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Cancer du côlon droit

quand la péritonisation a été presque impossible, on laisse un véritable Mikulicz.

Jamais n’est survenu aucun des accidents qu’on attribue généralement au drainage. Les trois petites fistules stercorales qui sont apparues ont toujours été bénignes, se sont fermées spontanément et ne lui paraissent pas imputables. Finsterer, d’après son expérience personnelle et les recherches de Mandl et Walzel, conteste d’ailleurs le rôle des mèches dans la désunion des sutures. Enfin, rappelons que sur les 26 colectomies que nous rapportons, il n’est survenu aucune éventration, même au

point drainé.

7. Section et fermeture du transverse. —-- L'intervention va se terminer par le temps septique : la section et la fermeture du transverse pendant lesquelles on redoublera de précautions.

On pourrait couper le côlon sans écrasement et le fermer par enroulement selon la méthode de Klapp-Cunéo, mais pour cela il faudrait pouvoir disposer d’un long bout colique en amont de l’anastomose. Aussi l’'écrasement nous paraît-il plus simple. On pourra, par exemple, se servir de l’écraseur de M. de Martel et, après avoir enlevé sa branche moyenne (fig. 43), couper l'intestin au thermocautère. Un surjet total sera placé sur la tranche, puis l’écraseur enlevé, un plan séro-séreux enfouira le premier surjet.

Cependant ce dernier plan, en raison des décollements effectués, ne peut être que partiellement séro-séreux et il nous semble qu’une épiplooplastie complémentaire, faite en ramenant le bord droit du grand épiploon au-devant de la suture du côlon transverse, sera toujours particulièrement utile (fig. 44).

Si la brèche mésentérico-mésocolique n'a pas été fermée lors du premuier temps, il suffira, pour l’effacer, de placer un point en bourse, très prudemment d'ailleurs, afin de ne piquer aucune artère importante (fig. 45).

Par mesure de sécurité et pour enlever toute gravité à une désunion possible, on pourrait fixer le côlon transverse à l’angle supérieur de l'incision pariétale. Ceci peut avoir cependant quelques inconvénients : formation d’une adhérence sur laquelle une anse grêle peut venir se couder et surtout tiraillements infligés au côlon et à son méso. Aussi, semble-t-il que, surtout dans les opérations en deux temps, cette précaution n’aura de raison d’être que si la suture colique a été particulièrement pénible.

8. Fermeture de la paroi. — Ayant changé de gants et d’instru-

Fig. 44. Fig. 45.

MÉTIER Écrasement du transverse à 2 cm. environ en amont de l’anastomose. La branche moyenne de l'écraseur a été enlevée pour permettre la section du côlon. Fig. 44. — Le transverse a été fermé. On protège la suture par une épiblooplastie. Fig. 45. — Fermeture de la brèche mésentérico-mésocolique.

ments, on fermera la paroi en deux plans, l’un péritonéal, l'autre musculaire, et on laissera sortir le drain et les mèches à la partie inférieure de

Cancer du côlon droit

l’incision. Quelques grosses soies prenant tout : peau, muscles et péritoine, serviront à établir une sorte de cloisonnement de la longue incision et éviteront la formation de grands décollements s’il venait à se produire un petit abcès à l’angle inférieur de la plaie. La suture cutanée sera complétée par quelques points séparés.

SOINS POST-OPÉRATOIRES. — I] sera souvent bon, afin d'éviter tout choc post-opératoire, de faire, le jour même de l'intervention, une transfusion sanguine.

Quant aux suites elles-mêmes, comme l’anastomose existe et fonctionne déjà depuis quelque temps, elles sont toujours très simples. Les gaz sont vite rendus, la première selle survient au 3° ou au 4€ jour. Les mèches seront enlevées progressivement du 6° au 10€ jour. Dans les cas très infectés il y aura parfois intérêt à les imprégner de Dakin pendant un ou deux jours. L’ablation du drain se fera vers le 12€ jour.

RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DU CÔLON DROIT

La radiothérapie des tumeurs intestinales paraît avoir été fort peu employée en France. En effet, les cancers cylindriques ont la réputation, justifiée d’ailleurs, d’être fort radio-résistants, en raison, d’une part, des fonctions sécrétoires des cellules qui les constituent, et, d’autre part, à cause des faibles différences de radio-sensibilité des éléments néoplasiques et des éléments normaux. Deux cas récemment rapportés, l’un par M. F. Ramond, l’autre par MM. Aubourg et Joly, dans lesquels un cancer du côlon droit aurait été guéri par la radiothérapie, n’ont malheureusement donné lieu à aucun contrôle opératoire ou histologique et ces observations perdent de ce fait une grande partie de leur valeur. Un des rares cas, où la guérison radiothérapique a été vérifiée ensuite au microscope, est celui d’un épithélioma de l'intestin grêle, rapporté par MM. A. Gosset, Ledoux-Lebard et I. Bertrand, à la Société Nationale de Chirurgie en 1923. A l'étranger, cependant, si la radiothérapie pénétrante ne paraît guère employée à titre curateur ou palliatif, il semble que beaucoup de chirurgiens lui font confiance, après l’exérèse chirurgicale, à titre de prophylaxie des récidives. Finsterer, après avoir fait une exclusion bilatérale pour cancer abcédé, fit faire à son malade plusieurs applications de rayons avant la colectomie, dans le but de faire fondre la tumeur et de rendre l’ablation plus facile. Il semble que la large résection musculaire pariétale à laquelle il eut recours, dans l'espoir d'obtenir une action plus directe sur le cancer, n’a guère d'utilité si l’on emploie un rayonnement très pénétrant. Crile est d’avis que la 1adiothérapie est très utile au point de vue post-opératoire, mais n’a que

