CANCERS COMPLIQUÉS D'OCCLUSION AIGUE

En France, les grands principes de prudence et de modération, qui ont été édictés dans le traitement de tous les cancers en occlusion, sont actuellement presque unanimement admis. Nous rappellerons leur application aux cancers du côlon droit et nous préciserons en même temps quelques problèmes soulevés par le siège spécial du cancer cæcal, problèmes peu discutés en général, sans doute parce qu’on considère l’occlusion comme rare au cours de cette localisation néoplasique.

1. Colectomie immédiate en occlusion aiguë. —— Est-il nécessaire de redire toutes les raisons qui ont motivé sa condamnation ? Rappelons les anciennes statistiques d’Anschütz, qui déplora 6 morts sur 7 cas opérés, de Mikulicz, qui observa, à la suite de l’extériorisation en occlusion, 66 %, de morts, et, plus récemment, de Kaufmann, qui, sur 21 colectomies faites en occlusion, trouvait une mortalité de 53 %.

En France, les conclusions que M. Quénu formulait dès 1904 sur la nécessité d’une simple dérivation, d’une opération minima, n’ont fait que se confirmer. En 1913, il insistait à nouveau sur le danger de toute tentative compliquée, même si le cancer est facilement extériorisable, ce qui, soit dit en passant, n’est nullement le cas des cancers droits. En 1919, à la Société Nationale de Chirurgie, un accord général se réalisait à nouveau contre les colectomies en occlusion et, à la suite de MM. Quénu et Pierre Duval, MM. Hartmann, Lecène, Tuffier, Souligoux se déclarèrent à nouveau partisans de la simple fistulisation en amont de l’obstacle. Depuis, en France, les opinions n’ont point varié. Lecène écrivait que « aucune intervention chirurgicale ayant pour but d'enlever un segment colique ne devra être faite lorsque le malade est en état d’occlusion intestinale ». En Allemagne, au Congrès de 1926, Nordmann rejetait la colectomie en occlusion pour conclure en faveur de la dérivation externe, même dans les cas en apparence favorables, où le ballonnement est encore peu marqué, l’état général peu altéré. En Amérique, Rankin, en Angleterre, Gordon Taylor, partagent cet avis et nous ne reviendrions pas sur cette question si, récemment, von Haberer, Finsterer et Moynihan n'avaient défendu à nouveau la colectomie immédiate quel que soit le degré d’occlusion.

Finsterer et Moynihan font l'opération de Paul-Mikulicz : colectomie immédiate avec anus in situ et ligature du bout intestinal afférent sur

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Cancer du côlon droit

un drain de verre afin d'éviter l'infection de la plaie opératoire et du péritoine. Finsterer précise bien qu’il reste partisan de la simple cæcostomie dans les cas de cancers du côlon gauche en occlusion et réserve la colectomie immédiate aux cancers du côlon droit. Voici ses arguments : il reproche à la simple fistulisation la possibilité d’apparition ultérieure de perforations diastasiques. Il considère surtout l’avantagé d’une exérèse certaine du cancer qui devient, au contraire, aléatoire si on la retarde de deux ou trois mois; dans l'intervalle, dit-il, le cancer risque fort d’avoir essaimé et toute opération radicale sera devenue impossible. Enfin, il estime que l'existence d’un anus contre nature aggrave sensiblement le pronostic de la colectomie secondaire. Moynihan invoque les mêmes raisons,où, peut-être, on trouvera que le soin de l’avenir prime étrangement certaines considérations plus immédiates, plus terre à terre, comme la comparaison entre les mortalités des colectomies et des simples fistulisations.

Von Haberer va plus loin encore et préconise la colectomie intrapéritonéale immédiate avec anastomose bout à bout, protégée par une simple iléostomie à la Witzel, en amont. Pour que de pareilles méthodes puissent s'imposer, il faudrait que quelques grandes statistiques complètes, intégrales, en démontrent la bénignité. Or, au contraire, on ne rapporte jamais que de petites séries où la maîtrise de l’opérateur, jointe à un heureux hasard, explique sans doute une partie des succès. De plus, on manque aussi de précisions sur le type exact de l’occlusion : ces colectomies réussies, furent-elles réellement pratiquées dans des cas avancés, chez des malades intoxiqués, stercorémiques, à l'abdomen ballonné ?

