OBSERVATIONS
Observation I.
M. POH.., SOIXANTE-QUATRE ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT AVEC MÉTASTASES HÉPATIQUES. — LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. — GUÉRISON.
En octobre 1928, le malade, bien portant jusque-là, a commencé à souffrir d'une diarrhée persistante, mais comme au bout de six mois la diarrhée s’est calmée, comme il n’a jamais présenté de douleurs, il ne s’est guère préoccupé de cet épisode pathologique et l’avait presque oublié quand, un an plus tard, en octobre 1929, des douleurs à type de coliques se sont progressivement installées. Elles sont sans rapport avec les repas, se localisent dans l’hypochondre droit et irradient souvent vers l’omoplate droite. Mais tout ceci encore ne dure qu’un mois, et jusqu’en janvier 1930 il existe un calme relatif. C’est alors que les crises réapparaissent plus violentes que jamais. De la constipation survient, des hémorragies intestinales indiscutables se répètent. Le malade perd l'appétit et maigrit considérablement (16 kg).
Lors de son admission, on oriente l’examen vers la recherche des signes vésiculaires. Le foie paraît un peu gros. Il semble exister un signe de Murphy. Il n’y a aucune tumeur palpable. La température oscille entre 37°6 et 389 4. La périodicité des crises, les périodes de calme semblent confirmer le diagnostic de cholécystite que l’on porte sans demander un contrôle radiologique.
Opération le IS jévrier 1930. — Laparotomie exploratrice, par M. le Dr Lœwy.
Anesthésie : éther.
Laparotomie médiane sus-ombilicale. Le foie, augmenté de volume, présente plusieurs noyaux blanchâtres; la vésicule est normale. L’angle droit du côlon est occupé par une tumeur du volume du poing. L’ablation paraît impossible en raison des adhérences postérieures étendues et d’une atteinte des ganglions juxta-vertébraux. En raison des métastases hépa-
Cancer du côlon droit
tiques, l'opérateur trouve même inutile de pratiquer une iléo-sigmoïdostomie.
Fermeture de la paroi à la soie.
Suites opératoires : simples.
Observation II.
Mme REG..., SOIXANTE-HUIT ANS. — CANCER DU CÆCUM AVEC ASCITE ET GÉNÉRALISATION PÉRITONÉALE. — JAPAROTOMIE EXPLORATRICE. — GUÉRISON.
Depuis un an la malade présente une diarrhée presque continue, de vagues pesanteurs dans la fosse iliaque droite. Elle ne s’est décidée à consulter que devant une faiblesse et un amaïigrissement croissants.
A l'examen, on constate une grosse tumeur à limites indistinctes, étendue du rebord costal à l’épine iliaque. Elle est fixe, diffuse, douloureuse. Il existe un peu d’ascite libre.
Examen radiologique. — Le lavement baryté passe facilement jusqu’à l'angle hépatique. L’injection du côlon ascendant se fait avec plus de diffculté. I1 paraît haut situé et suit les mouvements que l’on imprime à la tumeur.
On porte le diagnostic de cancer englobant le cæcum, l’ascendant et l’angle hépatique.
Examens de laboratoire. — Globules rouges : 3.500.000. — Globules blancs : 22.000. — Polynucléose : 88 %.
Opération le 22 juillet 1924. — Laparotomie exploratrice, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Laparotomie médiane, sus et sous-ombilicale. On trouve un cancer du cæcum, très adhérent. Il y a généralisation péritonéale avec ascite hémorragique. Le côlon transverse lui-même est envahi. On ne peut même pas faire d’anastomose.
Suites : guérison opératoire.
Observation 111.
Mme LAR.…., SOIXANTE-DOUZE ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT AVEC ASCITE. — ANUS CÆCAL. — GUÉRISON.
(Observation due à l’obligeance du D' J.-Ch. Roux).
Depuis un an la malade accusait des troubles gastriques peu violents, mais qui avaient toujours la même allure : gêne rétro-sternale après les repas, efforts d’éructation et régurgitations d’un liquide pituiteux. Pas de douleurs, peu d’appétit. Peu ou pas de désordres intestinaux : parfois tendance à
Observations
la constipation facilement combattue par l'absorption d’un purgatif salin.
Son poids a diminué d’une dizaine de kilogrammes depuis le début des accidents.
Lorsqu'elle vint consulter le Dr J.-Ch. Roux, elle se plaignait depuis 15 jours de troubles nouveaux. L’intestin fonctionnait très mal et, en l’examinant, on trouvait un clapotage cæcal étendu, des mouvements péristaltiques visibles et une masse dure au-dessous de la région. hépatique.
Un examen des selles donne les renseignements suivants : selles molles, alcalines — évacuation ralentie avec forte hypersécrétion colique — diminution notable des acides organiques.
L'exploration du côlon, par lavement baryté (Dr Béclère), donne les résultats suivants : ampoule rectale, côlon pelvien, côlon ascendant, angle splénique : normaux. Le côlon transverse, dans son segment gauche, ne présente rien de particulier, maïs il devient irrégulier peu après avoir dépassé la projection du bord droit de la colonne vertébrale; ses contours deviennent très anfractueux et le calibre nettement rétréci.
A la palpation, sous contrôle radioscopique, on sent très bien une masse indurée. Elle correspond, comme situation, à la zone anormale de l’image radioscopique.
Quelques jours après la malade était opérée.
Opération le 13 juillet 1922. — Anus cæcal, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Lœwy et Wilmoth. — Anesthésie locale.
Incision dans la fosse iliaque droite. Le cæcum est volumineux, distendu. Sa musculeuse est hypertrophiée. Il existe une ascite jaunâtre assez abondante; cependant on ne voit pas de granulations sur le péritoine viscéral. L'’angle droit est le siège d’une tumeur dure et fixe. On pratique un anus cæcal en suturant le cæcum par des points non perforants, d’abord aux muscles, puis à la peau.
L'anus est ouvert au thermocautère le 22 juillet. Mise en place d’une sonde de Pezzer.
Suites opératoires : simples.
Observation IV.
M. QUE.…., SOIXANTE-TREIZE ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT EN OCCLUSION AVEC ASCITE. — ANUS CÆCAL. — GUÉRISON.
Malade opéré d'urgence pour occlusion.
Opération le r9 juin 1923. — Anus cæcal, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Charrier, de Gaudard d’Allaines. — Anesthésie locale.
Incision dans la fosse iliaque droite. Il s'échappe une grande quantité d’ascite hémorragique. Il existe sur l’angle droit du côlon une tumeur qui adhère au foie.
On arrive à amener en dehors le cæcum qui est très distendu, on le fixe au péritoine, au grand oblique et à la peau.
Cancer du cêlon droit
L’anus est ouvert 48 heures après.
Suites opératoires : le malade sort en bonne santé le 7 juillet.
Observation V.
Mne Bou..., SOIXANTE-QUATRE ANS. — CANCER DU CÆCUM. — ILÉO- TRANSVERSOSTOMIE. — GUÉRISON.
Depuis 1926, la malade présente quelques troubles digestifs : digestions lentes et pénibles, anorexie marquée.
En 1928 elle a déjà maigri de 20 kg. quand survient une crise douloureuse violente qui dure 4 jours : douleurs continues avec paroxysmes très localisés, à la partie basse de la fosse iliaque droite sans irradiations. Pas de vomissements. Pas de melæna apparent. Pas de météorisme. Jamais la malade n’a présenté de crises de diarrhée ou de constipation.
Très amaigrie, elle à un teint pâle, jaunâtre. L’abdomen, souple, permet de sentir dans la fosse iliaque droite une masse arrondie, dure, irrégulière, peu mobile, légèrement sensible, submate.
