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Thérapeutique chirurgicale

En résumé, on peut dire que, grâce à l'exclusion préalable qui permet de séparer l’un de l’autre le temps d’anastomose et le temps d’exérèse, de dissocier les facteurs de gravité, on parvient réellement à dédoubler les risques de la colectomie.

C’est sans doute la raison pour laquelle tous les chirurgiens, qui ont souvent pratiqué la colectomie droite en deux temps, trouvent que seule elle donne cette impression de sécurité et de bénignité qu’on est en droit d’exiger d'interventions longues et délicates. D'ailleurs, les statistiques de colectomies droites en deux temps pour cancers, si peu nombreuses soient-elles, ne font que confirmer cette impression. M. À. Gosset et ses élèves ont actuellement fait 13 hémicolectomies droites en deux temps, avec exclusion unilatérale préalable, sans aucune mort; on verra, en lisant les observations détaillées que nous rapportons à la fin de cet ouvrage, combien fréquemment il s'agissait de tumeurs volumineuses, parfois adhérentes ou compliquées d’obstruction, de malades fatigués, anémiques, peu résistants.

Nous rappellerons que cette même technique a été employée 16 fois par M. Leriche, mais pour des lésions diverses, néoplasiques ou infectieuses, sans un seul échec. Pour nous borner aux statistiques de néoplasmes du côlon droit, disons que, grâce à l’association de la dérivation préalable et de soins pré-opératoires méticuleux, Rankin n’a constaté qu'une mortalité de 12 % sur 150 hémicolectomies droites pour cancer. Wakeley et Rutherford ont récemment communiqué une statistique qui comporte, sur 25 cancers du cæcum, 16 hémicolectomies larges dont une en un temps avec mort et 15 avec iléo-transversostomie préalable sans aucune mort. Fraser et Dott ont vu, à la suite de l'emploi de cette technique, leur mortalité tomber de 30 % à 10 %.

Tels sont les avantages que l'exclusion préalable nous paraît présenter. Si son emploi s’est aussi peu généralisé en France, c’est qu’on lui a fait de nombreux reproches qui ne semblent pas tous justifiés : « Quand des faits déjà nombreux, dit M. Okinezyc, nous confirment que la colectomie droite en un temps, surtout si on l’oppose à la gauche, est généralement suivie de succès, je ne parviens pas à me convaincre que la sécurité trouve son compte dans les risques multiples et successifs d’une typhlostomie, puis d’une exclusion unilatérale, suivie peut-être d’une exclusion bilatérale, pour finir enfin par une colectomie.» Il faut reconnaître que la technique que nous défendons est moins complexe que celle qu’envisage M. Okinczyc, mais cependant n’avons-nous pas montré aussi qu’il faut faire preuve d’un certain optimisme pour parler des

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Cancer du côlon droit

nombreux succès des colectomies en un temps et que la fameuse opposition entre les cancers droits et gauches est loin d’être absolue. Parmi les faits qu’on invoque contre la colectomie droite en deux

temps, il en est auxquels nous dénions toute valeur. Comme l’a dit Kürte, elle guérit les malades « tuto et non cito neque jucunde », ce dont beaucoup lui font grief; on rappelle qu’elle impose aux malades l'ennui moral de deux interventions, que quelquefois, améliorés à la suite du premier temps, ils refuseront ultérieurement l’exérèse. Ici le principe de la méthode n’est pas en cause et c’est au chirurgien qu’il appartient de trouver les détours qui feront comprendre au patient que les agréments apparents de l’hémicolectomie en un temps sont payés par les risques sévères d’une mortalité d'environ 25 % ; il est peu de malades qui ne s’inclineraient devant une pareille raison. D'autre part, l’hémicolectomie en deux temps retarderait la guérison définitive et prolongerait un séjour à l'hôpital, dangereux pour les sujets âgés. Cet argument, valable pour les colectomies gauches en plusieurs temps, \où il faut attendre au moins deux mois avant de fermer l’anus, ne peut être assurément opposé aux colectomies droites où l'intervalle entre les deux interventions excède rarement une quinzaine de jours. On parle aussi des risques successifs de deux interventions, mais la première, loin d'accroître les dangers de la seconde, améliore au contraire l’état général du malade.