Par contre, il n’existe que trop de preuves du danger des exérèses en période aiguë. La technique préconisée par Finsterer et Moynihan, où la mise des deux bouts à la peau épargne les dangers d’une suture intestinale, comporte d'énormes facteurs de gravité. Une colectomie droite impose toujours une longue incision : l’éviscération des anses grêles, leur contention pénible au cours de l’opération, leur réintégration difficile à la fin, allongent et compliquent toutes les manœuvres ovératoires. La manipulation d’un intestin altéré, aux parois friables, volumineux, alourdi par les matières, expose à la dissémination septique ; le décollement des plans celluleux et l'ouverture d’espaces lymphatiques très infectés suffisent, à eux seuls, à provoquer des cellulites qui tuent en cinq ou six jours la plupart des malades qui ont échappé à la péritonite aiguë précoce. On souligne l’avantage qu'il y a à pouvoir se débar-

Thérapeutique chirurgicale

rasser immédiatement d’un cancer, mais quels peuvent être les résultats éloignés d’une exérèse pratiquée dans de telles conditions? Par suite des difficultés opératoires et de la nécessité d’aller vite, l'exploration sera insuffisante, les décollements et les ablations colo-mésocoliques seront limités; plus tard, la fermeture de l’anus sera souvent laborieuse car la largeur de la zone mésentérique aura généralement empêché de mettre les deux bouts intestinaux au contact.

Si ce dernier reproche ne peut être adressé à la colectomie avec suture intestinale immédiate, préconisée par von Haberer, cette dernière technique offre des dangers d’un autre ordre, créés par la suture iléocolique, même sous couvert d’une iléostomie en amont. Il n’est guère de chirurgiens qui oseraient faire confiance à une anastomose établie dans de telles conditions, sur des parois intestinales amincies, æœdématiées, dont les tuniques se dissocient mal et coupent sous le fil. Si von Haberer cependant ne trouve pas que cette méthode soit plus grave que la colectomie extra-péritonéale avec anus 77 situ, sans doute aussi ne l’est-elle pas moins.

On peut conclure sans crainte et sans hésitation que, malgré quelques tentatives récentes faites dans la voie des colectomies immédiates, l’opération minima, la dérivation reste en occlusion l'opération prudente et indispensable, l’opération de choix.

2. Les dérivations. — L'opération, chez un malade ballonné, en occlusion se fera par une étroite incision de la fosse iliaque droite sous anesthésie locale. Elle mènera directement sur le cæcum.

a) S'il s’agit d’un cancer haut situé du côlon droit, cancer de l’ascendant ou de l’angle, on trouvera un cæcum volumineux, distendu. Les avantages de la cæcostomie sans exploration prolongée sont indéniables. La fistulisation sur un petit trocart ou sur un petit drain sera, selon MM. Quénu et Pierre Duval, bien préférable à une large ouverture. Plus tard, quand l’abdomen se sera affaissé, quand le malade se sera désintoxiqué, quand l’æœdème tumoral aura disparu, permettant même à une partie des matières de reprendre leur trajet normal, on pourra envisager une colectomie. Mais il sera préférable de ne pas trop se presser et d'attendre au moins deux ou trois semaines.

b) Mais quelquefois on découvre un cæcum induré, rétracté : il est le siège de la tumeur. Le grêle est dilaté; toute dérivation colique est impossible et on ne peut choisir qu'entre une entérostomie sur le grêle

Cancer du côlon droit

ou une dérivation interne par anastomose iléo-cæcale. À première vue, aucune de ces méthodes n’est parfaitement satisfaisante. Bien que le dilemme n'ait pas été soulevé à la Société de Chirurgie, lors de la discussion de 1919, nous tâcherons de montrer les avantages et les inconvénients des deux procédés.

