Ne se voient-ils pas surtout quand, pour une raison ou une autre, on a commis une faute en ne s’astreignant pas à placer l’anastomose au ras des bouts ? Il faut remarquer que les chirurgiens qui font systématiquement des anastomoses iso-péristaltiques larges, affleurant l’extrémité des moignons, ne se plaignent pas de tels accidents. D'autre part, la distension des bouts coliques est sûrement plus rare, plus réduite et moins gênante après les opérations pour lésion organique que pour constipation. Au contraire, on ne compte plus les cas où une anastomose latérale correcte, loin de devenir défectueuse, s’est rectifiée par la suite jusqu’à prendre au bout de quelques années l’aspect d’une anastomose terminale. M. Hartmann l’a signalé et c’est d’ailleurs conforme aux expériences classiques de Senn et Reichel. Si les défauts des anastomoses latéro-latérales sont moins graves qu’on ne l’a dit souvent, on comprendra qu’elles aient conservé des défenseurs. Dans toutes les observations que nous rapportons, M. A. Gosset n’a jamais éprouvé d’ennuis de par cette technique. Aucun de ses malades coiectomisés chez lesquels elle a été employée n’a présenté d'accident qui puisse lui être rattaché.

Cependant la perfection physiologique apparente de la terminoterminale accuse peut-être plus encore les imperfections de la latérale. Cette perfection est évidente quand on voit les beaux calques radiographiques des opérations de M. Robineau, donnés par Lafftte dans sa thèse. Tout dernièrement, nous avons observé à l'écran Mme Red... (obs. n° 26). Elle a subi il y a 13 ans une résection iléo-cæcale avec anas-

Cancer du côlon droit

tomose iléo-ascendante bout à bout. L’iléon se continue parfaitement avec le côlon et seule une légère différence de calibre et l'apparition de bosselures situent encore la suture. Pour être juste cependant il faudrait dire que, tout exceptionnel que ce soit, des culs-de-sac peuvent se former même après l'emploi de cette technique. MM. Pierre Duval et J.-Ch. Roux, eux-mêmes, ont rappelé que Hofmann et F. de Gironcoli ont publié, en 1922, dans le Zentralblatt für Chirurgie, l'un trois cas, l’autre un cas de formation d’un pseudo-cæcum après anastomose termino-terminale, ce qui donnait secondairement à l’ensemble un aspect de suture terminolatérale. Sans doute peut-on expliquer l'apparition de ce pseudo-cæcum comme l'effet d’une nécessité physiologique, comme, oserons-nous dire, une « cæcalisation » du transverse. Quoi qu’il en soit, c’est la preuve que les distensions ne sont pas l'apanage exclusif des anastomoses latérales.

En somme, si aucune méthode n’est à l’abri des reproches aucune non plus n’a les si graves défauts que soulignent ses adversaires. De toutes les anastomoses, on pourrait dire que leur valeur dépend moins de leur type que du chirurgien qui les réalise.

La seule ligne de conduite raisonnable sera celle d’un sage éclectisme : dans les cas difficiles chez les sujets gras ou quand les tissus sont très altérés, la latéro-latérale pourra être d’un utile secours, alors que dans les bons cas une termino-terminale devra lui être préférée.

Mais la termino-latérale, qui emprunte à chacune des méthodes précédentes de grands avantages et échappe à beaucoup de reproches, ne peut-elle pas être employée dans la presque totalité des cas ?

Elle est facile à exécuter et même plus rapide qu’une anastomose latérale, car elle évite la fermeture du bout grêle. Du côté iléal où les conditions techniques sont assez favorables, elle est terminale. Du côté colique, côté dangereux, elle emprunte à la latérale sa sécurité. On peut, en coupant le côlon très près de la bouche, éviter tout cul-de-sac et s'en relormerait-il même un tout petit sur le transverse, que rien ne pourrait ressembler plus à une disposition normale : une implantation de l'intestin grêle perpendiculairement à un côlon portant un diverticule pseudo-cæcal. Nous venons de voir que cela pouvait se réaliser spontanément dans les anastomoses terminales. Donati, d’ailleurs, pour être encore plus physiologique, invagine le grêle dans le transverse, mode de suture qui, conformément aux expériences poursuivies par Weiss, pourrait parfois créer une valvule presque continente.

En somme, l’iléo-transversostomie termino-latérale paraît bien mériter la faveur que M. A. Gosset lui marque de plus en plus, d'accord

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en cela avec un des chirurgiens qui ont actuellement fait le plus de colectomies : nous citons Rankin.

Mais ne nous laissons pas entraîner à trop défendre un procédé et à mériter nous-même la critique que nous appliquions, il y a un instant, aux chirurgiens trop absolus dans leurs préférences et concluons sur les sages paroles de Lecène : « Quand nous opérons des malades qui ont une lésion anatomique certaine de leur intestin et que nous leur faisons une anastomose correcte, qu’elle soit terminale, termino-latérale ou latérolatérale (je n’y attache pas une importance essentielle pour ma part), nous obtenons de bons et durables résultats fonctionnels. »