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Thérapeutique chirurgicale

28,5 % pour les colectomies en un temps. C’est montrer en somme, avec Finsterer, que, faisant une extériorisation ou non, évitant ou non les sutures intestinales, on n'échappe pas aux terribles dangers de la chirurgie colique. Nous les retrouverons dans la technique que nous allons décrire maintenant et qui, bien que très supérieure à l’extériorisation pour les cancers du côlon droit, est loin d’être une opération « idéale ».

IT. — La colectomie intra-péritonéale en un temps, sans dérivation préalable.

C’est la colectomie à la Reybard, opération anatomique, séduisante, puisqu’en une seule intervention on enlève le néoplaäsme et on rétablit la continuité du tube digestif. Cette opération est employée par la majorité des auteurs. En France, on la considère comme une méthode de choix, muis il n’est pas inutile de rappeler comment naquit cette opinion.

Avant 1900, la chirurgie colique était à ses débuts et les indications opératoires, imparfaitement fixées, ne tenaient pas encore un compte suffisant du siège de la tumeur. C’est en 1901 que M. Quénu précisa la voie dans laquelle devaient désormais s'orienter les discussions chirurgicales. Il disait, en effet, que « la thérapeutique du cancer du gros intestin ne gagne pas à être étudiée en bloc et il convient de l’étudier par segments ». Peut-être faut-il, pour comprendre les conséquences lointaines de ces paroles, se rappeler l’état de la chirurgie colique à cette époque, et même quelques années plus tard. Celle du côlon droit comportait surtout l’ablation des cancers du cæcum, segment intestinal mobile dont l’exérèse se faisait toujours de façon économique. La bénignité de ces opérations par rapport aux colectomies gauches fut bien vite un fait établi; les raisons n'étaient pas difficiles à trouver et peu à peu on en vint à opposer les cancers cæcaux et les cancers sigmoïdiens, non seulement au point de vue thérapeutique, mais encore en tous points. On remarquera qu'il n’est pas encore question du cêlon droit dans son ensemble : ce qu’on oppose aux ablations en plusieurs temps des cancers du côlon pelvien, c’est l’ablation en un temps du cancer du cæcum. Le traitement des cancers de l’ascendant et de l'angle droit est encore à peine précisé; il n’est nullement question des colectomies actuelles. Par exemple, Cavaillon considère comme une opération très hasardeuse, exceptionnelle, une hémicolectomie qui avait été pratiquée

Cancer du côlon droit

par M. Tixier et qu’il rapporte dans sa thèse; il considère que la colectomie limitée, avec anastomose colo-colique, est préférable.

Cependant, on a progressivement généralisé à tout le côlon droit les notions qui n’avaient été acquises que par l’étude du cancer ducæcum, aux larges hémicolectomies modernes, celles qu’on avait tirées jadis des résultats des résections iléo-cæcales. Ainsi s’est peu à peu établi le dogme absolu de l'opposition entre les cancers du côlon droit et les cancers du côlon gauche. On a affirmé qu’ils différaient totalement par leur symptomatologie, leurs formes anatomiques et leurs complications ; nous croyons avoir suffisamment montré que, si des différences existent, leur importance a certainement été exagérée. On devait alors logiquement aboutir à l'emploi de méthodes thérapeutiques différentes, elles aussi. C’est ainsi que, un peu avant la guerre, on avait fini par assimiler les cancers de l’ascendant et de l’angle aux cancers du cæcum et à considérer définitivement la « colectomie idéale » comme l’opération de choix dans tous les cancers du côlon droit. Toutefois, M. Quénu lui-même dans sa communication de 1913, ne généralisait pas ainsi et quand il disait que «les indications de l’hémicolectomie en un temps ne se discutent plus » il ne parlait que du cancer du cæcum et ne faisait pas mention des tumeurs plus haut situées, de l’ascendant ou de l'angle.

On sait tous les arguments qui ont été invoqués en faveur de la colectomie en un temps.

