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Cancer du côlon droit

rations radicales. Les chiffres qui ont trait à la totalité du côlon droit sont généralement inférieurs, voisins de 55 %; le chiffre de 57,5 % donné par M. Okinezyc au Congrès de Chirurgie représente le pourcentage d'opérations radicales pratiquées pour tumeurs coliques en général, cancer et tuberculose réunis. Parmi les chiffres qui s'appliquent uniquement au cancer du côlon droit, nous relevons ceux de Kaufmann : 49 %,, de Miller (John Hopkins Hospital) : 54 %, et de Rankin (Mayo Chmels 70

Dans notre statistique, la proportion est de 52% ; rappelons combien ces cas étaient souvent avancés puisque la proportion des métastases était particulièrement élevée : 9 cas, soit 18 %.

Comment apprécier la possibilité ou l'impossibilité de l'exérèse? En réalité, à peu près uniquement grâce à la laparotomie exploratrice. Bien que, chez un cancéreux, ce ne soit pas une intervention dépourvue de toute gravité (16 à 17 % de mortalité, en moyenne, Rankin), il faut y recourir le plus souvent possible et tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Ce n’est que chez les malades très cachectiques, qui présentent des contre-indications d’ordre général (rénales, azotémie élevée, cardiaques ou pulmonaires), chez les sujets âgés, gras, fébricitants, qu'il faut s'abstenir. Encore, essaiera-t-on toujours d'améliorer l’état général par un traitement médical, aussi actif que possible, dans l'espoir de permettre une brève exploration sous anesthésie locale. A part ces cas, à part aussi quelques malades chez lesquels on trouve des signes évidents de généralisation, comme une ascite abondante ou des métastases hépatiques palpables, il y aura toujours lieu de faire une intervention exploratrice, quelle que soit l’apparence clinique de la tumeur.

Un âge avancé n’est même pas une contre-indication absolue. Il est certains vieillards résistants, maigres, chez lesquels les fonctions rénales et hépatiques se font encore bien et qui sont en état de supporter une colectomie. Dans un de nos cas, une malade a été colectomisée à 72 ans et, comme elle a encore vécu 8 ans, on ne peut prétendre que l'opération a été inutile. Ce n’est d’ailleurs pas un cas exceptionnel. Doberer a fait une hémicolectomie droite pour cancer chez un homme de 75 ans qui survécut 12 ans et demi. Finsterer dit avoir fait plus de 15 colectomies chez des sujets de plus de 70 ans, dont deux résections chez des malades de 82 et 86 ans.

Certains auteurs, d'autre part, insistent sur ce que, parmi les complications générales fréquentes au cours des cancers du côlon droit, une anémie intense n'a pas la même valeur pronostique, défavorable au

point de vue opératoire, que dans les autres cancers. Grâce à de petites transfusions, on peut, en effet, souvent permettre au malade de supporter le premier temps à la suite duquel on verra la formule sanguine remonter jusqu’à des chiffres voisins de la normale.

Quant aux renseignements fournis par l'examen physique, par la recherche des extensions et des adhérences, on ne saurait guère en faire état que dans les cas extrêmement avancés, où la tumeur est énorme et bloquée.Chez tous les autres malades, les discordances entre les constatations opératoires et les présomptions cliniques sont nombreuses et les surprises fréquentes. Tel petit cancer en apparence bien mobile adhère à quelques anses grêles et aura déjà donné des greffes péritonéales ou une petite métastase hépatique. Tel autre, volumineux et immobile, ne devra ces caractères qu'à quelques adhérences épiploïques sans gravité, à une disposition particulièrement fixe du segment colique ou à quelques réactions inflammatoires péri-néoplasiques.

C’est pourquoi on devra attacher un soin tout particulier à l’exploration chirurgicale. On recherchera d’abord les contre-indications formelles, c’est-à-dire les signes de généralisation. Sans revenir sur leurs caractères et leurs aspects, rappelons cependant qu’on peut quelquefois nè découvrir que quelques noyaux localisés, greffés sur le grand épiploon. On peut espérer faire une opération assez complète en réséquant largement le tablier séro-graisseux ; mais il s’agit habituellement de formes très malignes; de multiples dépôts épithéliaux microscopiques, disséminés un peu partout, passent inaperçus et il ne faut pas fonder de trop grands espoirs sur la valeur du résultat éloigné.