En réalité, la méthode n’est passible que de deux reproches : la première opération peut créer des adhérences qui compliqueront l’exérèse ultérieure : le cancer peut avoir progressé entre les deux opérations et être devenu inopérable au second temps. La formation d’adhérences est un risque indéniable. Au cours des premières colectomies pratiquées ainsi et que nous rapportons, on en observait fréquemment au niveau de la cicatrice et entre le bout distal de l'intestin grêle et la région anastomotique. Cependant, au cours des exérèses, ces adhérences ont toujours pu être libérées sans dommage et même sans trop de difficultés. Il n’en reste pas moins qu’il faut éviter leur apparition: c’est possible, à condition de ne négliger, lors du premier temps, aucune des précautions que nous décrirons plus loin. Ceci montre bien que cette méthode de colectomie, qui s'adresse à des cas complexes, n’est pas une méthode de facilité ni d’à peu près. Elle ne peut donner tous les résultats qu'on est en droit de lui demander, qu’à condition d’être réalisée d’une façon impeccable, parfaitement réglée et elle exige certainement plus de soins et de minutie que la « colectomie idéale ».

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Quant au second reproche, il semble qu’il s'inspire encore des résultats évidemment peu encourageants de statistiques fort anciennes telles que celle de Rôtter publiée par Petermann : sur 16 malades auxquels on avait fait une anastomose avec exclusion, 10 supportèrent le premier temps, mais aucun ne fut réopéré. Tout récemment Goico apportait deux cas où Lapointe avait tenté l’hémicolectomie en deux temps : aucune ne put être complétée. |

Dans nos observations, à côté des 13 malades colectomisés, il en est certes deux chez lesquels l'intervention secondaire dut se borner à une simple laparotomie exploratrice (obs. n°5 44 et:45) ; l'écart entre les deux opérations avait été assez long, cinq à six semaines, et lors de la réintervention la tumeur paraissait s'être étendue, avoir linfiltré le mésentère, s'être prolongée vers les vaisseaux iliaques; l’exérèse était devenue impossible. Ces deux résultats seraient désolants si le cancer avait paru enlevable au premier temps, mais, au contraire, il s’agissait de cas avancés dont l’ablation avait paru présenter trop de risques. L’exclusion unilatérale n’a pas eu les effets locaux qu’on pouvait en attendre; nous avons déjà dit qu'ils ne nous semblent pas être l’avantage majeur de la méthode, encore moins le plus constant. On comprendrait mal, en tout cas, qu’on puisse faire un reproche à une opération de ne pas toujours améliorer de mauvais cas. Par contre, nous n’avons jamais observé, ni vu signaler dans les articles récents que nous avons consultés, des cas où une tumeur bien mobile au premier temps est apparue inenlevable au deuxième. Peut-être pourtant, cette éventualité est-elle possible; un cancer peut avoir une marche particulièrement rapide et une complication intercurrente peut obliger à reculer la seconde intervention. Il doit donc exister des cas où il sera nécessaire de recourir à l’hémicolectomie en un temps chez les sujets jeunes, quand le cancer semble évoluer très vite et quand, par ailleurs, la tumeur est petite et bien mobile.

Pour conclure cette discussion sur la thérapeutique des cancers dits non compliqués, nous nous garderons d’émettre une opinion absolue, mais nous prendrons, au contraire, exemple sur le sage éclectisme de Rankin. Pratiquant d’abord uniquement l'opération en un temps, ïl l’abandonna bientôt complètement pour l’hémicolectomie avec dérivation préalable qui lui était apparue beaucoup plus bénigne. Il reconnut lui-même, plus tard, que le nombre des cas, dans lesquels l'opération en un temps s’avérait tout de même satisfaisante, augmentait petit à petit car il intervenait de plus en plus précocement, et il en vint à utiliser de pair les deux méthodes. Il est, en effet, aussi illogique de faire de l’hémi-

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colectomie « idéale » une opération d'exception que d’avoir relégué l’hémicolectomie avec dérivation préalable au rang d'intervention rare. La seule ligne de conduite raisonnable consiste à choisir entre ces deux méthodes, selon les conditions générales et locales. L’hémicolectomie à la Reybard est une opération parfaite dans les très bons cas, chez les malades résistants, chez ceux qui ont une petite tumeur bien mobile, non infectée, sans obstruction concomitante. Pour tous les autres cas, les passables, les médiocres, à plus forte raison les mauvais, l’ablation en deux temps est certainement l'opération de choix. La dérivation préalable améliore toujours l’état général du sujet, facilite parfois l’intervention, et surtout la rend toujours moins grave.

On peut se demander quelle est, à l’heure actuelle, parmi les cas que nous voyons habituellement, le nombre de ceux qui sont assez favorables pour relever d'opérations en un temps. Reconnaissons qu’en raison du diagnostic souvent tardif, de la fréquence, des complications latentes,

leur proportion nous paraît faible, voisine de 25 à 30 % au grand maximum.