Les sections intestinales, portant fort à distance du cancer, intéressent des parois peu altérées ou même parfaitement saines et résistantes; la suture n’est pas traumatisée par des matières dures et elle a peu de tendance à céder. D'autre part, l’anastomoss iléo-colique est bien plus facile et plus sûre que l’anastomose colo-colique, nécessaire à gauche.

Telles sont les principales raisons données par les partisans des colectomies en un temps; ils ne tiennent compte que des dangers qui viennent des sutures, dangers mineurs, on ne saurait assez le répéter. La bonne qualité des anastomoses après exérèse d’un cancer du côlon droit ne suffit pas à imposer la méthode si celle-ci, par ailleurs, n’affirme pas sa bénignité. Or, on peut facilement fixer ce point par quelques chifires. Remarquons, d’abord, que certaines statistiques doivent être rejetées. Elles ont trait, il est vrai, aux hémicolectomies droites en un temps, mais non exclusivement aux hémicolectomies pour cancers; par là même, elles peuvent sembler favorables, mais il est impossible de comparer des opérations pour néoplasmes aux colectomies pour tumeurs inflammatoires ou même pour tuberculose, qui nécessitent des

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résections mésocoliques réduites, qui sont pratiquées sur des malades plus jeunes et beaucoup plus résistants que les vieux cancéreux : dans la statistique de M. Okinczyc la mortalité des colectomies pour cancer est une fois et demie plus élevée que celle des colectomies pour tuberculose. Combien de fois aussi voit-on prôner l’ablation en un temps d’après des séries opératoires où les colectomies pour stasé sont en majorité ? Bien plus, pour que les chiffres aient de la valeur, il faut encore que le taux d’opérabilité soit élevé et que l’opération radicale n'ait pas été réservée exclusivement aux bons cas. Pour prendre un exemple, Kônig et Dick rapportent 29 hémicolectomies droites avec seulement 5 morts, soit 17 %, mais la résection n’a été faite que dans 40 % des cas, et d'autre part, sur 29 tumeurs, 23 siégeaient sur le cæcum et 6 seulement sur l’ascendant et l’angle droit. Si, au contraire, on ne tient compte que des statistiques importantes, ne comportant que des cancers pour lesquels l’exérèse large a été tentée le plus souvent possible, on est à a fois frappé par la haute gravité des colectomies droites pour épithélioma et par la faible amélioration des résultats depuis 25 ou 30 ans. Voici quelques chiffres de mortalité :

De Bovis (1901), 35 %.

Cavaillon (1905), 30 %..

(34 % pour le cancer du cæcum; 50 % pour le cancer de l’ascendant; 28 % pour le cancer de l’angle droit.)

Okinczyc (1922), 24 colectomies droites avec 7 morts, soit 29,1 %.

Bertrand (1925), 47 colectomies avec 16 morts, soit 34 %.

Les statistiques étrangères sont à peine meilleures :

Miller (1919), (statistiques du John Hopkins Hospital), 25 %. Nordmann (1926) 141 colectomies, 26 % de morts.

Kaufmann (1928), 19 colectomies droites : 6 morts, 31 %.

Guleke (cité par Kressin) (1932), 16 colectomies : 4 morts, 25 %.

Par contre, les résultats de M. A. Gosset semblent beaucoup plus favorables : 10 colectomies droites en un temps avec une seule mort; mais, pour les raisons que nous énumérions plus haut, nous devons faire quelques réserves : sur ces 10 opérations, il y a 4 résections iléo-cæcales et seulement 6 hémicolectomies. D'autre part, beaucoup de ces cas remontent à une époque où l’on enlevait surtout les petits cancers bien mobiles, où l'esprit d'entreprise chirurgicale était bien moindre que maintenant et où, enfin, la sélection des cas était beaucoup plus prudente.

