I. — La colectomie immédiate en cas de cancer abcédé

Pour rejeter définitivement la colectomie immédiate en cas de cancer abcédé, il nous suffira de rappeler quelques faits, soulignés d’ailleurs par MM. Charrier et Leibovici. Il semble, en effet, que l'on peut

JEAN Gosser. II

Cancer du côlon droit

englober dans la même réprobation les trois techniques suivantes : l’hémicolectomie droite en un temps, la colectomie immédiate avec mise à la peau des deux bouts, enfin l’extériorisation avec colectomie retardée.

En effet, au stade d’abcès, il est impossible, au cours de l'opération de faire la différence entre les infiltrations inflammatoires et cancéreuses, d'autant plus que les risques de diffuser l'infection empêchent de pratiquer une exploration minutieuse : il est des cas où d'énormes réactions infectieuses feront paraître définitivement inenlevable un néoplasme cependant peu étendu, alors qu’il en est d’autres où une fois le décollement commencé et tout abandon devenu impossible, on se heurtera à des difficultés opératoires telles, qu’on ne pourra les surmonter qu’en faisant courir au malade des risques excessifs. On ne saurait assez souligner le caractère pénible de ces exérèses : le décollement est laborieux, on évite à grand'peine l'infection de la grande cavité péritonéale, on ne peut ouvrir sans une véritable dissection le plan de clivage postérieur, transformé en une épaisse lame des tissus cartonnés et œdémateux où l’uretère et le duodénum courent de grands périls; la section du mésentère intéresse des lymphatiques chargés de microbes virulents ou même des ganglions suppurés; la ligature des vaisseaux est difficile, les risques d’hémorragies secondaires non négligeables. Si l’on a décidé de faire une suture immédiate, on devra faire une très large résection pour pouvoir affronter des parois intestinales saines et le voisinage de l’abcès n’est guère rassurant pour l’anastomose. Si, au contraire, on préfère mettre les deux bouts à la peau, il sera souvent très difficile de les amener au contact; les nécessités d’un large drainage augmenteront les risques d’éventration et d'infection secondaire de la poche par les matières qui s’écoulent. A côté de ces inconvénients d’ordre local, il ne faut négliger ni les risques de septico-pyohémie postopératoire, ni la gravité que comporte une intervention forcément longue chez un malade fébricitant, cachectisé par la suppuration et le cancer.

IT. — L'opération minima.

En somme, les indications de la colectomie en cas d’abcès se posent encore moins qu'en cas d’occlusion. La nécessité d’une opération simple et rapide, d’une intervention d’urgence, dirigée exclusivement contre la complication, ne se discute pas.

Sous anesthésie locale on se bornera donc à inciser largement, à éva-

Thérapeutique chirurgicale

cuer l’abcès et à le drainer. Il est rare d'observer l’issue d’un mélange de pus, de gaz et de matières qui traduirait une perforation du néoplasme. Habituellement le contenu de la poche est exclusivement purulent.

Mais une autre question se pose. Y a-t-il lieu d’adjoindre une dérivation interne ou externe au simple drainage? Cette manœuvre pourrait être justifiée par le désir d’obvier à des accidents occlusifs, tout en mettant le cancer à l’abri du courant fécal afin de diminuer l’infection. La première raison, l’occlusion, n’est pas souvent rencontrée; certes, on peut observer des accidents occlusifs à la suite d’un abcès et la nécessité d’un anus cæcal ou iléal ne nous semble pas faire de doute quand cette occlusion est aiguë. Mais, généralement, il s’agit d'accidents plus dynamiques que mécaniques, placés sous la dépendance de phénomènes inflammatoires et qu’un simple traitement médical suffit à faire disparaître dès que le drainage a été institué. En somme, l'utilité des dérivations immédiates résiderait ailleurs, dans le souci de hâter la désinfection de la poche et de faciliter l’exérèse ultérieure. Envisageant surtout les cancers des côlons transverse, descendant et pelvien, MM. Charrier et Leibovici conseillaient vivement d’associer une cæcostomie à l’incision de drainage. Cette méthode semble avoir plusieurs inconvénients en cas de cancer du côlon droit. L’anus cæcal sera trop près de l’incision, favorisera l'infection secondaire et, s’il met partiellement l'intestin au repos, il sera habituellement gênant lors de l’ablation ultérieure. C’est pourquoi il ne nous semble pas que, en dehors des cas d’occlusion, il y ait lieu de l’associer au drainage.

D'autres ont conseillé l’iléo-transversostomie avec exclusion bilatérale ouverte aux deux bouts. Cette méthode a été défendue par Finsterer qui, dans deux cas d’abcès perinéoplasiques du côlon droit l’a adjointe à l’incision de la collection. Il en a obtenu deux succès, mais comme le disent MM. Charrier et Leibovici, ne sont-ils pas dus plus à l’habileté consommée de l’opérateur qu’à la méthode elle-même ? L’exclusion bilatérale, en effet, sauf en cas d’abcès pyostercoral d'emblée, ne doit guère ajouter beaucoup au simple drainage. D'autre part, il s’agit d’une opération longue, délicate et qui sera assez mal supportée par certains malades. En tant qu’opération immédiate, et d'urgence, l'exclusion bilatérale paraît présenter plus d’inconvénients que d’avantages et, autant elle sera utile longtemps après, soit comme opération palliative, soit pour préparer la colectomie finale, autant elle est

déplacée plus tôt.

Cancer du côlon droit

Pour conclure, le simple drainage semble être l’opération de choix en cas d’abcès périnéoplasique.