On examinera ensuite les ganglions. Sont-ils envahis ? C’est peutêtre un des points les plus difficiles à apprécier, un de ceux aussi où les erreurs sont les plus communes. Il faut encore une fois répéter que les ganglions néoplasiques sont souvent petits, invisibles, cachés dans la graisse tandis que les adénopathies, volumineuses, sont souvent purement inflammatoires, ct ne contre-indiquent nullement Ja colectomie.

En somme, à part les cas de généralisation, c’est d’après les adhérences que la tumeur a contractées que le chirurgien réglera sa décision. On devra tenir compte de leur nombre, de leur caractère, enfin de l'organe intéressé. Leur caractère est aussi difficile à affirmer que celui des ganglions. Il est certes, des cas, où des adhérences très lâches, très vasculaires, un peu œdémateuses, sont manifestement inflammatoires, mais dans les larges adhérences serrées, cartonnées, qui soudent intimement le cancer aux organes voisins, les parts respectives du processus infec-

Cancer du côlon droit

tieux et du processus néoplasique ne peuvent être établies que par un examen histologique.

Parmi ces adhérences, il en est de superficielles qu’on voit de suite, et que, de ce fait, on juge relativement bien : il en est d’autres, qui ne se traduisent qu’indirectement, par la fixité du néoplasme. Parmi les premières, il convient de citer avant tout les adhérences hépatiques, intestinales et épiploïques. Les adhérences d’un cancer de l’angle droit au côlon transverse, à l’épiploon, ne sont pas, en raison même de la technique de l’hémicolectomie, une contre-indication à l’exérèse; une adhérence strictement vésiculaire non plus; par contre, une soudure intime entre la face inférieure du foie et le néoplasme doit toujours être redoutée, car sa libération entraîne souvent des hémorragies dangereuses et prolongées. Peut-être, grâce à l’emploi du bistouri électrique, pourrait-on mener à bien la séparation des deux organes quand ils ne sont pas fusionnés sur une trop grande surface. Signalons encore, à ce sujet, que l’envahissement néoplasique prend parfois une allure curieuse et trompeuse et que ce ne sont pas les adhérences les plus étendues quisont les plus redoutables. Dans un cas récent, nous avons vu un néoplasme sténosant de l’ascendant, réuni à la face inférieure du foie par un simple pilier fibreux, très régulier, arrondi, de 1 à 2 centimètres de long, dont on pouvait aisément faire le tour. Il fut réséqué avec la tumeur, et à la coupe il montrait un tissu très scléreux, des signes d’inflammation chronique lente, avec réaction squirrheuse du stroma, un grand nombre de cellules géantes et cependant, en son centre, deux ou trois petits boyaux cancéreux.

Quant aux adhérences aux anses grêles, leurs conséquences sont très diverses : quand elles sont lâches, elles se laissent aisément décoller, mais si, au contraire, elles sont indurées, serrées, la libération entrafnerait de tels dégâts que la résection d’un segment iléal est préférable. Encore n'est-elle permise que si l’adhérence est unique, si une seule anse grêle est intéressée. Dans ce cas, si elle siège très bas, il suffira de reporter un petit peu plus haut la section de l'intestin avant l’iléotransversostomie. Si, au contraire, elle siège haut, elle pourra rendre impossible toute tentative d'opération en deux temps et elle obligera à pratiquer, comme le fit M. Braine dans un cas de lymphogranulomatose maligne du côlon droit, une colectomie immédiate en un temps, associée à une résection iléale segmentaire. De telles opérations acquièrent certainement une gravité énorme et on peut se demander si les résultats éloignés méritent qu’on fasse courir au malade un pareil risque. Ainsi,

Thérapeutique chirurgicale

par exemple, Grey Turner a associé 22 fois une résection iléale à une colectomie : il n’a eu que 4 morts opératoires, mais il s'agissait surtout de cancers du côlon sigmoïde. Les trois cas de cancers du côlon droit, opérés ainsi, ont donné des résultats peu brillants : une guérison, une mort opératoire, une récidive rapide.

