JEAN GOSSET
Cancer du côlon droit
remonté et retourné, est anastomosé par une bouche latéro-latérale 1isopéristaltique à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 droit du côlon transverse. 2 plans postérieurs muqueux : l’un séro-séreux, l’autre total; trois plans antérieurs : muqueux, musculo-séreux et séro-séreux. Fermeture de la paroi sans drainage. Soies sur le péritoine, catgut sur les muscles.
Les suites furent remarquablement simples. La température ne dépassa jamais 370 7; la malade fut purgée le septième jour.
Deuxième opération le 2 juillet 1925. — Hémicolectomie droite, par M. le Dr Charrier.
Anesthésie rachidienne.
Incision au niveau de l’ancienne cicatrice et libération de quelques adhérences.
On résèque l’iléon terminal antérieurement fermé, le cæcum, le côlon ascendant, l’angle droit, le 1/3 droit du transverse et, après écrasement, on coupe le côlon à 3 cm. environ de l’anastomose. Fermeture du côlon à la soie en 3 plans. La brèche péritonéale est fermée. On draine l’espace décollé et on ferme la paroi au catgut avec trois points totaux à la soie. Durée de l'opération : 30 minutes.
Les suites opératoires furent très simples. La malade va à la selle, après purge, le 5° jour. On obtient la désinfection de l’espace rétro-péritonéal par une irrigation de dix jours au liquide de Dakin. La malade sort de l’hôpital le 7 août 1925.
Elle a été revue au début de 1927 en parfait état de santé, sans récidive.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 3436).
Épithélioma cylindrique simple très typique. Une très petite zone montre une ordination glandulaire. Certains tubes cancéreux sont dilatés en cavités kystiques. En quelques points des débris cellulaires fortement éosinophiles occupent la lumière des tubes néoplasiques. Ceux-ci envahissent la totalité de la paroi jusqu’au niveau de la tunique sous-séreuse. Nombreuses mitoses et atypies nucléo-protoplasmiques. Les deux ganglions examinés, prélevés vers l'angle droit, ne présentent que des réactions inflammatoires banales.
Observation XXXVII.
M. LAP..., QUARANTE-NEUF ANS. — CANCER DU CÔLON ASCENDANT ET DE L'ANGLE DROIT AVEC NODULES SECONDAIRES DANS L'ÉPIPLOON. — I'® OPÉ- RATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — 2® OPÉRATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON.
Ce malade a ressenti pour la première fois, un an avant son admission, une douleur vague et fugace dans la fosse iliaque droite. Il n’y attacha guère d'attention d'autant plus qu’elle ne s’accompagna d'aucune modification du fonctionnement intestinal. Ce n’est que depuis 3 mois que des troubles plus marqués ont fait leur apparition : des crises coliques survenant
Observations
cinq heures après les repas, accompagnées de gargouillements, de ballonnement douloureux et terminées par l'émission de quelques gaz; une constipation alternant d’abord avec des crises de diarrhée qui, rapidement, disparurent; des entérorragies de sang tantôt rouge vif, tantôt noirâtre; un amaigrissement enfin de 30 kgs environ en trois mois. Par contre, le malade a conservé tout son appétit.
Ea palpation de la fosse iliaque droite provoque une douleur nette. Malgré une légère défense de la paroi, on perçoit une masse, irrégulière, sensible, mate à la percussion, mais difficile à délimiter exactement. Il n'y a pas d’ascite perceptible.
La yadiographie après lavement baryté montre l'existence d’une image lacunaire très nette au niveau de la partie moyenne du côlon ascendant.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,26 0/00. — Globules rouges : 4.710.000.— Globules blancs : 5.900, avec mononucléose : 46 %. — Hémoglobine : 80 %. Première opération le 24 juin 1931. — Iléo-transversostomie au bouton de
Murphy avec exclusion unilutérale, par M. le professeur Gosset. Aides : MM. Seillé et Sauvage.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sous-ombilicale. On découvre une énorme tumeur du côlon ascendant qui remonte vers l’angle. L’iléon, sur une longueur de 40 cm., est extrêmement dilaté et sa musculeuse est hypertrophiée. On le sectionne, on ferme son bout distal par un surjet total et deux surjets d’enfouissement, à la soie. Son bout proximal est implanté au bouton dans la partie moyenne du côlon transverse. On protège l’anastomose par une épiplooplastie. Paroi à la soie. Durée de l'opération : 18 minutes.