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Faut-il conclure que puisque la mortalité a peu baissé, la chirurgie colique a peu progressé ? Certainement non, car la proportion des guérisons éloignées s’est accrue en même temps qu’on augmentait le pourcentage des opérations radicales. Mais, bien que les gains réalisés dans ce dernier domaine soient toujours rachetés par une élévation de la gravité opératoire, on pourrait cependant faire diminuer la mortalité, à condition de s'attaquer aux causes exactes des accidents. Sur 38 cas rapportés par M. Okinczyc où la cause de la mort était connue, 20 fois elle était due à une cellulite gangréneuse rétro-péritonéale, à l’origine de laquelle la désunion des sutures ne joue aucun rôle; les plans rétrocoliques sont si profondément infectés, si souvent le siège de petits abcès, que les manœuvres opératoires suffisent à mobiliser, à répandre, à diffuser l'infection. Le danger des anastomoses passe au second plan et le vrai risque est ailleurs, que le cancer siège à droite ou à gauche, car, pour citer une phrase écrite par M. Okinczyc en 1907, mais trop rarement reprise depuis : « les conditions cliniques et chirurgicales se rapprochent singulièrement sur les côlons ascendant, transverse, descendant, illaque et pelvien ».

Rappelons ce qu’écrivaient, en 1927, MM. A. Gosset et Charrier : « Les causes de mortalité, dans ces exérèses du côlon, sont les mêmes que pour le côlon gauche : affaiblissement du sujet en état de déshydratation et d'intoxication infectieuse par stagnation des matières dans une anse dilatée avec résorption au contact des ulcérations ; inflammation rétro-colique qui compromet la solidité des sutures ou favorise la cellulite post-opératoire; enfin, choc d’une opération longue sur des sujets âgés et cachectisés par une lésion néoplasique ». Diminuer la septicité du contenu intestinal et le choc opératoire, doit être le but essentiel du chirurgien.

La croyance à une bénignité particulière des colectomies droites a été basée sur des faits exclusivement anatomiques et sur des observations très anciennes. Il est facile de prouver en citant de nouveau quelques chiffres que les différences de gravité opératoire des cancers n’est pas extrême. M. Okinczyc rapportait 53 cas de cancers du côlon gauche avec 20 morts, soit 37,9 % contre 29 % dans les résections droites. Mais d’autres statistiques montrent une similitude beaucoup plus complète :

Nordmann, 26 % sur 141 cas de colectomie droite en un temps; 30 %

(eo) sur 136 colectomies gauches.

Kaufmann, mortalité identique sur les cancers droits et gauches.

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Cette analogie des chiffres pose un dilemme inévitable : ou bien on continuera à admettre que le cancer du côlon droit est moins grave que celui du côlon gauche et on a alors la preuve qu’il faudrait changer de méthodes opératoires pour profiter de cette bénignité, ou bien, et c'est là notre avis, on cessera d’opposer jusque dans léurs principes la chirurgie du côlon gauche et la chirurgie du côlon droit; on reconnaîtra la similitude de leur gravité et de leurs dangers; à tous les cas difficiles, quel que soit leur siège, on appliquera une méthode commune et qui a fait ses preuves : la dérivation préalable. Seul son mode de réalisation

différera : cæcostomie pour les cancers gauches, dérivation interne pour les cancers droits.

III. — L’hémicolectomie droite avec dérivation interne préalable.

L'emploi de cette méthode dans le cancer du côlon droit n’est pas récent et nombreux sont les auteurs qui, de tous temps, ont volontiers reconnu ses avantages; pourtant on persiste à la considérer, en France, comme une technique d’exception. Aucune importante série d’observations n'ayant été publiée, les plaidoyers en sa faveur sont restés assez théoriques.