Examen vadiologique. — Un lavement barvté donné sous radioscopie remplit normalement tout le côlon jusqu’au niveau de l’ascendant. En ce point l’image se rétrécit et le côlon droit se termine par un aspect lacunaire entamant la partie inférieure du cæcum. Forte insuffisance de la valvule iléo-cæcale. La paipation de toute cette zone est assez douloureuse.
Sur la radiographie on peut noter que le défilé à travers le cæcum semble se continuer en ligne droite avec la dernière anse iléale.
Examens de laboraioire. — Globules rouges : 3.640.000. — Globules blancs : 28.400. — Polynucléaires : 72 %.
Opération le 7 mars 1928. — Iléo-transversostomie latéro-latérale au bouton de Murphy, par M. le professeur Gosset : Aides : MM. Soupault et Bergouignan.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On aperçoit un néoplasme du cæcum adhérant à la paroi musculaire antérieure. On ne peut le mobiliser et la malade étant très fatiguée on se contente de faire une iléo-transversostomie au bouton. — Fermeture de la paroi à la soie.
Suites : l’opérée sort guérie le 30 avril.
Observation VI.
Me GRA.., QUARANTE-HUIT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT ADHÉ- RANT AU FOIE. — JLÉO-TRANSVERSOSTOMIE AU BOUTON. — GUÉRISON.
L’affection a débuté en juin 1928, par des douleurs sourdes dans la fosse 1liaque droite, coïncidant avec l’installation d’une diarrhée jaunâtre, fétide,
Observations
persistante. Les selles d’ailleurs étaient généralement formées de scybales dures accompagnées d’une grande quantité de sérosité et de mucus. La malade a remarqué à plusieurs reprises la présence de sang rouge dans les selles.
Anorexique, asthéniée, Mme G... a maigri de 5 à 6 kg. Son abdomen est un peu ballonné, gargouillant. Il existe à la hauteur de l’ombilic, dans l’hypochondre droit, une tumeur de la taille d’une orange, submate et dure.
L'examen rvadioscopique montre que le lavement remplit l’angle droit, semble franchir sa première courbe puis présente un arrêt net à 2 travers de doigt de la crête iliaque. Cet arrêt qui correspond sans doute à l’angle même est masqué par une bosselure régulière du transverse. Quant au cæcum, il est à peine dessiné par quelques filets de baryte.
Opération le 22 septembre 1928. — Iléo-transversostomie au bouton de Murphy, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On libère et on résèque une frange épiploïque qui adhère au côlon. On palpe un cancer de l’angle droit qui malheureusement adhère intimement au foie. Devant ce cas avancé à évolution rapide, on se contente d’une iléo-transversostomie au bouton de Murphy, que l’on complète par quelques points séro-séreux, et enfin des franges épiploïques sont ramenées devant la suture. Durée de l’opération : 27 minutes.
Suites opératoires : elles furent simples et la malade sort guérie le 21 janvier.
Observation VII.
Mme MAR.…., CINQUANTE-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT. — ÎLÉO-TRANSVSERSOSTOMIE. -— GUÉRISON.
Il y à un an survint un syndrome d’obstruction chronique caractérisé par des coliques fort douloureuses, siégeant dans la région péri-ombilicale. Elles s’accompagnaient de vomissements et de ballonnement passager. Bientôt ces douleurs s’accrurent et un véritable syndrome de Kônig s’installa pendant 4 mois.
La malade va alors consulter le Dr Bensaude qui fait pratiquer une radioscopie et constate l'existence d’une sténose colique, variable d’un examen à l’autre.
On institue un traitement antispécifique qui reste inefficace.
Il y a 8 mois les crises coliques ont brusquement cessé et fait place à des crises pseudo-diarrhéiques. Dès lors des entérorragies assez abondantes surviennent à chaque défécation.
On constate actuellement un amaigrissement assez léger, une anémie intense, un teint blafard. L’appétit est conservé. Dans l’abdomen qui n’est pas ballonné, on constate à droite, immédiatement sous la paroi, une tumeur
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Cancer du côlon droit
dure, grosse comme un œuf, absolument indolore. Elle siège au milieu de la ligne ilio-ombilicale droite. Ses limites sont nettes. Elle est mobile en tous
sens et ne donne pas le contact lombaire. Pas d’ascite. — Toucher rectal négatif. ; | Radioscopie. — Le transverse se remplit correctement jusqu’à environ
10 cm. de l’angle sous-hépatique. Dans cette portion colique qui correspond très exactement à la tumeur palpable, le lavement passe à la filière par un étroit canal et ce, sur une étendue de 5 cm. environ.
Examens de laboratoire : Globules rouges : 3.350.000. — Globules blancs : 5.400.
Opération le 23 février 1927. — Iléo-transversostomie à la soie, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On voit un néoplasme de l'angle droit du transverse. Il adhère au cæcum.
L'état de faiblesse et d’anémie de la malade fait reculer devant une exérèse. On pratique une iléo-transversostomie avec deux surjets à la soie et on renforce la suture par une épiplooplastie. Fermeture de la paroi à la soie.
Durée de l'opération : 22 minutes.
Suites opératoires : simples et apyrétiques. La malade quitte l'hôpital en avril.
Observation VIII.
M. PEY..., QUARANTE-SEPT ANS. — CANCER DU CÆCUM. — ÎLÉO-TRANS- VERSOSTOMIE. — GUÉRISON.
Depuis 7 ans le malade souffre après chaque repas, pendant environ 2 heures. Il ne s’en inquiète guère jusqu’à il y a 6 mois. Depuis lors, les douleurs se sont accrues en intensité et en durée. Douleurs vives, continues, siégeant au point de Mac Burney, irradiant vers la cuisse et les bourses, s'exagérant après chaque repas, surtout vives la nuit, empêchant tout sommeil jusqu’au matin. Les nausées sont fréquentes mais non suivies de vomissements. Diarrhée et constipation alternent. La présence de sang dans les selles à été fréquemment constatée. Le malade paraît très affaibli, terriblement pâle. Toute la fosse iliaque droite est sensible et la douleur maxima siège contre l’épine iliaque antérieure et supérieure. À jour frisant, l'abdomen paraît présenter une légère voussure. On peut palper une masse dure, allongée verticalement, remontant assez haut, mal limitée, paraissant complètement fixée sur les plans profonds. Peut-être même sont-ils envahis comme le laisserait supposer l'existence de douleurs irradiées sur le trajet des abdomino-génitaux et du fémoro-cutané. On ne peut atteindre son pôle inférieur par le toucher rectal.
Un examen radiographique est pratiqué le rer décembre 1926. Le lave-
Observations
ment remplit rapidement le côlon jusqu’à l’ascendant. En ce point, la réplétion est lente et provoque de vives douleurs. On constate au bord inférieur de la colonne barytée qui esquisse le cæcum, une encoche arrondie, à concavité inféro-externe qui paraît constante. De plus, à son voisinage le côlon est moins bien rempli, l’image est plus floue.
La palpation qui est très douloureuse ne parvient pas à dissocier l’ascendant et le cæcum de la portion droite du transverse qui leur est accolée en canon de fusil.
Le repérage au fil de plomb des bords palpables de la masse montre sa superposition à l’image lacunaire du cæcum.
Examens de laboratoire : confirment l’anémie intense du malade.
Globules rouges : 2.200.000. — Globules blancs : 8.600.
Opération le 9 décembre 1926. — Iléo-tyansversostomie latéro-latérale au bouton de Murphy, par M. le Dr Soupault.