Par contre, l’existence d’adhérences multiples avec l'intestin grêle est une indication formelle à rejeter l'intervention radicale, de même que des adhérences très serrées entre la tumeur colique et le mésentère, car leur libération risque de provoquer de gros dégâts vasculaires et, par suite, un sphacèle intestinal fatal. En résumé, les adhérences viscérales, à moins d’être très réduites, uniques, lâches, doivent inciter à beaucoup de réserves.

Il n’en est pas toujours de même des adhérences postérieures car on ne peut les juger que sur une manifestation indirecte : l’immobilité et la fixité de la tumeur. On craint cependant de tenter une exérèse quand elles existent et cela pour deux raisons :les adhérences, même purement inflammatoires, rendent le décollement postérieur dangereux et accroissent sensiblement la gravité de l'opération par suite du risque de blesser un organe important. Cependant, ces risques ne devraient-ils pas être mis en balance avec la certitude d’une issue mortelle assez proche que comporte l’abstention ? Si les adhérences paraissent néoplasiques, on craint la récidive à bref délai; une ablation suffisante est-elle donc toujours impossible ? Il ne faut pas juger de même un cancer du côlon droit et un cancer d’un segment mobile, tel le sigmoïde, où la fixation absolue témoigne de l'existence d’adhérences énormes. Sur le côlon droit fort accolé, il suffit de peu de chose, d’une infection légère, d’une sclérolipomatose un peu étendue pour que la tumeur paraisse fixe sans que forcément elle ait poussé de prolongements tumoraux en arrière. De même, on ne peut par exemple comparer un cancer du côlon droit à un cancer du pylore; dans ce dernier, fixité signifie adhérences à des organes toujours dangereux comme le pancréas ou les gros vaisseaux. Au contraire, un cancer colique peut très bien n’adhérer qu’à la paroi musculaire postéro-latérale ou antérieure dont la résection est possible et permet souvent d'obtenir de beaux succès éloignés. Moynihan ne considère pas l’envahissement musculaire comme une contre-indication et il n’a pas hésité à pratiquer plusieurs fois des résections étendues jusque dans la masse du psoas ou du carré des lombes. De même, il importe d'établir une distinction absolue entre les conséquences de la fixité, selon que les tumeurs siègent sur la partie inférieure de l’ascen-

Cancer du côlon droit

dant ou sur l'angle droit. La libération des premières n’entraîne que peu de dangers opératoires surtout si, en faisant la libération première de l'angle et le décollement de haut en bas, on va d'emblée à la recherche du duodénum et de l’uretère. Au contraire, en cas de cancer de l’angle, le duodénum court de gros dangers et sa blessure peut avoir des conséquences extrêmement graves. Certes, il a été communiqué des cas où on a observé une guérison opératoire, et même des succès éloignés, bien qu’on ait fait une résection duodénale. Ce ne sont tout de même que des exceptions heureuses, comme le cas de M. Forgue et nous pensons que dans les cancers de l’angle droit très peu mobilisables, bloqués sur la paroi postérieure, les exérèses ne doivent être entreprises qu'avec une prudence extrême.

Pour conclure, il est assez difficile de fixer d’une facon précise les conditions d’inopérabilité. Quand l’état général très précaire du malade n’a pu être suffisamment amélioré par le traitement médical pour lui permettre de supporter même une simple anastomose préalable, quand, lors de la laparotomie exploratrice, on découvre des signes de généralisation, des adhérences viscérales multiples ou un gros cancer de l’angle droit, très fixé, il faudra renoncer à l'opération curatrice. Mais, en dehors de ces formes, il est un grand nombre de cas limites, de tumeurs du cæcum ou de l’ascendant volumineuses, un peu adhérentes, assez peu mobiles; l'expérience prouve que leur exérèse doit être tentée, car leur fixité est généralement d’origine inflammatoire et ces cas sont souvent ceux qui donnent les survies les plus longues.