Parmi les premières interventions, où la dérivation interne avec exclusion fut pratiquée de parti pris, dans le but de préparer une exérèse ultérieure, il faut citer d’abord celle de Graser (1901) où, toutefois, la dérivation ne put être maintenue assez longtemps car, l’iléon s’étant gangréné, la colectomie dut être faite dès le quatrième jour. En 1903, Morestin reprend cette technique et parvient ainsi à réséquer une tumeur qui avait paru inenlevable lors de la première laparotomie. Cavaillon, qui reconnaît les mérites de l'exclusion préalable, la réserve pour les rares cas où on espère rendre sa mobilité à une tumeur énorme et fixée, mais il rejette au contraire son emploi habituel. M. Desmarest, dans sa thèse, soutenait une opinion beaucoup plus juste, mais qui à cette époque, ne pouvait malheureusement être étayée que par un trop petit nombre de succès opératoires : « Si l’on arrivait, disait-il, à appliquer aux cas difficiles une méthode moins grave, il est sûr que la mortalité pourrait atteindre un taux beaucoup plus bas et c'est à ce titre que nous avons cru devoir étendre les indications de l'opération en deux temps. Dans les cancers du cæcum, appliquée de parti pris, dans certaines conditions déterminées, cette opération, bien réglée, est

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apte, selon nous, à éviter bien des désastres ». Récemment, Goico reprenait, dans sa thèse, la défense des idées que son maître Lapointe avait soutenues, à la Société Nationale de Chirurgie, en 1921 : « À côté de la colectomie idéale et de l’extériorisation, disait-il, il y a place pour une méthode qui n’offre ni les risques de la première, ni les inconvénients de la seconde : la colectomie intra-péritonéale avec dérivation préalable. On peut la pratiquer en dehors de toute indication de nécessité créé par l’inflammation périnéoplasique, simplement dans le but de diminuer, en la dédoublant, la gravité de la colectomie idéale ». On ne saurait exposer plus parfaitement les vrâis mérites de cette intervention ; malheureusement, les quelques cas personnels de Lapointe, rapportés par Goico, sont si décevants dans leurs résultats, qu’ils n’apportent aucune preuve à l’appui de la méthode. En 1922, M. Okinczyc ne rapportait que des hémicolectomies en un temps pour cancers du côlon droit et, cependant, il se demandait si, sans faire de l’opération en deux temps une règle générale, il n’y aurait pas lieu d'étendre de plus en plus ses indications aux tumeurs volumineuses et aux malades affaiblis. M. Delore, en 1925, préconisait, lui aussi, l'emploi de cette méthode. Toutefois, en 1926, Lecène adoptait encore les conclusions de Cavaillon et considérait que la dérivation préalable ne mérite d’être employée que lorsqu'il existe des adhérences étendues ou des abcès. Enfin, MM. A. Gosset et Charrier, en 1927, M. Leriche en 1032, prenaient définitivement parti pour la colectomie droite en deux temps qu’ils considèrent comme la méthode la plus sûre.

À l'étranger, en Amérique surtout, elle a rallié de nombreux suffrages : Crile, Sistrunk, Rankin l’emploient couramment de préférence à l’hémicolectomie droite en un temps. En Angleterre, Gordon Taylor, en Allemagne, Brunner, tout en reconnaissant les nombreux succès obtenus par l’exérèse en un temps, admettent la supériorité de la colectomie avec dérivation préalable.

Si l’on recherche les raisons qui semblent justifier l'emploi de cette technique, on découvre qu’elles sont de deux ordres. Les unes, d’ordre physiologique, reposent sur l’action bien connue que la dérivation exerce sur la tumeur et sur l'état général des malades; les autres, d'ordre technique, ne sont pas moins importantes et pourtant, habituellement, elles sont un peu passées sous silence.

Ces raisons sont-elles valables ? L’hémicolectomie précédée d'iléotransversostomie avec exclusion unilatérale, technique employée par M. À. Gosset et la plupart des partisans de la méthode de dérivation

préalable, offre-t-elle réellement des avantages incontestables sur l’hémicolectomie en un temps ? On a dit que l’iléo-transversostomie avec exclusion unilatérale n’assure pas une exclusion complète et que, par là même, elle est inefficace, inutile, voire même dangereuse.