Anesthésie locale.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. La main explorant la fosse iliaque droite sent très vite une tumeur dure, de la taille d’une petite orange, fixée à la paroi postérieure. Il semble, sans qu’on puisse l’affirmer, qu’elle n’est pas accompagnée de collection suppurée. Ni ascite, ni métastases péritonéales. On note simplement que le sang est tout à fait pâle et clair comme dans les grandes cachexies cancéreuses.
On cherche à faire une iléo-sigmoïdostomie, mais le sigmoïde de type court est difficile à amener. On fait alors de la façon la plus simple une iléotransversostomie latéro-latérale et antipéristaltique au bouton de Murphy. Au pourtour de l’anastomose on pose une couronne de points séparés à la soie, pour bien assurer l’accolement. Fermeture de la paroi en un plan à la soie.
Suites opératoires. — Elles furent des plus simples et une radiographie pratiquée à la sortie du malade montre un fonctionnement correct de la bouche qui attire un peu la partie moyenne du transverse en bas. Il y a un peu de reflux dans les dernières anses grêles qui ne sont pas dilatées.
Observation IX.
M. GOG..., QUARANTE-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT AVEC MÉTASTASES PÉRITONÉALES. — ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE. — GUÉRISON OPÉ- RATOIRE. — MORT PAR CACHEXIE AU BOUT DE 2 MOIS.
Le début de l'affection remonte au mois de février 1924 : douleurs vives dans la région épigastrique, sans horaire fixe, survenant par crises de début et de terminaison brusques, durant environ 1/4 d'heure.
Après avoir souffert continuellement pendant 15 jours, le malade eut une rémission de 4 à 5 mois. Une nouvelle crise a lieu en août 1924. Les douleurs sont sourdes, nocturnes. Il n’existe ni vomissements ni amaigrissement.
Cancer du côlon droit
La dernière crise enfin remonte au mois de novembre : douleurs continues, paroxystiques, survenant soit immédiatement, soit 1 ou 2 heures après les repas, siégeant au creux épigastrique et dans l’hypochondre droit, soulagées par des débâcles gazeuses. Jamais de vomissements. Le malade a conservé son appétit, mais diminue son alimentation par crainte des douleurs.
Il a maïgri d’au moins 3 kg. pendant le dernier mois. Il présente une constipation opiniâtre; ses selles sont noirâtres.
A l'examen, lors de son admission, le 25 janvier, on constate l'existence d’une grosse masse immobile et dure de la taille d’un gros œuf, qui semble siéger sur l’angle sous-hépatique du côlon. Le diagnostic porté est celui de cancer du transverse ou de l’angle droit. Mais en raison de la symptomatologie douloureuse et dyspeptique on ne rejette pas complètement l’hypothèse d’une localisation gastrique. \
Une vadioscopie montre l'intégrité de l'estomac.
Un lavement baryté remplit normalement le côlon descendant et le transverse jusqu'à sa partie moyenne, au niveau de laquelle, un peu à droite de la colonne vertébrale, le liquide opaque subit un arrêt total. À ce niveau l’image apparaît irrégulière et lacunaire.
Examen de laboratoire : Azotémie : 0,48 0/00.
Opération le 3 février 1925. — Iléo-transversostomie au bouton, par M. le Dr Petit-Dutaillis.
Anesthésie : éther.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On va à l'angle droit et on y constate une énorme tumeur fixée, débordant sur le transverse. Il existe des végétations sur le péritoine colique. On repère la dernière anse iléale. Le côlon pelvien est sessile et l’anastomose avec ce segment colique paraissant difficile, on préfère exécuter une iléo-transversostomie aussi loin que possible de la tumeur. Fermeture de la paroi en étages, à la soie.
Suites : le malade reste très fatigué et meurt de cachexie le 2 avril 1925, 2 mois après son opération.
Observation X.
Mne THO..., QUARANTE-CINQ ANS. — CANCER ENVAHISSANT LE CÆCUM, LE COLON ASCENDANT ET L'ANGLE DROIT. — ÎLÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION UNILATÉRALE. — GUÉRISON.
Il y à un an est survenue brusquement, comme premier symptôme, une crise aiguë de douleurs épigastriques, irradiant dans l’hypochondre droit et le dos. Elle a débuté le soir, vers 8 heures et a duré jusqu’au lendemain matin avec des alternatives de paroxysmes et d’accalmies. La malade a présenté quelques vomissements alimentaires, puis bilieux. Une poussée fébrile à accompagné la crise. On pense à un épisode lithiasique, mais il ne survient pas d’ictère et les selles restent normales, non décolorées.
Observations
Après 10 jours de calme, survient une nouvelle crise analogue à la première et, par la suite, pendant 7 mois les douleurs n’ont plus cessé : leur intensité, leur siège sont restés à peu près constants. La malade était devenue très constipée, anorexique.
Mais depuis cinq mois les douleurs de complètement cessé, l’état général est devenu meilleur, l’appétit est revenu sauf pour les aliments gras qui réveillent les douleurs.
A l’examen on sent dans le flanc droit, à peu près au niveau de l'angle hépatique, une tuméfaction du volume d'une orange, dure, lisse, sphérique. Elle est peu mobile et ne donne pas le contact lombaire. Le bord hépatique déborde les fausses côtes d’environ 4 travers de doigt.
La vadiographie montre un transverse en forme d’'M, un angle droit haut fixé. La branche droite de l’angle sous-hépatique est injectée sur une longueur de 5 cm., puis, brusquement, s’amorce un défilé irrégulier qui descend en s’élargissant jusqu’au bord supérieur de la crête iliaque. Le fil métallique qui repère la tumeur encercle exactement ce défilé.
Opération le 20 février 1928. — Tléo-tyansversostomie à la soie avec exclusion unilatérale, par M. le Dr Charrier. t
Incision oblique dans le flanc droit. Très volumineuse tumeur qui s'étend depuis le cæcum jusqu’à l’angle droit du côlon inclus. L’exérèse en un temps ne paraît pas possible à cause du peu de mobilité de la tumeur et de l’infiltration inflammatoire. On sectionne le grêle à environ 25 cm. de l'angle iléocæcal; on en ferme les deux bouts par deux surjets à la soie : on résèque l’épiploon après décollement sur la moitié droite du côlon transverse et on pratique une anastomose iléo-transverse latéro-latérale iso-péristaltique à la soie et au catgut. On ferme la paroi au catgut.
Les suites furent simples. Il se produit le 30 mars, un petit abcès pariétal qu’on débride. La malade rentre chez elle et n’a plus été revue depuis.
Observation XI.
M. PER.., QUARANTE-HUIT ANS. — CANCER DU COLON ASCENDANT. — ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — GUÉRISON.
L’affection a débuté il y a deux ans, par l'apparition d’une diarrhée persistante, souvent sanguinolente. Sans plus de vérifications, le diagnostic d’hémorroïdes est posé. Bientôt devant l’aggravation des symptômes, c’est l'hypothèse d’une dysenterie qui est envisagée. Cependant, bien que la diarrhée persiste, les hémorragies se font plus rares, puis cessent. Des douleurs apparaissent qui sont assez diffuses, un peu plus intenses à gauche. Les crises douloureuses s’accompagnent de gargouillements sonores et se terminent par l'émission de selles et de gaz. Le malade accuse quelques nausées, mais n’a jamais présenté de vomissements. Pas de fièvre.
L'amaigrissement est de 11 kgs, dont 8 dans les trois derniers mois.
Cancer du côlon droit
A l'examen on sent dans la fosse iliaque droite une tumeur qui descend jusqu’à l’arcade crurale, s'étend en dedans jusqu’à trois travers de doigt de la ligne médiane. En haut, elle disparaît sous le rebord costal. Elle est mobile mais ne donne pas le contact lombaire.