Suites opératoires. — Le malade supporte très bien l'opération et, un mois après, la résection est pratiquée.
Deuxième opération le 27 juillet 1931. — Hémicolecitomie droite, par
M. le professeur Gosset. Aides : MM. Thalheimer et Et. Bernard.
Anesthésie : éther.
Longue incision oblique dans la fosse iliaque droite. Il n’y a pas d’adhérences à la paroi, mais, par contre, le bout distal de l'iléon est assez intimement soudé à la région de l’anastomose. On arrive à le libérer sans dégâts. On apprécie mieux alors l’aspect de la tumeur. Celle-ci atteint le volume du poing et il existe de gros ganglions dans le méso. Son volume a diminué très nettement depuis la première opération. Elle adhère lâchement à la vésicule biliaire. On résèque tout le côlon jusqu’à la bouche sans faire cependant une ablation très large du côté du mésocôlon transverse. Par contre, le ligament gastro-colique est réséqué presque totalement. Il contient en effet de gros noyaux néoplasiques disséminés jusque très loin à gauche et on ne peut être certain d’avoir supprimé jusqu’au dernier foyer de dissémination. Deux surjets à la soie, l’un total, l’autre d'enfouissement, ferment le côlon transverse. On place dans la zone dépéritonisée un Mickulicz avec une seule mèche. La paroi est fermée à la soie. Des points totaux la cloiïsonnent au-dessous du Mickulicz.
Cancer du côlon droit
Suites opératoires. — Le malade va à la selle le 4° jour, le Mickulicz est enlevé au ro°. Dès ce moment, la température ne dépasse plus 37° 5 et le malade sort au 27° jour.
Le malade a été revu le 5 avril 1932 et semble malheureusement présenter une récidive. On constate des noyaux multiples de la taille d’une noix. Peut-être s’agit-il de noyaux péritonéaux microscopiques qui se sont développés depuis l'intervention. Plus vraisemblablement, il semble s'agir de noyaux hépatiques métastatiques. Il existe de plus, à la partie supérieure de l’incision médiane, une métastase. Il n’y a ni ascite ni ictère. Le malade qui ne présente aucun trouble intestinal ressent par contre des douleurs dorsales.
Une radiographie, pratiquée le 13 mai 1932, semble montrer qu'il n'existe aucune récidive locale. Le fonctionnement de la bouche est satisfaisant. Il existe un cul-de-sac sur le côlon transverse.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 9975).
Aspect macroscopique. — Il s’agit d’une tumeur de 10 cm. de long, non sténosante, profondément ulcérée et fortement bourgeonnante sur les bords. Il existe de nombreuses zones nécrotiques, les parois intestinales atteignent en un point 4 cm. d'épaisseur (fig. 17).
Examen microscopique. — Épithélioma pseudo-glandulaire avec vastes plages colloïdes. Certains aspects, presque franchement acineux, semblent rappeler des images pancréatiques (PL. IT, B). Les formations glandulaires sont en certains points remplies de grains très réfringents et éosinophiles, comme on en voit dans un pancréas diabétique. Il existe par contre, dans le tissu celluleux sous-séreux, des nodules cancéreux d'aspect complètement atypique, offrant une dispersion en poussière de cellules néoplasiques dont certaines sont du type « en bague ».
Les deux aspects, glandulaire et atypique, sont loin d’être bien séparés partout et il est des nodules qui offrent une texture intermédiaire qui montre la dédifférenciation progressive de l'aspect glandulaire vers l’atypie complète. Certains aspects au voisinage des zones d’envahissement du tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal donnent des images de stéato-nécrose. De grosses cellules macrophagiques dessinent une sorte de parquetage.
Quatre ganglions prélevés sont tous envahis. Deux offrent un même aspect d’épithélioma glandulaire avec zone colloïde ; deux autres sont le siège de métastases atypiques. Donc, on retrouve en somme les deux aspects différents du cancer intestinal dans ces métastases.
En résumé, et par ses caractères et par l’envahissement ganglionnaire, la tumeur se révélait très maligne.
Observation XXXVIII.
M. ROU.., CINQUANTE-TROIS ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT. — 17 OPÉRATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION UNILATÉRALE.