Avant de réfuter ces conclusions qui, en cas de cancer, nous paraissent un peu prématurées, nous rappellerons en quelques mots l’histoire de cette technique. C’est Trendelenburg qui la réalisa, pour la première fois en 1885, mais son opération passa inaperçue et, en réalité, la méthode ne dut son essor qu'aux travaux de Salzer et à l'opération de Hochenegg qui datent de 1891. En France, on vit se succéder l’étude de MM. Terrier et À. Gosset (1900), les thèses de M. Drucbert (1901) et de M. Lance (1902). Il est peu de procédés d’exclusion aussi compliqués soient-ils, qui n'aient été expérimentés : deux seulement ont été conservés : l’exclusion unilatérale et l’exclusion bilatérale largement ouverte. L’exclusion unilatérale suffit à dériver la totalité des matières en aval du cancer, résultat que l’anastomose ne réalise que partiellement. L’ulcération néoplasique ne devrait, en somme, plus entrer en contact avec les fèces si, sous l'influence des mouvements antipéristaltiques du côlon, les matières n’arrivaient, par voie rétrograde, à émigrer, au bout d’un certain temps, dans l’anse exclue; comme on s'était vite aperçu de la possibilité de ce reflux fécal, beaucoup de chirurgiens condamnèrent presque aussitôt la méthode. Mais quelles sont les conditions exactes dans lesquelles apparaît le reflux et quels sont ses effets ?

A côté des expériences physiologiques de M. Drucbert, qui a montré que chez le chien, après une exclusion unilatérale, le reflux des matières jusqu’au cæcum est toujours possible, il existe beaucoup d’observations cliniques où, après l’opération, une fistule située sur l’anse exclue, a continué à donner. Il faut en effet remarquer que c’est surtout au sujet du traitement des fistules pyostercorales, après lésions inflammatoires ou plaies de guerre des côêlons, que l'exclusion a été discutée. Or, on ne peut comparer les conditions d’une exclusion temporaire et préparatoire pour cancer, à celles d’une exclusion durable, curatrice, pour lésion fistuleuse. En cas de cancer, la dérivation avec exclusion sera de courte durée, 15 jours, 3 semaines tout au plus et M. Drucbert admettait lui-même que le reflux ne survient jamais que tardivement. Survient-1l même quand l’anse n’est pas fistuleuse ? Peut-être, mais certainement bien moins souvent que quand la fistule existe. Roux, de Lausanne, écrivait ceci en 1903 : « Le reflux qui est indiscutable et qui pourrait, dans certains cas, diminuer l'effet de l'exclusion, nous semble exister plutôt dans les

exclusions fistuleuses; dans les exclusions fermées la péristaltique tient tête utilement à l’antipéristaltique et vide le segment intestinal tant qu'il n’y a pas de fuite ». Il ajoutait qu’il n’avait jamais trouvé de fèces en réintervenant sur un segment exclu pour cancer et nous avons pu faire les mêmes constatations sur toutes les pièces de colectomie de M. À. Gosset que nous avons eu l’occasion d'ouvrir. Mais en admettant même la possibilité d’un certain reflux, auquel la tumeur doit cependant opposer quelque obstacle, est-ce assez pour faire abandonner l’exclusion unilatérale ? Il faut ici bien distinguer dérivation et exclusion. Le but de l'opération préalable est avanttout la dérivation, à la fois pour faire cesser l’obstruction et pour supprimer le contact constant de l’ulcération néoplasique avec un flot fécal sans cesse renouvelé. Si l’on adjoint à l’anastomose une section iléale, c’est pour assurer la {otalité de la dérivation, permettre une anastomose termino-latérale ou l’isopéristaltisme d’une latéro-latérale, c’est enfin pour réduire au minimum les sutures intestinales à effectuer lors du deuxième temps.

Le reflux, propre aux exclusions fistuleuses longtemps maintenues, devient un facteur très négligeable et c’est pourquoi il semble inutile d'adopter certaines techniques qui, visant à le supprimer complètement, offrent, en échange, des inconvénients sérieux.