La palpation est douloureuse et difficile et s'accompagne d’un peu de défense pariétale. La tumeur est submate, il n’y a pas de mouvements péristaltiques visibles, pas d’ascite.
Examens de laboratoire : Azotémie : 0,30 0/0. Globules rouges : 4.125.000. Globules blancs : 9.600. Formule sanguine : normale. Réaction de Botelho : positive.
Opération le 8 décembre 1930. — Iléo-transversostomie au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset. Aides : MM. Seillé et Sauvage.
Anesthésie : éther. \
Incision médiane sous-ombilicale. On sent une masse grosse comme le poing siégeant sur le côlon ascendant, peu au-dessous de l’angle droit. Elle adhère fortement à la paroi antérieure qu’elle semble avoir envahie. On sectionne l’iléon à un travers de main de sa terminaison et on ferme son bout distal par deux surjets à la soie.
Anastomose iléo-transverse termino-latérale au bouton de Murphy, qu’on recouvre par quelques points séro-séreux. Épiplooplastie complémentaire. Durée de l’opération : 21 minutes.
Suites opératoires : bonnes.
Noter qu’un mois après l'intervention l’examen radioscopique montre encore la présence du bouton de Murphy dans le côlon transverse.
Observation XII.
Mme JUN.., SOIXANTE-TROIS ANS. — CANCER DU COLON ASCENDANT ET DE L'ANGLE DROIT. — ÎLÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — Morr.
Huit ans auparavant, la malade s’est plainte de crises douloureuses très intenses, à siège épigastrique, à irradiations dorsales. Le diagnostic de « coliques hépatiques » fut alors admis.
Peu de temps après est survenue une phlébite bilatérale qui a immobilisé la malade pendant six mois. Cependant les crises douloureuses persistaient localisées au flanc droit, irradiant vers l’hypochondre. Il existait des périodes de constipation pendant lesquelles les douleurs s’exacerbaient mais aussi quelques crises de diarrhée parfois séro-sanglante. De récentes crises de constipation, de trois à quatre jours, s’accompagnent maintenant de coliques très pénibles et alternent enfin continuellement avec les crises de diarrhée. La malade, très affaiblie, entre dans le service le 9 juin 1931.
Son abdomen est souple. On sent à droite de l’ombilic une tumeur dure, profonde, un peu sensible, peu mobile.
Observations
L'examen radiologique de l'abdomen, avant lavement, ne révèle aucune anomalie. Le lavement baryté injecte la majeure partie du cadre colique avec la plus grande facilité, mais après avoir atteint l’angle sous-hépatique, il ne progresse plus; son point d'arrêt correspond au pôle supérieur de la masse préalablement repérée par un fil de plomb.
Malgré l'emploi d’une importante quantité de liquide, il n’est pas possible d'injecter le cæco-ascendant.
Opération le 22 août 1931. — Iléo-transversostomie au bouton de Murphy, avec exclusion unilatérale, par M. le Dr Petit-Dutaillis.
Anesthésie régionale.
Laparotomie médiane. On constate l'existence d’une grosse tumeur du côlon ascendant qui s'étend jusqu’à l’angle droit. Pas de signes de métastases péritonéales, La tumeur semble assez adhérente et ne paraît pas extirpable actuellement. Dans ces conditions, on fait une exclusion unilatérale avec section de l’iléon à 30 cm. environ de la valvule de Bauhin; on ferme le bout distal en trois plans à la soie et on anastomose le bout proximal par implantation termino-latérale au bouton dans la partie moyenne du côlon transverse. On complète l’anastomose par une couronne de points séroséreux à la soie. Fermeture de la paroi en étages, sans drainage.
Suites opératoires. — Après des suites immédiates simples et apyrétiques, on voit se constituer à la fin du mois d’août une petite suppuration pariétale qu’on incise le 3 septembre et bientôt éclatent des signes pulmonaires. La malade meurt de broncho-pneumonie, le 17 septembre, 25 jours après son opération.
Observation XIII.
M. Eve CINQUANTE-CINQ. ANS. — CANCER DU CÆCO-ASCENDANT. —: ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION UNILATÉRALE. — Mort.
En février 1924, durant deux jours, le malade eut de vives coliques dans la fosse iliaque droite. Il nota même un peu de ballonnement, de nombreux bruits hydro-aériques, l'absence d'émission de gaz.
En juin survient une nouvelle crise et depuis les digestions sont restées pénibles, l'appétit a diminué. Il y eut encore quelques crises intermittentes de coliques, toujours accompagnées de besoins impérieux d'aller à la selle. Les matières, par contre, ne présentent pas de modifications, ne contiennent pas de sang.
Depuis le mois de décembre les douleurs sont devenues permanentes. Elles s’exacerbent 6 à 8 heures après les repas, elles sont localisées dans la fosse iliaque droite et se terminent par l'émission de selles liquides. Le malade a maigri d’environ 20 kg.
Examen le 18 janvier 1925. — Dans la fosse iliaque droite on trouve une tumeur dure, difficile à bien délimiter, peu douloureuse, assez mobile dans le sens vertical. La palpation provoque quelques gargouillements.
JEAN Gosser. 16
Cancer du côlon droit
Antécédents. — Syphilis contractée en 1913. Malgré un traitement régulier, le Bordet-Wassermann est encore fortement positif.
Examen yadioscopique. — Le lavement opaque remplit normalement le côlon descendant qui est très allongé, flexueux et un peu élargi. Le transverse et une partie du côlon ascendant s’injectent de même très bien, puis on voit se produire un temps d'arrêt et l’on n'obtient qu’une réplétion très incomplète du reste de l’ascendant et du cæcum. Malgré un examen prolongé, c’est à peine si une minime quantité de baryte parvient à y pénétrer.
La palpation sous écran, qui n’est guère douloureuse, ne permet pas de mobiliser le cæcum.
En somme, l'examen fournit les présomptions les plus fortes en faveur d’une masse néoplasique du cæco-ascendant sans doute très adhérente.
Opération le 24 janvier 1925. — Iléo-transversostomie latéro-latérale à la soie avec exclusion unilatérale, par M. le D' Soupault.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On sent plutôt qu’on ne voit une masse cæco-colique relativement haute, dure, fixée mais pas très diffuse. Quelques nodules, probablement ganglionnaires, sont accolés à son bord interne. On sectionne l’iléon dont les deux bouts sont fermés après écrasement. Le mésentère est débridé verticalement sur 8 à 10 cm., ce qui permet de rapprocher aisément le bout proximal de l’iléon et le transverse. On fait, à la soie, une anastomose iléo-colique latéro-latérale isopéristaltique. Un surjet total antérieur est fait au point de Connel; on termine en aveuglant par un catgut l’orifice circonscrit par la tranche du mésentère terminal et le péritoine pariétal postérieur. Fermeture de la paroi en étages, à la soie.
Suites opératoires. — Mort le 27 janvier 1925, avec hypothermie et oligurie progressive sans signes péritonéaux. Aulopsie. — Cancer du cæcum et de la portion inférieure du côlon ascen-
dant fortement adhérent à la paroi abdominale postérieure qui est envahie. Grosses lésions de péricolite. L’anastomose iléo-cæcale a bien tenu. La grande cavité péritonéale est intacte.
Il existe des lésions de néphrite chronique bilatérale avec, à gauche, un kyste rénal de la grosseur d’une mandarine. Le cœur, volumineux, présente des lésions de myocardite interstitielle. Œdème et congestion pulmonaire. Foie cardiaque.
