Technique de l’anastomose

Puisqu'une anastomose doit surtout être correctement exécutée, sa réalisation dépend-elle de l'emploi de tel ou tel tour de main ? Sans nous attarder à la description ou à la discussion de la valeur de simples artifices, de l’emploi d'instruments spéciaux ou de la forme d’un point de suture, nous étudierons surtout les deux procédés qui furent créés dans le but d'éviter que la suture elle-même ne devienne une source d'infection. Nous voulons parler de deux moyens,techniquement opposés, qui visent à supprimer la cavité close qui s'établit dans les sutures habituelles entre le plan total et le plan séro-séreux.

Cette cavité close, bientôt septique, et dont le contenu peut amorcer la désunion de la suture, on peut en effet la supprimer de deux manières. Dans l’une c’est le plan séro-séreux qui disparaît, c’est la suture bord à bord. Dans l’autre, on abandonne la suture des plans musculaires et on se contente d’un plan séro-séreux pratiqué à lumière fermée. C’est ce que certains appellent la méthode « aseptique ».

a) SUTURE BORD A BORD. — Son principe est le suivant : un premier plan perforant affronte la muqueuse; un autre séro-musculeux non perforant affronte les tuniques résistantes. Laffitte en a rappelé l’historique : c’est Woœælfler qui la pratiqua pour la première fois en 1881, mais bientôt la modifia en y adjoignant un plan séro-séreux. Puis, après que Kummer en 1801, Rogers et Jaboulay en 1896, eurent décrit leur technique, Littlewood en 1901 affirma la valeur du bord à bord. Mais plus tard le dogme de Lembert sur l'importance des sutures séreuses devait faire abandonner progressivement cette technique. C’est cependant un procédé merveilleux qui a donné des succès constants à M. Robineau. S'il ne s’est pas généralisé, c’est sans doute parce qu'il exige du

JEAN GOSSsET. 10

Cancer du côlon droit

chirurgien, de rares qualités d’habileté, de soin, de patience et de minutie, et parce qu’il est tout de même assez lent.

b) LES MÉTHODES « ASEPTIQUES ». — Leur principe consiste dans l'établissement d’un simple plan séro-séreux, l'intestin ayant été écrasé et les lumières continuant à être fermées pendant la suture, soit par une pince étroite et forte, soit par un fil. L'agent d’occlusion n’est enlevé qu'à la fin de la suture. Un malaxage très doux, fait à travers les paroisde l'intestin, doit décoller les zones écrasées et faire s'ouvrir l’anastomose.

Bien que certains aient attribué la paternité de cette méthode à Gudin, l’idée première en revient à M. Souligoux et c’est Parlavecchio qui décrivit le premier, en 1897, la suture sur pince, dérivée, d’ailleurs, d’une technique employée par Doyen, la même année. La suture sur fil avait été elle-même décrite, aux États-Unis en 1907, sous le nom de méthode du «basting-stitch » par Parker et Kerr. On voit qu'il ne s’agit pas là de procédés nouveaux.

La première technique est la suivante : les bouts intestinaux fermés chacun par une pince sont amenés à un contact intime. On peut aussi se servir de l’écraseur à trois branches de Rankin, qui juxtapose les deux bouts qu'il enserre; en tout cas, les pinces ou l’écraseur doivent juste affleurer l'intestin par leur extrémité et ne présenter aucune griffe pour pouvoir être aisément retirés. Par-dessus les deux bords des pinces et leur extrémité, on place un surjet séro-séreux à points rapprochés. La base de l'instrument empêche la suture de regagner son point de départ, aussi, pour terminer, enlève-t-on rapidement la pince et on peut alors poursuivre le surjet sur le dernier centimètre restant.

À cause des inconvénients qui résultent du volume forcément appréciable de toute pince, certains ont préféré fermer l'intestin par un fil.

Parker et Kerr font d’abord sur chaque bout intestinal par-dessus un écraseur, un surjet de fermeture provisoire séro-séreux qu’on ne noue à aucune extrémité et dont un aide garde les deux chefs tendus par des pinces. Puis, enlevant les écraseurs, on réunit les deux moignons intestinaux par un surjet séro-séreux complet. Il suffit en terminant de tirer sur une extrémité de chacun des fils provisoires pour les retirer et faire ouvrir les lumières intestinales.

M. de Martel, lui, faufile un seul fil à travers les deux zones écrasées juxtaposées qu'il ferme et unit à la fois. Tout le reste est analogue.

Fraser et Dott ont décrit un procédé qui semble être demeuré plus dans le domaine expérimental que dans le domaine pratique.

Thérapeutique chirurgicale

Chaque bout intestinal est fermé par un surjet en bourse sur lequel est enfilé une sorte de trocart à guillotine. Une fois la suture séreuse terminée, cet appareil sert à couper la bourse pour permettre l’ouverture de l'intestin. ,

Toutes ces techniques ont surtout été employées dans l’anastomose termino-terminale, mais Rankin dit avoir fait aussi des anastomoses latérales en saisissant dans son écraseur le flanc des anses intestinales. Rapprochons de ces procédés dits aseptiques, la technique de M. Pauchet qui, dans les anastomoses latéro-latérales, cautérise la muqueuse au bistouri électrique en évitant de l'ouvrir, suture uniquement la musculo-séreuse et compte sur la chute ultérieure de l’escarre pour déterminer l'établissement de la communication iléo-colique.

Ces techniques aseptiques ont eu et ont encore des partisans. Elles réussissent certainement à éviter la formation de cavités closes. Quant à la suppression absolue de la contamination opératoire, c'est un avantage plus discutable. En admettant même qu’on soit sûr de réaliser parfaitement cette asepsie, il n’est guère prouvé que, dans les méthodes habituelles, l'infection partie des tranches muqueuses soit tellement à incriminer.