La première de ces techniques est l’iléo-sigmoïdostomie. MM. Delore et Patel ont autrefois pensé qu’elle éviterait le reflux dans le côlon droit, mais MM. Lance et Drucbert ont cependant pu prouver le contraire, et leur opinion s'est vue confirmée par de nombreuses observations cliniques. Par ailleurs, l’iléo-sigmoïdostomie est plus difficile à réaliser que l’iléo-transversostomie. Dans plusieurs de nos observations, par exemple, l’anse oméga était sessile et, si courte, qu’une anastomose n'aurait pu être faite sans danger; de plus, autant qu’on peut en juger sur une aussi petite série, les suites de l’iléo-sigmoïdostomie semblent, dans notre statistique, être plus graves que celles de l’iléo-transversostomie. On note, en effet, parmi 18 opérations palliatives, 10 iléo-transversostomies avec 3 morts et 8 iléo-sigmoïdostomies avec 3 morts. Mais surtout, quand après une iléo-sigmoïdostomie, on résèque le côlon jusqu’à la partie moyenne du transverse, on crée, en amont de l’anastomose, un énorme cul-de-sac dont M. Pierre Duval a souligné, à plusieurs reprises, les multiples dangers : au bout d’un temps plus ou moins long, il devient un lieu de stase où les matières s'accumulent, particulièrement dans le segment transverse, en raison de l'obstacle formé par l'angle splénique.

=: 176 cr

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Certains, toujours afin d'éviter le reflux, proposent de substituer l'exclusion bilatérale à l’exclusion unilatérale: en particulier, Denk signale qu’à la clinique de von Eïiselsberg, les exclusions bilatérales sont de plus en plus employées et Finsterer, lui-même, s’en déclare partisan. Or, cette exclusion nécessite la mise à la peau des deux bouts de l’anse exclue. « À moins d’être en vidange complète, a dit M. Pierre Duvai, une anse exclue expose à des accidents très graves. » C’est pourquoi une exclusion bilatérale, drainée par un simple anus cæcal, est une mauvaise opération et si le cas de M. Leibovici, que nous rapportions plus haut, prouve qu'il est des exceptions heureuses, on pourrait au contraire rappeler celui de M. Lagoutte où le bout colique s'était désuni secondairement. Certes, la mise à la peau des deux bouts, grêle et colique, épargne deux fermetures intestinales, mais, même parfaitement réalisée, l’exclusion bilatérale semble créer, en cas de cancer colique droit, plus d’ennuis que d'avantages; d’une part, du fait de la continence de la valvule de Bauhin, le segment cæcal s’évacue parfois mal, malgré l'ouverture du grêle. D'autre part, les bonnes exclusions bilatérales sont les exclusions courtes et ce n’est guère le cas pour le côlon droit. Enfin, l'existence de la double fistulisation complique incontestablement la colectomie ultérieure, car la libération des bouts est difficile et expose à l’infection. Comme l'opération préliminaire ne vise pas à être une opération d’exclusion rigoureuse, mais avant tout de dérivation, 1l semble que l'absence totale de reflux assurée par l'exclusion bilatérale ne suffit pas à compenser les inconvénients de cette méthode et qu'il convient de s’en tenir à l'exclusion unilatéraie.

On dispose de suffisamment de preuves pour pouvoir affirmer la valeur de cette dernière technique. Selon nous, elle doit être considérée à deux points de vue : d’une part, la dérivation avec exciusion unilatérale améliore l’état général du malade, fait cesser l’obstruction et transforme même l’aspect de la tumeur, en un mot c'est une méthode physiologique; d’autre part, pour des motifs techniques sur lesquels on a, semble-t-il, moins insisté, elle abaisse considérablement la gravité de la colectomie elle-même et permet d’en élargir les indications.