La mort paraît due à une insuffisance cardio-rénale.
Observation XIV.
Mme MAT.…., CINQUANTE-TROIS ANS. — CANCER DU CÆCUM ET DU CÔLON ASCENDANT AVEC MÉTASTASES HÉPATIQUES. — ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — Mort.
Depuis 2 mois la malade accuse des douleurs abdominales survenant par crises tous les 8 à 15 jours, ne durant que quelques heures, débutant
Observations
et cédant brusquement. Pendant la crise elle vomit, souvent abondamment, et présente ensuite une diarrhée persistante.
Entre les crises, il existe encore quelques vomissements matinaux, surtout muqueux, et principalement une constipation qui ne cède à aucun des nombreux purgatifs que la malade a essayés. |
L'état général est satisfaisant, sauf un amaigrissement indiscutable et une légère anorexie.
A l'entrée, la température est à 300 8, elle va descendre progressivement pour se stabiliser entre 370 6 le matin, 389 le soir, au bout de dix jours.
À la palpation, on trouve une douleur nette dans la région iléo-cæcale, un peu de défense et on ne peut sentir aucune tuméfaction. Rien au toucher rectal.
D'après la seule clinique on s'oriente vers le diagnostic d’appendicite.
Radioscopie. — Remplissage colique normal par le lavement, jusqu’au niveau de l’ascendant où il semble exister un spasme constant, sectionnant l’image colique et rendant le remplissage du cæcum lent et douloureux. La palpation du cæco-ascendant éveille une sensibilité vive, sans que le point appendiculaire semble plus spécialement douloureux. La mobilité colique est normale. Il existe au niveau de l’angle une coudure du côlon, très difficile à dissocier de l’ombre de l’ascendant.
En résumé, il semble exister un spasme ou une bride sous-hépatique.
Sur les clichés radiographiques, à deux travers de doigt au-dessous de l’angle, il existe une incision transversale absolument comparable à ce qu’on a vu à la radioscopie.
Il s’agit donc là, comme on a pu le constater rétrospectivement, d’une erreur de diagnostic de la radiographie, mais sur les clichés, cependant, il faut noter que l’incisure irrégulière encoche le bord interne de l’ascendant, mais s’élargit un peu en dehors et qu’on peut, vers sa partie moyenne, presque parler d'image lacunaire en pleine face colique. D'autre part, l’image cæcale sous-jacente est large, mais pommelée et floue.
Opération le 29 mars 1928. — Iléo-tyansversostomie termino-latérale à la soie, avec exclusion unilatérale, par M. le D' Lœwy.
Anesthésie : éther.
Incision de Moynihan (laparotomie verticale para-médiane droite). Après incision du feuillet antérieur de la gaine du droit, on récline le muscle en dehors avec ses nerfs. Incision du feuillet postérieur. On constate que le cæcum qui est profondément fixé dans la fosse iliaque est le siège d’une tumeur très dure, très adhérente. Elle se prolonge sur le côlon ascendant, sur une hauteur de 2 à 3 cm. L’extirpation ne paraît pas possible. De plus, on croit apercevoir sur la convexité du foie une tache blanchâtre qui paraît bien être une métastase.
On pratique alors une iléo-transversostomie avec exclusion unilatérale. On sectionne l’iléon à 12 cm. de sa terminaison; on ferme chacun de ses bouts par 2 surjets. Section du mésentère et du vaisseau parallèle, ce qui permet de bien écarter l’un de l’autre les deux bouts iléaux.
On retourne dans le sens iso-péristaltique l’iléon proximal. On l’adosse
Cancer du côlon droit
au côlon transverse: l’anastomose est faite le plus près possible du cul-desac terminal de l’iléon. Surjet séro-séreux d’accolement et surjet total à la soie. Fermeture de la paroi en 2 plans, sans drainage.
Suites opératoires. — Mort le troisième jour avec température progressivement croissante jusqu’à 40°.
Compte rendu d'autopsie. — Cancer du côlon à forme sténosante avec adénopathie similaire dans le méso-côlon. La suture à bien tenu, il n'y a pas de péritonite.
Métastases en taches de bougie de la grosseur d’une noix dans le lobe droit du foie. Broncho-pneumonie pseudo-lobaire de la base droite.
Observation XV.
M. ELL.., QUATRE-VINGT-HUIT ANS. — CANCER CÆCAL. — ÎLÉO-SIGMOÏ- DOSTOMIE. —— GUÉRISON.
Constipé chronique, habitué des laxatifs, le malade est pris subitement, en octobre 1925, après un repas abondant, de vomissements et de douleurs abdominales diffuses. Une purge reste sans effet et aucune selle n’est émise pendant plusieurs jours. Les gaz continuent à passer, mais l'abdomen se ballonne et les douleurs dans la fosse iliaque vont croissant.
La crise laisse le malade très fatigué et amaigri. Il a des nausées, des vomissements. Dès cette époque, à la radioscopie, on a constaté une stase iléale.
En novembre, la constipation persiste sans jamais s'accompagner de débâcle diarrhéique ni d'émissions de sang rouge.
Une radioscopie faite en ville le 26 novembre 1927 montre un diaphragme surélevé au-dessus d’un abdomen dont l’ensemble est clair dans sa partie supérieure, opaque dans sa partie inférieure. La partie supérieure est occupée par des images gazeuses surmontant des niveaux liquides horizontaux opaques, car un repas baryté a été absorbé la veille. La partie inférieure de l'abdomen est remplie d’anses intestinales opaques et dilatées. On ne voit pas de bismuth dans le gros intestin. On voit le côlon droit indiqué par de petites taches gazeuses mélangées à des matières. Conclusion : obstacle siégeant sur les dernières anses grêles ou sur le termino-iléon.
Opération le 5 décembre 1925. — Iléo-sigmoïdostomie, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie locale.
Incision médiane sous-ombilicale. On trouve non une sténose iléale, mais un cancer iléo-cæcal, très dur et très limité dont on n’envisage nullement l’ablation vu le grand âge du malade. Le grêle est dilaté et gargouillant. On pratique une iléo-sigmoïdostomie. On note en passant que l’'S iliaque est. particulièrement volumineux.
Suites opératoires. — Les gaz sont rendus le 3€ jour. La première selle lee jour.
Le malade sort en bonne santé le 20 décembre.
Observations
Observation XVI.
Mme CAR.., SOIXANTE-QUATRE ANS. — CANCER DE LA VALVULE ILÉO- CÆCALE EN OBSTRUCTION. — MÉTASTASE OMBILICALE. — ILÉO-SIGMoOïDos- TOMIE. — MORT PAR PÉRITONITE. |
La malade est admise à la Salpêtrière avec le diagnostic d’occlusion chronique du grêle.
Le 17 juin 1922 est survenue brusquement la première crise abdominale. Elle s'accompagne de douleurs diffuses, maxima dans la région épigastrique, suivies de vomissements alimentaires. La crise ne dure que quelques heures, mais des épisodes aigus analogues se répètent pendant 3 mois et quand ils cessent la malade continue à souffrir un peu de son abdomen.
En septembre 1923 les crises prennent une allure plus nettement occlusive : météorisme, douleurs vives, péristaltisme visible, bruits musicaux. Une nouvelle crise particulièrement violente se produit et le diagnostic porté par un médecin consulté alors est celui de coliques hépatiques.
A son admission, la malade, légèrement amaigrie, présente un abdomen volumineux, pointant en avant, partout sonore. Pendant les crises le péristaltisme intestinal est aisément visible. II n’y a pas de tumeur perceptible. Le toucher rectal et le toucher vaginal restent négatifs.