L’entérostomie sur le grêle est une opération ancienne; Vuichoud dit que Fine, de Genève, la pratiqua un des premiers, en 1797, dans un cas d’occlusion colique par cancer. C’est une opération qui, on peut le dire sans exagération, est actuellement considérée par beaucoup d'auteurs comme une épouvantable hérésie chirurgicale. Cavaillon écrivait que « l’anus artificiel est impraticable pour le cancer cæcal sauf à faire un anus grêle, opération détestable et qui doit être et rester une méthode d'exception ». Lecène l’éliminait aussi formellement, car, disait-il, «les anastomoses ne sont guère plus graves ». M. Okincycz, dans son rapport, n’admettait l’anus sur le grêle que « dans les cas extrêmement avancés où il pourrait encore trouver quelques indications ».

Certes l’iléostomie est une opération déplorable quand on la pratique à l’aveuglette, souvent haut, pour une occlusion du grêle dont on ignore la cause et le siège exact. Mais dans un iléus d’origine cæco-valvulaire où on peut placer la fistule sur les derniers centimètres de l’iléon, la méthode provoque-t-elle encore les accidents très graves qui la font rejeter : la dénutrition progressive et la cachexie post-opératoire?

Dans notre statistique, nous relevons quatre anus sur le grêle faits en occlusion avec une mort opératoire. Dans les trois cas qui ont guéri, on note que l’état général du malade, loin de décliner, s’améliora nettement par la suite au point de permettre les trois fois une réintervention : une fois une laparotomie exploratrice, et deux fois une colectomie. En effet, autant une entérostomie haute entraîne une cachexie rapide et grave, autant 1l nous semble qu’il y a peu de différences fonctionnelles entre une étroite fistule termino-iléale et une cæcostomie. De telles entérostomies basses ont d’ailleurs pu être supportées parfaitement pendant des années. Coffey dit en avoir pratiqué une chez une femme de 39 ans à la suite d'une colectomie totale associée à une amputation du rectum pour polypose et cancer, et Jankovski avait rapporté autrefois, en 1892, le cas d'une femme qui vécut pendant 35 ans avec une fistule grêle juxta-cæcale, totale, sans aucun transit colique. De même, dans aucun de nos trois cas qui furent réopérés, on n’observa de lésions cutanées génantes lors du deuxième temps. Les deux colectomies furent exécutées sans difficulté et couronnées de succès. C’est pourquoi, en cas d’occlusion

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aiguë par cancer du cæcum, M. A. Gosset continue à être partisan de l’entérostomie sur le grêle.

Au contraire, la plupart des auteurs la rejettent, pour conclure à la nécessité d’une anastomose iléo-transverse ou plutôt iléo-sigmoïdienne. Ce n’est certes qu’une dérivation et qui, en même temps, prépare utilement l’exérèse ultérieure. Cependant, certains reproches, que l’on formule contre la colectomie en période aiguë, valent contre l’anastomose et expliquent sa mortalité extrêmement élevée. Elle oblige, en effet, à une longue incision médiane dont la fermeture sera souvent laborieuse, à des manœuvres d'exploration, au brassage des anses intestinales; elle nécessite des sutures sur de mauvais tissus et sur un intestin dont la coprostase est pénible, quelle que soit l'évacuation, forcément partielle, qu'on aura réalisée au préalable à l'aspirateur. N'est-ce pas la gravité de ces anastomoses, qui donnent près de 40 %, de mortalité, qui a conduit progressivement Moyhihan à refaire des colectomies, interventions quine lui paraissent guère plus graves ? Veaudeau, dans sa thèse, rappelant les 15 cas d’anastomoses en occlusion de Ranzi, de MM. Okinezyc et Combier, d’'Ansimoff, de Waldenstrom, de Schmidt, toutes terminées par la mort, concluait que l’anastomose expose à la péritonite autant que la résection. Aussi semble-t-il raisonnable de considérer que l’anastomose fait courir au malade des risques beaucoup plus grands que la fistulisation et que, même en cas de cancer cæcal, il ne faudra l'appliquer qu'aux très bons cas, opérés précocement, avec une distension abdominale modérée.