Tout d’abord, avons-nous dit, c’est une opération physiologique. A la suite du premier temps, beaucoup de malades, jusque-là fébricitants, voient leur température tomber; chez ceux qui sont apyrétiques mais qui présentent tout de même une infection discrète, comme en témoigne l’hyperleucocytose sanguine, on voit le nombre des globules blancs diminuer dans des proportions considérables, de 13.000 à 7.550, par

JEAN Gosser. 12

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exemple, chez un de nos malades, ce qui prouve une désinfection tout au moins superficielle de l’ulcération tumorale. D'autre part, la suppression des résorptions toxiques fait cesser bien des phénomènes morbides et en particulier l’hémolyse. Grâce à de petites transfusions, il est alors facile de faire disparaître l’anémie presque complètement. Judd et Alvarez ont particulièrement insisté sur ces modifications sanguines observées après dérivation et nous en avons eu la confirmation frappante chez un malade dont le nombre de globules rouges augmenta d’un million pendant les quinze jours qui séparaient les deux temps opératoires. Enfin et surtout, la dérivation supprime l’obstruction. Si le traitement médical arrive, en effet, à enrayer parfois les crises, à améliorer passagèrement les malades, ceux-ci restent encore en état d'intoxication profonde. Tout l'organisme, particulièrement le foie, les reins, sont touchés. Seule la dérivation peut faire disparaître complètement la stercorémie et ses conséquences, peut permettre au malade de se remonter suffisamment, de reprendre assez de forces pour affronter la colectomie. L'intestin revient sur lui-même, se vide complètement de tous les détritus qui y stagnaient, le dilataient et rendaient dangereuse sa manipulation.

Au point de vue de l’état de la tumeur, on a dit, il y a déjà longtemps, que la dérivation faisait parfois diminuer les réactions inflammatoires péri-néoplasiques au point de rendre opérables certains cancers qui, à une première laparotomie, semblaient inenlevables. MM. Terrier et A. Gosset signalaient, dans leur travail sur l’exclusion, des cas de Hochenegg, Obalinski, von Eiselsberg, où les lésions avaient fort rétrocédé après la première opération; mais rappelons qu’il s'agissait de tumeurs inflammatoires et non de cancers. Cependant, des constatations analogues ont pu être faites à propos de néoplasmes. Cavaillon cite une observation de Jaboulay où le cancer avait diminué de moitié un mois après l'anastomose. Huit mois après une exclusion, Roux put enlever un cancer du côlon ascendant qui, au premier temps, semblait infiltrer profondément la paroi. Brünner rapporte un cas de cancer du cæcumet un cas de cancer de l’ascendant apparemment inenlevables et qui furent réséqués après exclusion, l’un au bout de 7 semaines, l’autre au bout de 3 semaines. L'un de ses malades, chez lequel l’épithélioma paraissait se prolonger dans la paroi latérale de l'abdomen, était encore vivant 8 ans plus tard. Dans plusieurs de nos observations aussi, ila semblé que la tumeur avait diminué et s'était mobilisée à la suite du premier temps. Il ne faudrait cependant pas fonder de trop grands espoirs sur

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ces effets locaux de la dérivation préalable. Certes, elle met fin immédiatement à la surinfection constante de l’ulcération néoplasique, mais il lui faudrait des semaines pour pouvoir entraîner toujours des transformations profondes, pour faire disparaître les foyers -péricoliques et mésocoliques, pour faire fondre les ganglions et les adhérences; or, les risques d’accroissement du néoplasme, pendant cet intervalle, ne permettent généralement pas d’attendre aussi longtemps. C’est pourquoi il ne faut pas espérer constater d'importantes modifications en cas de grosses tumeurs très adhérentes et très bloquées. Une petite amélioration cependant montrera le rôle essentiel joué par l'infection dans la fixation de la tumeur et fera augurer favorablement des résultats éloignés de la colectomie. Si, dans les cas où l'élément inflammatoire paraît minime, l’intervalle entre les deux temps peut être ramené à 10 ou 12 jours, on peut, au contraire, attendre trois semaines, un mois au maximum, si le processus septique paraît intense et si sa disparition partielle est une condition indispensable de l’ablation. Mais, répétonsle, plus que des modifications locales au niveau de la tumeur, l'opération préalable a surtout le constant avantage de transformer profondément la résistance et l’état général des malades.