Un examen vadioscopique montre un grêle dilaté avec de nombreux niveaux liquides horizontaux.
Examens de laboratoire : Azotémie : 0,22 ©/00.
Opération le 10 décembre 1923. — Iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale à la soie, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie rachidienne.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Il existe un peu d’ascite et l’on voit un intestin grêle extrêmement dilaté par l'accumulation des matières. De gros ganglions infiltrent le mésocôlon. L'existence d’un noyau secondaire au niveau de l’ombilic fait chercher un néoplasme intestinal et on découvre une tumeur de la valvule iléo-cæcale. La métastase et plus encore l'existence de l’obstruction font rejeter toute ablation et décider une anastomose.
On ouvre l’iléon, on le vide à l’aide de l'aspirateur et on pratique une iléo-sigmoïdostomie à la soie. Fermeture de la paroi à la soie.
Suites opératoires. — La malade meurt le 15 décembre.
L’autopsie en montre les raisons: péritonite suppurée généralisée et pleurésie purulente droite.
Cancer du côlon droit
Observation XVII.
M. GUY.., SOIXANTE ET UN ANS. — CANCER DU CÔLON ASCENDANT ET DE L'ANGLE DROIT AVEC MÉTASTASES HÉPATIQUES. — ÎLÉO-SIGMOÏDOSTOMIE A LA SOIE. — MORT PAR ASYSTOLIE.
Le malade entre pour de violentes douleurs abdominales qui ont débuté subitement il y a 8 jours, le 2 janvier 1929, après l'absorption d’une forte purge. Cette douleur fut brutale, très intense : sensation de déchirure siégeant dans la fosse iliaque droite et qui ne diminua qu’à la suite d’applications de vessies de glace sur l’abdomen.
Le malade entre à la Salpêtrière le 10 janvier. Ses douleurs sont actuellement un peu calmées par le repos, mais un effort, un mouvement, suffisent à les réveiller. On apprend que depuis plusieurs mois existaient des pituites matinales, souvent de la diarrhée.
La palpation de l’abdomen réveille une douleur vive. Il y a de l’hyperesthésie cutanée et malgré une défense de toute la moitié inférieure et droite de l'abdomen, on y découvre un empâtement profond et diffus. On met le malade à la glace, à la diète. La défense disparaît, la tuméfaction diminue et au bout de quelques jours la palpation de l'abdomen devient plus aisée.
Le point de Mac Burney est légèrement douloureux; au-dessous de la ligne spino-ombilicale le ventre est souple; au-dessus existe une tuméfaction de la grosseur d’un œuf, mobile de haut en bas et de dehors en dedans, assez bien limitée surtout en dehors, dure, indolente. Le diagnostic clinique est celui de tumeur du côlon droit.
Examen radiologique :
Radioscopie. — Un lavement opaque montre au niveau de l’angle droit du transverse une image lacunaire qui correspond exactement aux bords de la tumeur repérés sur la peau par un fil de plomb. Le cæcum lui-même est mal rempli et paraît rétréci.
Sur une radiographie on voit que tout le côlon droit est injecté par des traînées fumeuses de baryte, le remplissage normal du transverse semblant s'arrêter exactement au niveau de l'angle.
Opération le 19 janvier 1929. — Iléo-sigmoïdostomie isopéristaltique à la soie, par M. le Dr Charrier. Aide : M. Audouin.
Anesthésie rachidienne,
Laparotomie oblique dans la fosse iliaque droite.
On trouve au niveau de l’angle colique droit, et de la partie supérieure de l’ascendant, une volumineuse tumeur accompagnée d’un très gros paquet ganglionnaire dans l’angle iléo-cæcal. Plusieurs anses grêles lui adhèrent. On recherche l'état du foie dans lequel, malheureusement, on trouve 2 noyaux gros comme des noisettes.
Dans ces conditions on se décide à faire une iléo-sigmoïdostomie isopéristaltique sur la dernière anse grêle. On la fait à la soie, en 3 plans et en n'ouvrant l'intestin qu'après avoir établi les 2 plans séro-musculaires posté-
Observations
rieurs. La bouche est large de 3 travers de doigt. On ferme la paroi sans drainage en 3 plans.
Suites opératoires. — Au 5° jour éclate une congestion pulmonaire sévère qui ne tarde pas à entraîner de l’hyposystolie.
Le malade meurt le 12r février d'accidents cardiaqués avec des fonctions intestinales normalement rétablies.
Observation XVIII.
M. VAP.., CINQUANTE-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT ADHÉ- RENT AU FOIE. — [LÉO-SIGMOÏDOSTOMIE A LA SOIE. — Mort.
Depuis 3 ans 1/2 le malade se plaint de douleurs sourdes péri-ombilicales survenant une ou deux heures après les repas. Depuis deux ans, ces coliques ont augmenté en intensité, siégeant à gauche, se répercutant à droite. Depuis peu, de la diarrhée est apparue. Au cours des deux derniers mois, le malade a présenté trois crises, plus intenses, accompagnées de ballonnement. L’amaigrissement atteint 10 kgs.
L'examen montre un abdomen plat, non ballonné. Dans l’hypochondre droit on sent très superficiellement sous la paroi, une masse dure, très peu mobile, du volume d’une mandarine, allongée transversalement, à contours imprécis. Elle est légèrement douloureuse et un peu de défense pariétale la masque. Il n’y a pas d’ascite apparente.
L'examen radioscopique montre un remplissage rapide jusqu’au niveau du côlon transverse droit. La partie droite du transverse et l'angle hépatique sont déformés par un rétrécissement à bords irréguliers. Le repérage au fil de plomb de la tumeur palpée dans l’hypochondre droit montre que celle-ci correspond assez exactement à l’image lacunaire, mais la déborde en bas. Le côlon ascendant semble normal.
La radiographie confirme cet examen en montrant un brusque défilé fort court et fort serré sur le 1/4 droit du transverse.
Une large image lacunaire se trouve au niveau même de l'angle droit.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,30 °/o0.
Glogules rouges : 4.010.000. Globules blancs: 5.800 avec importante mononucléose : 46 %.
Opération le 11 mai 1928. — Iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale à la sote, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Petit-Dutaillis et Seillé.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On découvre un cancer de l'angle droit du volume du poing. Il semble étendu et adhère intimement à la face inférieure du foie. On ne constate pas de noyaux sur le péritoine. On fait une iléo-sigmoïdostomie latéro-latérale à la soie. Fermeture de la paroi à la soie sans drainage.
Mort au 12° jour avec phénomènes infectieux.
Cancer du côlon droit
Observation XIX.
Mme SCH.., SOIXANTE-DIX-SEPT ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT. —- ILÉO-SIGMOÏDOSTOMIE. — Mort.
La malade présente de puis six mois des douleurs vagues, des pesanteurs diffuses dont le maximum siège dans la fosse iliaque droite. De temps en temps surviennent des crises d’obstruction intermittentes avec arrêt passager des gaz, ballonnement, constipation. Elles se terminent par des débâcles diarrhéiques fétides.
La malade est cachectique et fébrile.
Dans le flanc droit et la fosse iliaque droite, on sent une masse dure, de 8 cm. sur 4, bosselée, bien limitée, gargouillante et sonore, douloureuse.
Examen de laboratoire. — Réaction de Rolland positive dans les selles.
Examen radiologique. — À environ 10 cm. au-dessous de l’angle droit, existe une sténose très peu étendue d’ailleurs, à travers laquelle la baryte dessine un passage étroit et irrégulier. Le cæcum, bien injecté, est fort dilaté.
