I. — Les colectomies avec extériorisation

Il semble qu’on soit en droit de rapprocher et d’étudier ensemble deux grands procédés de colectomie : d’une part, la colectomie extrapéritonéale immédiate avec anus in situ, technique à laquelle s’attachent les noms de Volkmann, de Paul, de M. Hartmann, et, d'autre part, la technique des colectomies qu’on appelle parfois colectomies en trois temps et. qui comportent la résection retardée de l’anse cancéreuse extériorisée. En effet, et c’est là leur caractère essentiel, ces deux techniques appliquent le principe de l’extériorisation, préconisé pour la première fois par Hochenegg et défini ainsi par M. Okinezyc : « La manœuvre qui, à quelque moment que l’on doive faire ensuite la résection, consiste à attirer hors du ventre la tumeur et son anse préalablement mobilisées et à rétablir, au-dessous, la continuité du péritoine pariétal ». De plus, ces techniques imposent toutes deux un temps spécial

Thérapeutique chirurgicale

pour la fermeture de l’anus contre nature. Elles ne diffèrent que par le moment de la résection, l’ablation retardée ayant pour seul but de permettre à des adhérences de se former et d’éviter plus sûrement l’infection péritonéale. D'ailleurs, sur ce point, comme sur beaucoup de détails techniques, les mêmes auteurs ont souvent varié d'opinion et c’est ainsi que Mikulicz a décrit les deux procédés à un an d'intervalle; aussi, selon les pays, dénomme-t-on « opération de Mikulicz » l’une ou l’autre de ces techniques.

Les colectomies par extériorisation n’ont qu’un avantage, un seul : la suppression des sutures intestinales et, par-là même, la disparition des accidents septiques qui résultent de leur déhiscence. Cet avantage est considérable dans les exérèses du côlon pelvien, anse mobile ou facilement mobilisée, mais où l’anastomose est particulièrement périlleuse. Au contraire, dans l’hémicolectomie droite, la suture est iléo-colique et n'offre pas les mêmes dangers, tandis que le temps capital de l'opération réside dans la mobilisation, le décollement de ce long segment colique fixé; or, à ce point de vue, les techniques d’extériorisation n’ont aucune supériorité sur la colectomie intra-péritonéale avec rétablissement immédiat de la continuité intestinale.

Nous laisserons de côté un reproche qui a souvent été fait aux colectomies avec extériorisation, celui de l'insuffisance de l’exérèse, car elles ne le méritent guère quand on emploie la technique de Volkmann, et, de plus, la statistique d’Anschutz, plus récemment celle de Käürte, prouvent que les résultats éloignés sont très voisins après extériorisation ou après colectomie en un temps. Il faut, par contre, souligner tous les inconvénients du décollement extemporané, imposé par l’extériorisation. Certes, autrefois, quand pour un cancer du cæcum on se contentait d’une petite résection iléo-cæcale, l’anse extériorisée était courte, et pour peu que le cæcum fût mobile, le décollement était réduit au minimum. Comment comparer cette opération aux hémicolectomies actuelles où l’on coupe le côlon à la partie moyenne du transverse et où l’ablation mésocelique est extrêmement large? Beaucoup de chirurgiens, et en particulier M. Okinczyc, ont montré que, pour les segments coliques fixés, les dangers du décollement dépassent ceux des sutures; un tiers des morts dans les extériorisations ne survient-il pas, en effet, dès le premier temps, par infection cellulaire rétro-péritonéale, en dehors de toute tentative d’anastomose intestinale ?

On ne peut, en somme, que souscrire aux conclusions de Cavaillon et de Demoulin pour lesquels l’extériorisation n’est une bonne opération

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Cancer du côlon droit

que si elle est schématique, facile et ne nécessite pas de grands décollements. Il suffit d’ailleurs, pour s’en rendre compte, de se reporter aux chiffres de Cruet : une seule mort sur 15 extériorisations pour cancers du cæcum, 4 morts sur 6 extériorisations pour cancers de l’ascendant et de l’angle droit.

L’'extériorisation qui évite une suture que les conditions anatomiques rendent peu dangereuse à droite, consérve toute la gravité inhérente aux ablations immédiates sans mise au repos préalable, aux délabrements de vastes espaces infectés, aux opérations longues chez des malades non désintoxiqués. Ce serait déjà une raison suffisante pour expliquer le peu de faveur rencontrée par les hémicolectomies droites avec extériorisation, s’il n’en existait d’autres, que nous rappellerons rapidement. La mise des deux bouts à la peau comporte un certain nombre d’inconvénients non négligeables. . La fistule supérieure est une fistule grêle qui va donner passage à des matières liquides, abondantes, qui couleront d’une façon continue. Au bout de quelques jours, le tube de Paul se déplacera, ne sera plus étanche, la plaie s’infectera, à moins qu’on ne l’ait complètement refermée, ce qui empêche de drainer suffisamment l’espace rétro-péritonéal. Par ailleurs, si l’on fait une large résection mésocolique, les bouts intestinaux seront courts, difficiles à amener à la paroi, leur sphacèle peut s’observer et Goico rapporte un cas de Lapointe où la mort fut provoquée par la gangrène du bout iléal. Enfin, la nécessité de fermer secondairement l'anus artificiel est un ennui de plus. S'il est vrai qu'entre des mains expérimentées, la fermeture intrapéritonéale n’est guère dangereuse, il faut reconnaître qu’on rencontre, de temps à autre, des morts imputables à cet acte opératoire, accidents d'autant plus désolants que les malades étaient depuis plus longtemps guéris de leur cancer.

Tout ceci justifie l'abandon presque général des méthodes d’extériorisation pour les cancers du côlon droit, alors qu’elles restent au premier plan de la thérapeutique des cancers sigmoïdiens. Cependant il est même intéressant de voir combien, en Allemagne et en Autriche, l’extériorisation a perdu de terrain dans tous les domaines. Nordmann disait, par exemple, que 144 colectomies (droites et gauches), par extériorisation avaient donné 28,4 %, de morts tandis que, dans 288 colectomies avec suture immédiate, la proportion n'avait été que de 28,8 0/, (chiffres du travail de Jelaffke). Kressin trouve de même, en additionnant les statistiques de Brown, Schloffer, Finsterer, Guleke, Porgès, Ostrowski, une mortalité de 31,1 % pour les extériorisations et de