A côté de ce rôle physiologique, les opérations en deux temps ont des avantages techniques considérables qui permettent d’abaisser nettement la mortalité opératoire dans des cas où l'opération idéale est réellement hasardeuse. Nous disons abaissement et non disparition car si nous rapportons 13 colectomies en deux temps sans mort, bien que la proportion des cas soumis à l’opération radicale ait été élevée, il faut reconnaître qu'il s’agit là d’une série particulièrement heureuse. Il est, en effet, un minimum de mortalité qu’on doit savoir accepter. Le chirurgien qui, dans les colectomies, voudrait éviter tout risque de morts post-opératoires, en arriverait bientôt à réduire la fréquence des interventions radicales; or il est bon de se rappeler à ce sujet ce que W. Mayo avait dit un jour : lorsque la mortalité tombe au-dessous de 10 % environ, ce fait ne doit pas être considéré comme un heureux résultat, mais comme la preuve d’une trop grande timidité chirurgicale.

L'opération en deux temps rend beaucoup moins graves les conséquences de l'ouverture des espaces rétro-colo-mésocoliques. Il ne faut pas oublier que ce clivage réserve parfois de désagréables surprises dans des cas qui, apparemment, ne sont pas compliqués. Dans les observations n°% 37 et 39, par exemple, on ne pensait certainement pas découvrir une poche suppurée rétrocolique ; il serait absurde de vouloir

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tirer une conclusion de ce que, opérée en un temps, une de ces malades est morte, tandis que l’autre, opérée en deux temps, a guéri; il n’en reste pas moins, que, dans ce dernier cas, la simplicité des suites fut remarquable malgré l’intense infection péri-néoplasique. Or, la trouvaille inattendue d’un abcès postérieur n’est pas rare; maintes fois des chirurgiens, décidés à faire une colectomie en un temps, ont ouvert une poche suppurée en amorçant le décollement. Il est alors trop tard pour reculer et l'intervention se poursuit dans des conditions d’asepsie bien imparfaites. Par ailleurs, il n’est pas que des abcès visibles et, par exemple, dans un de nos cas où cliniquement et opératoirement les conditions semblaient parfaitement simples, où la tumeur était petite et bien mobile, on découvrit à l'examen histologique, la présence de micro-abcès pariétaux. Si, dans ces conditions, on fait une colectomie en un temps, l'infection se répand dans toute la zone décollée; la cellulite, plus ou moins intense, qui se déclare réagit sur la motricité intestinale, entraine quelques phénomènes subocclusifs post-opératoires, un peu de ballonnement qui met les sutures à dure épreuve et favorise leur désunion. De plus, si dans ces mêmes colectomies en un temps, il se produit autour de la suture une légère infection, et ce n’est pas rare, celle-ci trouvera dans les espaces celluleux mésocoliques un terrain tout préparé, une zone dépourvue de défense, où quelques hématomes contribuent parfois à fournir aux microbes un milieu de culture idéal.

Au contraire, l'avantage essentiel de l'opération en deux temps est de ne jamais permettre la mise au contact d’une zone décollée et d’une anastomose récente. Lors du premier temps, l’anastomose est faite dans les meilleures conditions d’asepsie; serait-elle même imparfaite, une légère faute technique aurait-elle été commise, le péritoine, ne présentant aucune solution de continuité, peut lutter efficacement. Lors du deuxième temps, on peut au besoin faire une opération complexe, des décollements énormes, sans crainte de voir une intempestive désunion venir transformer des zones décollées en une vaste aire nécrotique et gangréneuse. Chacune des deux interventions pourra être brève, la deuxième pourra se faire à distance de la grande cavité péritonéale: on pourra drainer largement sans craindre que le contact des mèches favorise la déhiscence des sutures qui sont réduites au minimum : juste la fermeture du côlon transverse. Enfin, l’anastomose, étant établie depuis une quinzaine de jours, fonctionne tout de suite après la colectomie et les gaz et les selles sont vite rendus : les suites immédiates Y gagnent en simplicité.