Opération le 5 décembre 1927. — Iléo-sigmoïdostomie à la soie, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. La tumeur siège exactement sur l'angle droit; elle paraît très fixe:
Vu l’état précaire de la malade, on ne fait qu’une iléo-sigmoïdostomie à la soie avec une bouche qui n’est pas très large, car l'intestin grêle est fort petit. On ramène de l’épiploon sur la suture intestinale et on ferme la paroi à la soie.
Durée de l'opération : 18 minutes.
Les suites opératoires furent apyrétiques, mais la malade se cachectisa et mourut le 23 décembre 1927.
Observation XX.
Mme BEN..., SOIXANTE-TREIZE ANS. — CANCER DU CÆCUM EN OCCLU- SION. — ILÉO-SIGMOÏDOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — Mort.
En mai 1930, la malade bien portante et fort active jusque-là, est subitement prise, une nuit, de douleurs vives à type de coliques, dans la fosse iliaque droite. Elle vomit, sa température atteint 380. Il y à arrét des gaz.
Son abdomen est ballonné; il est partout un peu sensible; on ne peut y découvrir aucune tumeur.
D'après l'allure de la crise, on songe plutôt à un épisode occlusif qu'à une appendicite.
Au bout de deux jours d’ailleurs la malade va à la selle, l'abdomen se
Observations
déballonne et on peut alors sentir dans la fosse iliaque droite une volumineuse tumeur dure, complètement fixée, semblant inextirpable.
Un examen radiologique montre une sténose très serrée, irrégulière, du côlon droit, et confirme le diagnostic porté cliniquement. Mais l’état de la malade s’étant amélioré, l'intervention est refusée.
A la fin de juillet, de nouvelles crises de subocclusion surviennent et l’opération est décidée. |
Opération le 2 août, 1930. — Iléo-sigmoïdostomie termino-latérale au bouton de Murphy, avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset. Aides : MM. Sauvage et Patel.
Anesthésie locale.
Incision médiane sous-ombilicale. On voit une grosse masse néoplasique cæcale. La tumeur qui a le volume d’un petit poing est complètement fixée. L’iléon est dilaté et sa musculeuse est hypertrophiée. On le coupe à 30 cm. de sa terminaison et on fait une I. S. au bouton avec quelques points complémentaires séro-séreux à la soie. Paroi à la soie. Durée de l’opération : 24 minutes.
Suites. — Les gaz sont rendus au 2° jour, les selles au 72. Cependant, l’état général de la malade décline, la fosse iliaque gauche est tendue et un peu résistante. Il existe certainement une légère réaction péritonéale autour de l’anastomose. La malade meurt au 15° jour.
Observation XXI.
M. HA.…., CINQUANTE ANS, — CANCER DE LA VALVULE ILÉO-CÆCALE. — RÉSECTION ILÉO-CÆCALE EN UN TEMPS. — GUÉRISON.
Le 14 octobre 1919 au soir, le malade, jusque-là bien portant, est amené d'urgence à la clinique, en occlusion intestinale. Très affaibli, il n’a émis ni selle ni gaz depuis 48 heures. On sent dans la fosse iliaque droite qui est souple et non tendue, une tumeur mobile.
Le lendemain, cependant, une selle et quelques gaz sont émis et on surseoit à l'intervention. Pendant plusieurs jours, l’état du malade va s’'améliorant, quand, le 19, une nouvelle crise de douleurs abdominales avec des vomissements fétides, un profond abattement du malade font discuter à nouveau la nécessité d’une intervention d'urgence. Cependant, une fois encore, les troubles s’amendent; le lendemain, le malade va mieux. Dès lors, il se remet lentement au point que, 18 jours plus tard, on pratique l’opération.
Dans l'intervalle, on avait fait un examen radiologique. Aussi bien en radioscopie qu’en radiographie, en position verticale qu’en décubitus horizontal, le lavement ne montre rien d’anormal si ce n’est une légère dilatation cæcale. Un examen plus approfondi après repas bismuthé fait croire à une lésion du côlon descendant. C'était là une erreur de diagnostic car si l’on s'attache maintenant rétrospectivement à l'étude des calques radiolo-
Cancer du côlon droit
giques, on voit que ce qui avait été décrit sous le nom de cæcum correspondait à l’ascendant dont la limite inférieure était concave et fort irrégulière.
Opération le 7 novembre 1919. — Résection iléo-cæcale avec anastomose termino-terminale, par M. le professeur Gosset. — Aide: M. Charrier.
Anesthésie : éther.
Longue incision dans la fosse iliaque droite. Tout de suite une anse se présente au dehors. C’est l’iléon extrêmement dilaté, comme invaginé dans le cæcum. Ce n’est qu’une apparence dûe à l'existence d’une tumeur très rétractile. Il existe à sa face postérieure des ganglions volumineux. On se rend compte que la résection est possible.
On sectionne l’iléon à 10 cm. environ de la valvule iléo-cæcale. On décolle en arrière le méso-côlon ascendant. On sectionne le côlon au niveau de l’angle droit. Malgré l’incongruence manifeste des bouts intestinaux, l’anastomose termino-terminale se fait avec assez de facilité. On termine en plaçant un gros drain dans la fosse iliaque droite, en arrière de l’anastomose et en fermant la paroi en 2 étages à la soie.
Suites opératoires : simples. Les gaz sont rendus le 22 jour, les mèches enlevées au 6€; première selle au 10 jour, le malade se lève au 23° jour.
Nous avons malheureusement appris que le malade était mort de récidive à la fin de 1922.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 153).
Examen macroscopique. — Épithélioma colloïde de la valvule iléocæcale. L'’iléon est dilaté, sa paroi est épaissie, cartonnée sur une assez grande longueur. Il semble situé dans le prolongement du côlon ascendant, si bien qu’au premier abord la pièce vessemble è une invagination. Ouverte elle montre un bourgeonnement et un épaississement considérable des parois à partir de la valvule iléo-cæcale, mais le bourgeonnement est infiniment plus considérable sur la valvule elle-même qui forme une masse régulière, faisant une saillie de 5 à 6 cm. dans le cæcum. Elle est traversée par une étroite lumière, presque filiforme, admettant juste une sonde cannelée. L’appendice est enfoui dans des adhérences.
Examen microscopique. — Épithélioma cylindrique typique en certains points, très atypique en d’autres, avec sécrétion muqueuse considérable. Malgré le volume et l'étendue des lésions, l’envahissement en profondeur sur le fragment prélevé est faible; la musculeuse n’est atteinte qu’au niveau de la valvule elle-même. Aïlleurs, l'extension se borne à la muqueuse et à la sous-muqueuse.
Le grêle est le siège d’une entérite ulcéreuse banale, étendue, ayant détruit toute la muqueuse de l’iléon au-dessus du cancer. Celui-ci semble surtout développé sur le versant cæcal de la valvule (PL. XIII) et il existe, à la limite de l’envahissement néoplasique, une zone hyperplasique à structure villeuse, sans envahissement profond qui fait penser à la possibilité d'un polype dégénéré. Les ganglions sont très largement envahis par des travées d’épithélioma cylindrique mucoïde. On y trouve des zones atypiques formant d'énormes masses muqueuses tout à fait analogues à celles de la tumeur primitive.
Observations
Observation XXII.
Mme MEU.…., QUARANTE-NEUF ANS. — CANCER DU CÆCUM. RÉSECTION ILÉO-CÆCALE AVEC ANASTOMOSE TERMINO-TERMINALE. GUÉRISON.