Pour conclure, une fistule placée sur. le cæcum ou le grêle paraît être la meilleure thérapeutique immédiate des cancers du côlon droit en occlusion, l’anastomose devant être réservée à un petit nombre de cas bien choisis et très favorables.

Après cette opération d'urgence, dès que l’état général du malade se sera remonté, un lavement baryté précisera le siège de la tumeur et on pratiquera une laparotomie exploratrice pour apprécier son opérabilité, et faire soit une dérivation interne palliative, soit une colectomie.

Dans les deux observations que nous rapportons, cette colectomie fut pratiquée en un temps, sans mort opératoire. M. A. Gosset préférerait, sans doute, actuellement, la faire précéder d’une iléo-transversostomie, avec exclusion unilatérale pour les raisons de sécurité que nous soulienerons plus loin. Voici, par exemple, trois observations de colectomies avec dérivation préalable, pratiquées quelque temps après un anus

Cancer du côlon droit

institué en occlusion aiguë; les modes de dérivation ont seul différé : anastomose simple, exclusion unilatérale, exclusion bilatérale.

La première observation est celle d’un malade de Goëtsch où, pour un cancer sténosant de l'angle droit, on fit, 20 jours après l’anus cæcal, une iléo-transversostomie, enfin, un mois après, une hémicolectomie. Une survie de 9 ans couronnait ce succès. Dans un deuxième cas, communiqué au Congrès de Chirurgie de 1922 par M. Pauchet, la méthode suivante a été employée : il fut d’abord fait un anus iléal puis, dans une deuxième opération, une iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale que la résection de l’anus grêle dans un troisième temps transforma en une exclusion unilatérale. La colectomie fut faite lors d’une quatrième opération. (

Enfin, l'observation de M. Lagoutte, rapportée par Lapointe, à la Société de Chirurgie, a trait à un cancer sténosant de l’angle droit pour lequel il fut successivement pratiqué une fistule cæcale, puis, au bout de trois semaines, une exclusion bilatérale, enfin, 40 jours plus tard, une colectomie.

C’est une observation inédite, tout à fait analogue, que M. Leibovici a bien voulu nous confier et nous autoriser à reproduire ici. Son succès prouve que, sous couvert d’un large anus cæcal, l’exclusion bilatérale n'offre pas toujours les dangers que nous signalerons plus loin.

Mme PIE..…., CINQUANTE-TROIS ANS. — CANCER DU COLON ASCENDANT : EN OCCLUSION AIGUE. — IT® OPÉRATION : ANUS CÆCAL. — 2€ OPÉRATION : EXCLUSION BILATÉRALE. — 3% OPÉRATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON. l

La malade a toujours eu une bonne santé jusqu’au mois dernier. Bonnes digestions, tout au plus légère tendance à la constipation. Bon appétit, pas d’amaigrissement.

Le début des accidents remonte à 15 jours et a pris l'allure clinique d’une indigestion banale. À la suite de l’absorption de cofserves, elle a été prise de douleurs abdominales violentes avec coliques répétées. Purges et lavements n’ont donné aucun résultat.

La dernière selle date de 12 jours et depuis 10 jours la malade n’a pas de gaz, dit-elle, ou si peu que cela ne vaut pas la peine d’en parler.

A l'examen, le ventre est météorisé de facon uniforme d’ailleurs. Il est tympanique. On voit se dessiner sous la peau des anses intestinales animées de mouvements péristaltiques, que réveille une chiquenaude. Le ventre est sensible à la pression surtout dans sa partie droite; c’est là d’ailleurs que la malade elle-même localise le maximum de ces douleurs spontanées.

On pose le diagnostic d’occlusion intestinale due probablement à un obstacle siégeant sur le côlon droit et, comme le bon état général de la malade,

Et € 50 =

Thérapeutique chirurgicale

FJ £ AW S l'absence de température, l’état du pouls, l'absence de vomissements l’autorisent, on fait un examen radioscopique.