JEAN Gosser. 15

Cancer du côlon droit

peu d’action sur une récidive déjà avancée. Sistrunk, de la Mayo Clinics fait systématiquement pratiquer, après l'opération, trois séries de séances de radiothérapie profonde, à 5 ou 6 semaines d'intervalle. Enfin Bloodgood doit sans doute à l'emploi des rayons X la confirmation éloignée d’un fort beau succès chirurgical immédiat : il s'agissait, en effet, d’un cancer qui avait largement envahi la paroi abdominale antérieure, qui bourgeonnait au niveau de la peau : on fit de la radiothérapie postopératoire et le sujet vit encore actuellement, soit 11 ans après l'intervention.

Nous ne pouvons émettre d’avis personnel sur la valeur de la radiothérapie, mais M. Ledoux-Lebard a bien voulu rédiger à notre intentionl’importante note suivante, dont nous, lui sommes extrêmement reconnaissant :

« Les données scientifiques sur lesquelles repose toute la radio, thérapie sont les unes d’ordre biologique et les autres d’ordre physique.

« Les premières fournissent à la méthode les idées conductrices qui la guident et qui n’ont guère changé depuis le début même de leur application, mais ce sont les secondes seules qui en permettent la réalisation pratique, en matière de tumeurs profondes surtout.

« En ce qui concerne plus particulièrement les tumeurs du gros intestin et spécialement celles de sa moitié droite, les mêmes données générales s'appliquent.

« Mais nous nous trouvons ici dans des conditions relativement défavorables par suite de la faible radiosensibilité des formes histologiques les plus fréquentes de ces tumeurs. Il semblerait que cette faible radiosensibilité doive rendre généralement difficile ou impossible, même avec les conditions physiques les plus favorables, une stérilisation élective complète de tous les éléments envahis sans destructions étendues des tissus voisins.

« Aussi la littérature est-elle très pauvre sur ce sujet. Les classiques traités de Jungling et de Holfelder ne lui consacrent que peu de lignes et nous n'avons trouvé, dans les périodiques récents, que quelques informations éparses.

« Le sujet semble mériter cependant, par son réel intérêt, plus d’attention et les résultats que permet d’obtenir une combinaison radio-chirurgicale judicieuse paraissent plus encourageants que ne le laisseraient espérer les données théoriques.

Radiothérapie

« Comme pour toutes les localisations néoplasiques, la radiothérapie peut être envisagée sous les diverses modalités suivantes :

« 19 Radiothérapie appliquée seule à des tumeurs opérables, soit par suite de contre-indications à l'intervention, de son refus par le malade, ou pour toute autre raison.

« Cette modalité paraît devoir être exceptionnelle. D’autre part, l’absence constante de vérification histologique dans ces cas rend impossible un diagnostic absolument rigoureux. Deux observations de

ce genre n’ont pu être suivies assez longtemps pour permettre une conclusion.

« 20 Radiothérapie pré-opératoire des tumeurs opérables, pratiquée à titre prophylactique pour chercher à obtenir la stérilisation des éléments cellulaires avant l’intervention et pour parer à la dissémination possible de quelques-uns d’entre eux au cours de l’intervention.

« Cette manière de faire, parfois intéressante pour d’autres localisations néoplasiques, semble également peu recommandable ici, en raison de la faible sensibilité de la majorité des formes et de l'ignorance où nous sommes toujours, avant l'intervention, de la nature exacte de la lésion. Tout au plus pourrait-on utiliser la radiothérapie en vue de chercher à rendre opérables ou plus facilement opérables des tumeurs semblant à la limite de l’opérabilité.

« 3° Radiothérapie post-opératoire prophylactique. — C’est le cas le plus habituel et qui nous a donné quelques résultats paraissant très favorables, sur lesquels nous reviendrons plus loin.

« 49 Radiothérapie dans les tumeurs inopérables, qu’elles soient inopérables d'emblée ou qu'il s'agisse de récidives devenues inextirpables. Ce sont malheureusement encore les cas les plus nombreux et dans quelques-uns desquels les résultats obtenus semblent cependant assez favorables, étant donnée la longueur des survies observées.

« Suivant les cas on peut chercher ici ou bien à pratiquer, malgré tout, une radiothérapie à but curatif ou se contenter, au contraire, d’une radiothérapie palliative d'emblée.

« La technique à suivre différera assez sensiblement dans les deux cas.

