INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS ET FRÉQUENCE DE L'OPÉRATION RADICALE

C'est un choix parfait des indications opératoires, c’est une préparation minutieuse, qui permettront d'élever au maximum le nombre des opérations radicales et d’assurer ainsi aux malades le plus de chances de guérison définitive. Il est assez difficile de dire exactement la proportion dans laquelle ces opérations radicales sont réalisables. Elle varie, en effet, sous l'influence de nombreux facteurs, dont la précocité du diagnostic, et les tendances personnelles de l'opérateur. Il faut, à cet égard, se méfier des statistiques car elles ne donnent, en général, que la proportion entre les opérations radicales et les opérations exploratrices et palliatives; elles omettent toujours, au contraire, les malades vus à un stade si avancé qu'aucune intervention n’est même envisagée. Aussi, certains chirurgiens qui, devant une tumeur inenlevable, s’abstiennent systématiquement, peuvent sembler avoir un pourcentage d'opérations radicales plus élevé que ceux qui font toujours une dérivation préalable quand l’exérèse est impossible.

Nous avons parlé de facteurs personnels dans l’appréciation des possibilités d’exérèse. Il est, en effet, chez les chirurgiens, deux tendances opposées dont on trouve l'expression dans le travail de de Bovis et dans

Thérapeutique chirurgicale

la thèse de Cavaillon. De Bovis, en 19017, s'élevait contre l'esprit d’ablation à tout prix, contre les opérations longues et pénibles et n’hésitait pas, pour freiner l’ardeur des chirurgiens, à reprendre le vieil adage : « Dans le doute, abstiens-toi. » Au contraire, disait Cavaillon : « Nous ne partageons pas l’indulgence de de Bovis à l'égard de ceux qui ne réservent leurs scrupules que pour des abstentions opératoires. Il y a aussi des scrupules à avoir quand on ne donne pas à un malade les chances totales de guérison, que lui offre la chirurgie actuelle. Certaines abstentions ou restrictions opératoires sont plus condamnables que de prétendues témérités. On pourrait dire sous forme de paradoxe que les chirurgiens qui n’ont pas de décès opératoires sont aussi dangereux que ceux qui en ont trop. Il y a entre eux la différence de la passivité à l’activité. » C’est cette dernière opinion qui semble prévaloir actuellement auprès de la majorité des opérateurs et c’est aussi notre conviction que, à l’heure actuelle, devant des cas limites, il faut savoir affronter certains risques immédiats que la valeur des résultats éloignés compense largement.

Nous rappellerons à quel pourcentage le nombre des colectomies a pu être porté. Autrefois, la proportion était faible: Clogg (1908), 22%; Petermann (1908), 38,2 %; Schmidt (1911), 39,2 %. Actuellement, les chiffres les plus élevés que nous avons trouvés sont ceux de Gordon Watson : 61 % (sur 75 cas), et de Grey Turner : 62 % (142 ablations sur 241 cas). Ces chiffres ne s'appliquent pas d’ailleurs exclusivement aux cancers du côlon droit mais aux cancers du côlon dans leur ensemble. Cependant il est intéressant, d’après les chiffres de ces deux derniers cuteurs, de juger des progrès réalisés grâce à l'application de techniques lentes et prudentes à tous les cancers du côlon, quel que soit leur siège. De 1921 à 1925, la proportion d’opérabilité de Gordon Watson était de 53,6 %,, elle est montée à 67,6 %,, de 1927 à 1931. Grey Turner fit, avant 1919, 58 colectomies avec 15 morts, depuis, 84 colectomies avec 12 morts. Signalons que pour certains, comme Jelaffke, le pourcentage des opérations radicales est plus faible pour le côlon droit que pour le reste des côlons. La raison de ce fait n’est sans doute pas uniquement le caractère trop tardif du diagnostic : une haute malignité, une rapidité d'évolution plus grande, une fixité plus précoce par suite des dispositions péritonéales peuvent être mises en cause dans le cancer du côlon droit. D'ailleurs, les tumeurs du cæcum paraissent, nous le verrons, plus souvent enlevables que celles de l’angle droit. Sur . cancers du cæcum, Wakeley et Rutherford ont fait 16 colectomies soit 64 9, d’opé-