La radioscopie. — Le lavement baryté remonte aisément dans le côlon, arrive à l'angle droit et s'arrête net à quelques centimètres au-dessous de l'angle droit, à la partie supérieure du côlon ascendant. Aucune tumeur n'est perceptible à ce niveau. Il y a simplement un arrêt brutal sans image anormale lacunaire ou autre. On tire un cliché qui montre : d’une part, des anses grêles extrêmement dilatées, et, d'autre part, un arrêt siégeant sur la partie haute du côlon ascendant, arrêt brutal, sans aucune image de défilé ou de rétrécissement, réalisant une véritable amputation du côlon ascendant.

Dans ces conditions, on pose le diagnostic d’occlusion intestinale peutêtre par bride, peut-être par volvulus incomplet du cæcum, peut-être par néoplasme, bien qu'il n’y ait aucune diarrhée, aucune hémorragie intestinale, aucun amaigrissement, aucune crise «d'obstruction intestinale dans les antécédents de la malade.

Ire opération le 19 septembre 1931.

Rachi-anesthésie.

On commence par une incision paramédiane droite, verticale sur le bord externe du droit, afin d'explorer plus commodément que par l’incision médiane carla malade a un ventre très ballonné et un buste court et large. Le grêle est très dilaté. On va à l’angle droit et l’on trouve, sur le côlon ascendant, à quelques travers de doigt de l’angle hépatique, un petit squirrhe. Pas de ganglions dans le méso, pas d’adhérences épiploïques.

Vu la grosse distension de l'intestin grêle, il paraît peu prudent de faire une iléo-transversostomie. On fait une contre-ouverture dans la fosse iliaque droite, on attire le cæcum dans cette boutonnière; on ferme l’incision paramédiane à la soie et on ouvre le cæcum sur un tube de Paul pour éviter la souillure de la plaie par les matières. Des gaz et du liquide stercoral s’écoulent en abondance.

Suites opératoires. — Rien à signaler. L’intestin se vide rapidement. Issue d’une grande quantité de pépins de raisin agglomérés. L'état général s'améliore tellement que, 8 jours après, on procède à une seconde intervention : l'exclusion du côlon droit.

2€ opération le 26 septembre.

Rachi-anesthésie.

On bouche l’anus cæcal par une compresse. On désunit l’incision paramédiane droite en enlevant soigneusement chaque point de suture.

On constate que l'intestin grêle est toujours très volumineux, mais, au lieu d’être mince, distendu et presque transparent comme lors de la première opération, il est maintenant très œdématié. On coupe l'intestin grêle à une vingtaine de centimètres du cæcum en ayant bien soin de ne pas entamer le mésentère et on ferme le bout efférent par deux plans muqueux et musculoséreux. En haut, on l’enroule et on le fixe par quelques points de lin pour l'empêcher de contracter des adhérences avec les organes voisins.

Section du côlon transverse à l’union de son tiers moyen et du tiers droit, pratiquée dans les mêmes conditions. Fermeture du bout droit après avoir

Cancer du côlon droit

préalablement fait un petit décollement colo-épiploïque à ce niveau. On anastomose ensuite le bout afférent du grêle avec le bout efférent du transverse par une anastomose termino-terminale, en 2 plans, au fil de lin, par le procédé de M. Robineau. On a notamment soin de mettre la zone mésentérique au milieu de la tranche postérieure.

Fermeture de la paroi par des crins doubles en 8.

Suites opératoires. — Émission spontanée de gaz par l’anus, dès le lendemain. Une selle liquide le surlendemain. Aucune réäction thermique.

La malade s’alimente dès le 4° jour. Dès le lendemain de l’intervention, l'anus cæcal n’a plus donné qu’une très légère sécrétion.

Dans ces conditions, au bout de 15 jours, on décide de pratiquer l’exérèse du côlon exclu.

3° opération le 10 octobre.