Par contre, les inconvénients des méthodes à surjet purement séroséreux sont certains. La suture termino-terminale portant forcément assez à distance de la section intestinale, il se forme dans la lumière une sorte de diaphragme qui pourrait être gênant.

D'autre part, sur des intestins pathologiques amincis, le simple surjet séro-séreux peut être difficile : les risques de points perforants peuvent être grands et leur gravité n’est pas un mythe. Sweet, notamment, donne, dans un article, des photographies impressionnantes : elles permettent de comparer l'épaisseur d’une coupe d’intestin sain ou d’intestin aminci et altéré à celles du matériel de suture très fin qu’on emploie couramment. À les regarder on mesure quelles différences de risques il y a d’un cas à l’autre et avec quelle facilité peuvent se produire des points perforants. Finsterer souligne la nécessité d’instruments spéciaux et la complexité de l'opération. Gordon Watson et Lockhart Mummery craignent la précarité de l’hémostase et le risque, non douteux, d’hémorragies post-opératoires.

Aussi, nombreux sont ceux qui écartent cette technique qui, malgré toute une série de défauts importants, a cependant eu une vogue beaucoup plus grande que la suture bord à bord qui n’en offre à peu près aucun.

Cancer du côlon droit

Pour conclure, nous pensons que le procédé technique importe encore moins que le type d’anastomose,

À condition d'opérer sur un intestin vide, de bien amener hors du ventre les tranches qu’on suture, d’assurer par des champs bien placés une exclusion efficace de la grande cavité péritonéale, à condition de reporter en fin d'opération les temps septiques, de changer souvent de gants et d'instruments, on pourra, mieux que par des techniques compliquées et parfois hasardeuses, assurer la bénignité des interventions chirurgicales.

Qu'on nous permette toutefois de terminer par un plaidoyer en faveur d'un procédé actuellement bien décrié : l’anastomose au bouton. Évidemment, sa condamnation paraît bien motivée. Il n’est pas inexact de dire que le bouton peut déchirer l'intestin pendant qu’on l’applique, qu'on peut pincer un lambeau muqueux entre les bourrelets séreux. Il peut aussi, sans qu'on s’en aperçoive, ne se serrer qu'insuffisamment; des corps étrangers peuvent l’obturer. On l’a accusé de rester souvent en place et de tirailler l'intestin par son poids; dans un cas de Starr, il provoqua même une ulcération à travers laquelle il fit issue dans la grande cavité péritonéale. Les moins sévères de ses adversaires ne lui concèdent que les cas où il faut aller vite et de Bovis fait, par surcroît, remarquer que l’obstruction n'est guère une occasion favorable pour en user. Dans les cas simples, sous prétexte que la chirurgie colique ne souffre pas d’à peu près, beaucoup le rejettent complètement.

On a même dit que le bouton ne faisait guère gagner de temps sur la suture et que son application correcte était particulièrement délicate. N'’en est-il pas comme des autres procédés ? N’est-il pas parfait quand il est réservé aux iléo-colostomies, utilisé adroitement et à bon escient, chez des malades bien préparés ?

Dans tous les cas que nous rapportons et où il a été employé, il n’e jamais été cause d'aucun ennui. Les avantages qu’on lui a toujours reconnus conservent au contraire une grande valeur, en particulier la sécurité qu'il donne quand les tuniques intestinales sont profondément altérées. Aussi n'est-il pas étonnant qu'à côté de M. A. Gosset qui continue à l’employer presque constamment dans les iléo-colostomies on trouve parmi ses partisans un très grand nombre de chirurgiens Rappelons que W. Mayo, en 1920, apportait une série de 20 colectomies avec anastomose au bouton de Murphy, sans une mort.

A côté de ces techniques qui ont trait à l’anastomose elle-même, i] nous reste à parler de deux procédés de protection à distance des sutures

Thérapeutique chirurgicale

intestinales. Ce sont, si on nous permet cette comparaison, des soupapes de sûreté qu’on place tantôt sur le grêle, tantôt sur le côlon. Ainsi,

quand on a terminé une hémi-colectomie en un temps, un peu pénible, où le peu de résistance des tissus fait redouter particulièrement les conséquences de la distension intestinale post-opératoire, on peut faire à 30 ou 40 centimètres, en amont de la suture, une iléostomie à la Witzel avec un tout petit drain, dans le seul but de permettre l'évacuation des gaz. Si cependant on avait constaté lors de l’opération une grosse rétention stercorale, on pourrait employer un tube un peu plus gros pour drainer à l’extérieur les liquides. Ce procédé est employé couramment à la Mayo Clinic, après toute hémi-colectomie en un temps. Le drain est généralement maintenu fermé et, dans un cas sur cinq environ, la tension abdominale nécessite son ouverture. Son utilité est alors grande et ses inconvénients nuls, car, après l’ablation du drain, la fistule se ferme toujours spontanément entre le 14° et le 18€ jour.

Un autre procédé, préconisé entre autres par M. Pauchet, M. Lardennois et M. Leriche en France, ainsi que par W. Mayo aux États-Unis, consiste après une iléo-transversostomie termino-latérale à fixer à la paroi le bout transverse en laissant à ce niveau la peau ouverte. On conserve les fils de fixation du côlon, et, s’en servant comme d’un tracteur, on peut, s’il est besoin, ponctionner le cul-de-sac colique quand la distension gazeuse devient inquiétante. Ce procédé cependant nous paraît être plus une précaution contre la désunion du bout transverse qu’une protection efficace d’une suture qui se trouve en amont.