Technique.

« Sans vouloir nous étendre outre mesure sur des données purement techniques, nous rappellerons seulement que, seule, la radiothérapie, dite pénétrante est de mise en matière de traitement des cancers du côlon.

« Elle est pratiquée avec des appareillages pouvant produire des différences de potentiel de l’ordre de 200 kv. et le rayonnement global issu des ampoules du type Coolidge qu'ils alimentent, est filtré sur un métal lourd, le plus souvent le cuivre, sous une épaisseur de 1/2, z et même 2 mm. avec un filtre léger (généralement de 1/2 à 2 mm. d’aluminium) surajouté et quelquefois une épaisseur additionnelle de cuir, de papier ou de paraffine.

« Les doses mesurées ionométriquement, soit avec l'appareil de Solomon, soit avec des dosimètres enregistreurs comme celui de Hammer, etc., sont généralement évaluées en France, en unités R (Solomon) et la dose totale par champ est appliquée en un temps très variable avec les auteurs.

« Durant quelques années et à la suite surtout des travaux de Seitz et Wintz qui tendaient à considérer comme la technique la meilleure, en manière de traitement des cancers, celle qui donnait la dose maxima dans le minimum de temps, on a abusé des traitements effectués en une seule séance, de plusieurs heures de durée, traitements à la suite desquels les malades subissaient un choc dont beaucoup ne se relevaient pas, surtout lorsqu'il s'agissait de tumeurs déjà étendues et de sujets fatigués.

«En ce qui concerne plus particulièrement les cancers du côlon, M. Ledoux-Lebard s’est toujours élevé contre cette technique et a préconisé le traitement fractionné, étalé sur un temps variant de 3 à 6 semaines.

« Les très intéressants travaux de Coutard ont apporté une justification nouvelle à cette technique des doses fractionnées.

« L'accord semble fait aujourd’hui à peu près universellement et la radiothérapie des tumeurs du côlon paraît ne plus être pratiquée que sous cette forme.

« I ne subsiste de différences entre les divers auteurs qu’en ce qui

concerne le nombre et la répartition des champs et la dose totale appliquée par champ.

Radiothérapie

« On peut considérer qu’il n’existe pas de règle uniforme pour le choix de l'emplacement, les dimensions et le nombre des champs qui dépendent essentiellement du cas particulier envisagé, c’est-à-dire de la localisation exacte et des dimensions de la tumeur.

« On les choisira autant que possible en se conformant aux règles pratiques bien schématisées par Holfelder pour obtenir la répartition la meilleure et la plus égale dans l’ensemble du territoire à irradier.

« En ce qui concerne la dose totale, elle variera suivant que l’on envisage un traitement post-opératoire prophylactique et un traitement cherchant à obtenir la guérison ou suivant que l’on se limite d'emblée à un traitement palliatif.

« Dans le premier cas, et suivant les auteurs, les doses distribuées par champ, dans un laps de temps variant entre 3 et 6 semaines, oscillent entre 3500 et 5000 unités R françaises environ.

« Dans le second cas.elles ne dépasseront pas en général 2000 R par champ.

« Avec les premières doses on ne renouvellera le traitement qu’au bout d’un temps de 3 à 5 mois, puis un an plus tard.

« Avec les secondes, on pourra compter sur deux séries de traitement par an. »

Résultats.

Quatre parmi nos malades ont été soignés par M. Ledoux-Lebard à l’aide de la radiothérapie pénétrante. En voici les résultats : l’un (obs. 33) qui présentait une récidive post-opératoire avancée et une profonde cachexie ne retira aucun bénéfice de l’irradiation. Dans un autre cas (obs. 32) il s'agissait d’un cancer très avancé chez un sujet jeune. Après la dérivation, au cours de laquelle on avait constaté l'extrême extension de la tumeur, des séances de radiothérapie furent instituées. Cliniquement le volume de la tumeur parut diminuer considérablement ; lors de la deuxième intervention sous l’influence, combinée sans doute, des rayons X et de la dérivation, la tumeur était devenue enlevable; malheureusement la guérison fut de courte durée et le malade mourut de récidive. Remarquons cependant cet avantage de la dérivation préalable qui, en mettant le cancer au repos, diminue les risques d'accidents infectieux au cours de la radiothérapie pré-opératoire. Restent deux cas où la radiothérapie post-opératoire paraît avoir donné des résultats particulièrement heureux. Le premier (obs. 26) a trait à une femme qui,

Cancer du côlon droit

deux ans après son opération, présenta un début de récidive qui disparut après deux séries de séances de rayons. Deux ans plus tard, elle était encore en parfaite santé. La seconde (obs. 29) est celle d’un homme de 34 ans porteur d’une tumeur volumineuse et qui adhéraït tellement dans la profondeur, devant le duodénum, que la résection fut forcément incomplète. Les ganglions étaient envahis par des métastases colloïdes et seule la chaîne paracolique avait pu être réséquée. Sans doute ce cancer très malin aurait-il récidivé sans la radiothérapie. Actuellement la guérison date de 8 ans et semble définitive.