II. — Récidives

La moitié des récidives surviendrait, selon Miller, au cours de la première année, 25 % entre la première et la cinquième, mais surtout l’apparition de 25 % des récidives au delà de la cinquième année semble indiquer que le délai classique est encore trop court.

Certains cancers prédisposent-ils particulièrement aux récidives ? C’est assez difficile à dire. L’ensemencement péritonéal des cancers colloïdes est assez souvent méconnu pour que le pronostic de ces néoplasmes semble particulièrement grave. D'autre part, il est certain que, en raison de leur plus grande facilité d’exérèse, de l'étendue moindre de leur aire d’envahissement lymphatique, les cancers du cæcum donnent de meilleurs résultats éloignés que les cancers de l’angle droit, dont l'extension ganglionnaire saute fréquemment un relais, tandis que les ablations mésocoliques que l’on pratique sont souvent insuffisantes. Quant à la valeur de l’indice de Broders, nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet.

Reste la question de la valeur pronostique des envahissements ganglionnaires. Certains auteurs considèrent que quand les ganglions sont envahis, les chances de guérison sont minimes. Ainsi, par exemple, Miller, sur 13 guérisons datant de plus de 5 ans, fait remarquer que, dans un seul cas, les ganglions étaient le siège de métastases. I1 nous semble que ces conclusions pessimistes prouvent uniquement que les exérèses ganglionnaires ne sont pas toujours pratiquées assez largement. Dans

JEAN Gossert. 13

Cancer du côlon droit

notre statistique où les ablations mésocoliques n'avaient habituellement rien d’excessif, il y a 11 cas où les ganglions étaient envahis. Sur ces 11 malades, un a été perdu de vue. Parmi les 10 autres, nous notons une guérison de quelques mois, deux de un an qui sont encore trop récentes, mais il est trois guérisons apparemment définitives, respectivement de 5, 8 et 12 ans et seulement quatre récidives.

Nous avons déjà parlé des formes diverses des récidives, locales ou ganglionnaires, du développement tardif des nodules péritonéaux, ou hépatiques passés inaperçus à l'intervention, mais il est un point sur lequel'il faut insister, c’est sur l'apparition fort tardive d’un nouveau néoplasme intestinal. Nombre d’observations en font mention. Laffitte rapporte le cas d’une jeune femme opérée de cancer cæco-valvulaire qui mourut un an plus tard d’un cancer du rectum. Cabot enleva une tumeur peu avancée du côlon ascendant et sa malade présenta 10 ans plus tard, un cancer de l’angle splénique. Lokhart-Mummery cite un cas de Morton où un cancer du transverse apparut 5 ans et demi après une hémicolectomie pour cancer du cæcum. Erdmann et Clark voient survenir un cancer du sigmoïde deux ans après l’ablation d’un néoplasme cæcal. Lane et Baldo Rossi observent chacun un cas comparable de cancer du côlon gauche (angle splénique et sigmoïde), développé 10 ans après une colectomie droite. Peut-on, dans ces cas, parler de récidives ? S’agirait-il du développement d’une greffe cancéreuse sous-jacente au cancer ? Il ne le semble guère; la possibilité de greffes par voie muqueuse est niée par beaucoup d’histologistes et, d’ailleurs, comment expliquer alors les cas tout à fait analogues où la localisation secondaire apparaît en amont de la tumeur primitive, côlon droit, par exemple, après une ablation de cancer sigmoïdien ou rectal. Il s’agit plus probablement de deux cancers séparés, indépendants l’un de l’autre, mais ce que l’on sait de la multiplicité des tumeurs bénignes fait immédiatement envisager une autre hypothèse, celle de la dégénérescence à date éloignée de deux polypes. Si ceci était fréquent, ce serait un fait susceptible d'entraîner des déductions pratiques importantes. Il faudrait, avant l'opération, rechercher, sous l'écran radiologique, l’existence de petites tumeurs bénignes, de polypes, sur le côlon transverse ou sur le côlon descendant. Une recto-sigmoïdoscopie pourrait être indiquée pour découvrir ceux qui sont plus bas situés. Si on en décelait, ce serait une indication formelle à élargir considérablement l'étendue de la résection intestinale et à utiliser, dans ces cas, la colectomie subtotale. Par ailleurs, même si la clinique n’a fait soupçonner aucune de ces tumeurs,