III. —— La colectomie secondaire

Ce n’est que beaucoup plus tard que l'on envisagera les possibilités d’une réintervention. Dans les jours qui suivent l’incision de l’abcès, l’état général s'améliore habituellement, la fièvre tombe, le malade est moins abattu, mais au point de vue local, plusieurs éventualités peuvent se produire: si l’abcès était pyo-stercoral d’emblée,la suppuration diminue peu, la tumeur reste aussi volumineuse. On doit temporiser longtemps et l’on assiste généralement à l’envahissement de la fistule par des bourgeons néoplasiques, à moins qu’une infection pulmonaire intercurrente ou une lente cachexie n’aient hâté la fin du malade. Si, au contraire, l’abcès était uniquement purulent, la suppuration se tarit peu à peu, la plaie se rétrécit, prend un meilleur aspect. Il peut encore arriver que, malgré cette évolution apparente vers la guérison, un écoulement stercoral apparaisse subitement, traduisant la perforation du néoplasme avec toutes les menaces d’extension qu’elle implique. En général, heureusement, la plaie évolue sans encombres vers la cicatrisation, sans qu'il s’établisse de communication avec l'intestin. Quoi qu’il en soit, dès que l’amélioration de l’état général le permettra, ni trop tôt car la poussée inflammatoire ne serait pas parfaitement éteinte, ni trop tard car le cancer progresse vite, habituellement au bout de six semaines ou de deux mois, on réinterviendra de toutes façons. Si le cancer paraît très avancé, très fixé, inenlevable, on se contentera d’une dérivation interne ou, de préférence, d’une exclusion bilatérale ouverte aux deux bouts afin de diminuer les risques de réveils infectieux.

Si, au contraire, et c'est possible, on a l’heureuse surprise de trouver un néoplasme assez mobile, assez petit, si l’infiltration œdémateuse péri-focale a complètement fondu, on peut espérer faire un jour une colectomie. Mais il faut savoir encore patienter, car quelles que soient les apparences, l’inflammation n’est jamais assez atténuée pour permettre une colectomie en un temps. M. Pierre Duval le soulignait encore, en 1921, à propos de deux observations de M. Cadenat et d’ailleurs l’existence d’un ancien abcès est une des rares conditions devant lesquelles les chirurgiens s’inclinent tous pour reconnaître la nécessité de la colectomie en deux temps, à droite. C’est pourquoi, même si la tumeur est

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Thérapeutique chirurgicale

enlevable, le premier temps ne comportera qu’une anastomose iléocolique avec exclusion.

Ce mode d'exclusion devra différer selon l'état de l’ancien foyer : si la fistule a tendance à se fermer, s’il n’y a aucun soupçon de perforation néoplasique, on pourrait se contenter d’une exclusion unilatérale, méthode que nous défendrons plus loin, dans le traitement des cas dits non compliqués. Au contraire, s’il s’est produit une fistule pyostercorale ou si l’on a été amené à pratiquer un anus cæcal, c’est à l'exclusion bilatérale qu’on devra recourir car seule elle permet de mettre au repos complet une anse fistuleuse. D’autre part, faite sous anesthésie locale, comme le conseille Finsterer, elle est bénigne et réunit dans un premier temps, en quelque sorte aseptique, puisqu'on ne s'approche ni du néoplasme ni de l’ancien abcès, toutes les manœuvres délicates de suture et de fermeture des bouts intestinaux. La deuxième opération, la colectomie, se réduira alors au minimum, à une simple et rapide libération accompagnée de la section et de l’hémostase du mésocôlon; on pourra la faire presque complètement en dehors, de la grande cavité péritonéale. Par contre, on devra toujours laisser l’anse exclue ouverte aux deux bouts, car il est imprudent de compter, soit sur la fistule ellemême, soit sur un anus cæcal, pour assurer son évacuation : l'anus cæcal peut devenir inefficace si la sténose néoplasique transforme en un sac clos la partie distale du côlon; une fistule peut se rétrécir subitement comme dans un cas de Hochenegg qui, réintervenant d'urgence, trouva un bout colique prêt à éclater. |

Pour conclure, il semble qu’on puisse résumer ainsi les indications thérapeutiques des cancers du côlon droit compliqués d’abcès; en période aiguë, un simple drainage, plus tard une laparotomie exploratrice suivie soit d’une anastomose avec exclusion bilatérale si le cancer est inopérable, cas malheureusement le plus fréquent, soit d’une exclusion unilatérale si le cancer est opérable et non perforé; en cas de fistule colique, l'exclusion bilatérale reprend tous ses droits, mais, en aucun cas, la colectomie ne devra être faite sans cette dérivation préalable.

Il est assurément difficile de fixer la proportion même approximative des cancers abcédés qui paraîtront secondairement enlevables. Quelle que soit la témérité du chirurgien, elle ne doit pas être très grande, mais des survies de 5 et 9 ans comme Finsterer en apporte, et de 21 ans comme dans un cas de Kürte, doivent la faire tenter le plus souvent

possible.