La malade qui a subi un an auparavant une opération pour tumeur de l'ovaire revient en octobre 1911 avec un état général profondément altéré. Ses traits sont émaciés, son teint est pâle. Sa courbe thermique oscille entre 37° 5 et 38°5 sans aucune rémission. Elle présente quelques coliques et surtout une constipation tenace.
La palpation de l’abdomen fait découvrir une grosse masse dure, indolore, située entre l’ombilic et l’épine iliaque.
Par la seule clinique on hésite entre le diagnostic de masse épiploïque enflammée et celui de récidive de néoplasme de l'ovaire.
Opération le 27 novembre 1911. — Résection iléo-cæcale, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Guimbellot et Dumont.
Anesthésie : chloroforme.
Laparotomie latérale oblique droite. On découvre un cancer du cæcum un peu adhérent à la paroi postérieure, fusionné en avant à une masse épiploïque.
Résection de la fin du grêle et du cæcum.
Anastomose bout à bout, à la soie, de l’iléon et du côlon ascendant. L’épiploon présente sur sa partie libre de petits nodules néoplasiques secondaires. Il semble que ceci assombrit considérablement le pronostic postopératoire. Une mèche et un drain. Fermeture de la paroi par un surjet au catgut chromé, sur les muscles. Durée de l'opération : 50 minutes.
Les suites opératoires furent simples : les gaz ont été émis au 2€ jour. Première selle au 3° jour. La température ne dépasse pas 38° 5 et la malade sort guérie au 29° jour.
Malheureusement, nous n’avons pu retrouver la malade et nous ignorons les résultats éloignés.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 47).
La région iléo-cæcale enveloppée de franges épiploïques forme un bloc de consistance dure, où rien ne rappelle la morphologie normale.
L'iléon s'enfonce dans la tumeur sans présenter d'augmentation de volume. Le cæcum n’est plus visible extérieurement. En incisant le bord supérieur de l’iléon, on constate que la cavité de celui-ci est presque entièrement obstruée, réduite à l’état de fente anfractueuse par un néoplasme bourgeonnant, à point de départ vraisemblablement cæcal. La muqueuse iléale forme, au niveau de la valvule, une saillie en battant de cloche qui remonte dans le côlon ascendant. Cette portion saillante est molle, lisse et semble due à un œdème du chorion de l’iléon terminal ou plutôt du versant iléal de la valvule de Bauhin. Le cæcum est remplacé par un tissu lardacé, creusé de cavités remplies par une gelée muqueuse. Le côlon ascendant se
détache de la tumeur qui semble appendue à son extrémité inférieure.
Cancer du côlon droit
Histologiquement, le néoplasme est constitué par un épithélioma cylindrique dont les éléments subissent la dégénérescence mucoïde. Les éléments muqueux, d’abord organisés en glandules plus ou moins régulières, commencent par accumuler leur produit de sécrétion dans leur lumière, puis celle-ci se dilate et forme des cavités kystiques. De tels kystes développés dans le tissu conjonctivo-musculaire ambiant se disposent en logettes arrondies qui, par suite de la fonte muqueuse totale des éléments cancéreux, se trouvent en fin de compte remplies par une gelée muqueuse dépourvue de cellules. Il y a de plus des travées cellulaires atypiques avec nombreuses cellules «en bague» (PL. VIT, A). Celles-ci sont groupées dans les logettes limitées par des axes conjonctifs grêles et ceci évoque presque des aspects parasitaires. D'autre part, une artère de la paroi cæcale est manifestement envahie par le processus néoplasique (PL. XV, B).
Observation X XIII.
Mme RED.., TRENTE-SEPT ANS. — (CANCER DU CÆCUM. — RÉSECTION ILÉO-CÆCALE AVEC ANASTOMOSE TERMINO-TERMINALE. — GUÉRISON.
La malade est entrée à la Salpêtrière le 27 juin 1919, à la suite de deux crises abdominales : la première, il y a un an, accompagnée de douleurs vives dans la fosse iliaque droite, avec vomissements bilieux, dura 15 jours: la dernière survint 3 mois après et ne fut marquée que par des douleurs.
La palpation de la fosse iliaque droite montre une douleur au point de Mac Burney et l'existence d’une tumeur qui roule sous le doigt et paraît bien mobile. En raison de l’âge de la malade, on songe plutôt au diagnostic de tuberculome cæcäl.
Examen radiologique. — Le lavement bismuthé remplit normalement et rapidement tous les segments du gros intestin jusqu’au côlon ascendant. Au niveau de celui-ci et du cæcum, le remplissage est incomplet et le cæcum, en particulier, présente un spasme qui le vide presque complètement de bismuth.
Son image présente des irrégularités dont l'aspect joint au spasme a les caractères radiologiques des lésions ulcéreuses du cæcum.
Le diagnostic radiologique auquel conduit l'examen paraît être celui de tuberculose, à la fois ulcéreuse et hypertrophique du cæcum.
Opération le 9 juillet 1919. — Résection iléo-cæcale, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Laparotomie latérale oblique dans la fosse iliaque droite. On explore et l’on constate sur le cæcum, au niveau de la terminaison de l’iléon, englobant l'un et l’autre, un rétrécissement très net qui semble être d’origine tuberculeuse.
Il existe de gros ganglions dans le méso. Il n’y à aucune adhérence péri: colique, aucune granulation péritonéale.
Er
Observations
L'ablation s'impose et on la fait en un temps en libérant d’abord le cæcum en arrière, par la section du péritoine. Après avoir lié l'artère iléocæco-colique, on résèque iléon et cæcum et on termine par une anastomose iléo-ascendante termino-terminale.
La section de l’iléon est un peu plus petite que la section colique, mais on arrive à réaliser sans peine l’affrontement. Puis, deux surjets séro-séreux complètent la suture. On péritonise en suturant le péritoine pariétal au méso. Fermeture de la paroi à la soie. Un drain. Soies sur la peau.
Suites opératoires. — Elles furent très simples. La malade a été revue en parfaite santé, en janvier 1933 : soit 13 ans 1/2 après son opération.
La radiographie, pratiquée après lavement baryté, montre une anastomose termino-terminale iléo-ascendante dont le siège est très nettement visible. Il n’existe aucune adhérence qui la fixe. Elle est parfaitement souple, très régulière et le grêle, que son aspect lisse différencie du côlon ne présente aucune dilatation.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (N° 91).
Examen macroscopique. — Rétraction des parois du cæcum. L'iléon est dans le prolongement du côlon ascendant. L’appendice est impossible à trouver.
A l'ouverture, la muqueuse est lisse. Elle est soulevée par un œdème si considérable de la sous-muqueuse que la valvule iléo-cæcale est partiellement obstruée.
L’incision de la tumeur montre des masses de substance gélatineuse, caractéristiques du cancer mucoïde.
Examen histologique. — Tumeur constituant d'assez vastes logettes creusées dans le tissu conjonctif et musculaire de la paroi intestinale. Ces logettes sont remplies de substance mucoïde dans laquelle apparaissent, de loin en loin, des cellules cancéreuses, tantôt isolées en petits amas, tantôt, mais plus rarement, en rangées d'aspect épithélial.
La masse œdémateuse qui obstruait la valvule iléo-cæcale n’est pas cancéreuse, mais constituée simplement par un œdème énorme du chorion dans lequel les lymphatiques sont extrêmement dilatés. Il existe de nombreux et énormes follicules Iymphatiques dans la sous-muqueuse.
Observation XXIV.
Mme SAR.…., SOIKANTE-DOUZE ANS. — CANCER DU CÆCO-ASCENDANT. — RÉSECTION ILÉO-CÆCALE EN UN TEMPS AVEC SUTURE BOUT A BOUT. —