Rachi-anesthésie. k

Pour éviter d’avoir une cicatrice défectueuse, on ne passe pas par la même incision paramédiane droite. On ne passe pas non plus par une médiane, car la malade à un tronc large et trapu et qu’on serait probablement gêné pour décoller le côlon et surtout l’angle droit, d'autant plus que l’anus cæcal gênerait pour faire ce décollement.

On fait donc une incision oblique du flanc et de la fosse iliaque, parallèle aux fibres du grand oblique et qui circonscrit l'anus cæcal. On entre en péritoine libre, à la partie supérieure de l’incision. On décolle rapidement le cæcum dans la brèche pariétale et on cherche à mobiliser le côlon droit. On rencontre pour cela un certain nombre de difficultés.

Le bout grêle exclu est adhérent à une anse intestinale voisine. Le grand épiploon est infiltré, adhérant à la face profonde de l’incision paramédiane et adhérant au côlon surtout au niveau du bout exclu. On a quelque peine à libérer ces adhérences et on constate que les tissus, dans le voisinage de l’anastomose et du bout exclu, sont infiltrés et même un peu cartonnés.

On décolle le côlon droit en étant économe de péritoine pariétal; on libère l’angle hépatique; on coupe le grand épiploon verticalement à l’aplomb de l’anastomose iléo-transverse.

Il ne reste plus qu’à sectionner le mésentère et le mésocôlon. On commence par en bas en serrant de près l'intestin de crainte de blesser les vaisseaux de la branche grêle de l’anastomose. La résection du mésocôlon ascendant est élargie pour enlever les ganglions, puis arrivé à l’anastomose iléo-transverse, de nouveau on se tient au droit de l'intestin, sur quelques centimètres pour être sûr de ne pas compromettre la nutrition du côlon.

Péritonisation facile aux deux angles, plus difficile au milieu où l’on met un petit Mikulicz. On à quelque peine à fermer complètement la brèche mésentérico-mésocolique. On termine par la réfection de la paroi aux crins doubles en 8.

Suites opératoires. — Pas de réaction thermique. Ventre souple. Quelques difficultés à rendre les premiers gaz. Quelques vomissements. La malade a une selle abondante et moulée le 15 octobre 1931. Elle a été revue en parfaite santé en janvier 1933.

= 158 Es

Thérapeutique chirurgicale

Examen anatomo-pathologique de la pièce (RO T4). Examen macroscopique. — La pièce comprend le segment d’intestin exclus, fermé à ses deux bouts et fistulisé à la peau, c’est-à-dire 10 cm.

an gle droif

s'ènose.

neoplasique

HÉROS EerReS

Fig. 25. — Cancer du côlon ascendant. Forme occlusive. Hémicolectomie droite en trois temps, anus cæcal, exclusion bilatérale, colectomie. (Obs. Pie…., pièce n° 10.174.)

d’iléon, le cæcum avec l’anus artificiel et sa bordure pariétale, le côlon ascendant, le tiers droit du transverse, un grand segment d’épiploon.

Sur l’ascendant, à 10 cm. du cæcum, il existe une sténose dure, marquée extérieurement par une virole scléro-lipomateuse.

Après avoir réséqué la paroi antérieure de l’ascendant, on observe l’aspect que montre la figure n° 25.

Cancer du côlon droit

Le cæcum et la partie inférieure de l’ascendant sont très dilatés. La sténose néoplasique à des parois épaisses, indurées; elle laisse à peine passer le bout d’une pince de Kocher. Elle s'étend sur environ 2 cm.; le reste du côlon est normal.

Aspect microscopique. — Il s'agit d’un épithélioma assez polymorphe. En certains points il est typique; en d’autres, le calibre des tubes néoplasiques se rétrécit et le stroma disparaît assez pour donner des aspects pseudoglandulaires. Aïlleurs, enfin, il prend un aspect indifférencié. En ces dernières zones les cellules contiennent souvent des bulles de mucus qui leur donnent un aspect «en bague ». Le stroma présente une forte réaction conjonctive. Un point est intéressant : il existe, au voisinage de certaines plages mucoïdes, des plasmodes d'aspect phagocytaire (PI, VIII).