OPÉRATION : HÉMICOLECTOMIE DROITE — GUÉRISON
Observations
Le malade a présenté pour la première fois, il y a 4 ans, une crise abdominale douloureuse, extrêmement intense. Jusque-là en parfaite santé, il fut pris subitement pendant la nuit de nausées accompagnées de douleurs vives dans la fosse iliaque droite. Une crise diarrhéique survint le lendemain; toutefois il ne semble pas qu'il y ait eu à cette époque d’hémorragie intestinale. Tout était terminé au bout de 24 heures. Le malade ne devait plus ressentir de troubles pendant une année entière.
C’est en effet un an plus tard qu’il présenta une D Le crise douloureuse, analogue à la première et pour laquelle on posa le diagnostic d’indigestion. C’est depuis cette époque (trois ans) que ce malade présente des crises de coliques presque journalières. Elles ont conservé jusqu’à maintenant les mêmes caractères : siégeant dans la région péri et sous-ombilicale, s’accompagnant fréquemment de quelques borborygmes, elles n’ont aucun horaire fixe, aucune irradiation spéciale. Depuis décembre 1931, cependant, le malade présente de la diarrhée ou plutôt des émissions fréquentes de mucosités et de glaires et les matières sont souvent au contraire fermes et peu abondantes.
M. R.., qui n'accuse que depuis peu une légère anorexie, a maigri de 15 kgs pendant les huit derniers mois.
À l'examen (22 juin 1932), on est en présence d’un malade fatigué, d’une pâleur extrême. La courbe thermique oscille entre 37° et 38°. L’abdomen est légèrement ballonné, souple, franchement mat dans la fosse iliaque droite.
La palpation, même profonde, ne réveille aucun point douloureux. Un peu au-dessus et à droite de l’ombilic, il semble exister une tuméfaction profonde, mal limitée. Le foie n’est pas augmenté de volume. Le toucher rectal est négatif.
La radiographie, après lavement baryté, montre un rétrécissement déchiqueté, qui commence à environ 10 cm. en aval de l'angle droit et s'arrête à 2 ou 3 cm. de l'angle. Le remplissage du cæcum et de l’ascendant se fait, par contre, normalement. La sténose qui correspond à la tumeur semble très peu mobile.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,48 ©/00. — Hémoglobine : 50 %. — Valeur globulaire : 0,9. — Globules rouges : 2.850.000. — Globules blancs : 5.500. — Polynu- CléaAITES 7507.
Avant l'opération, on pratique une petite transfusion de 275 gr. de sang.
Première opération le 30 juin 1932. — Iléo-transversostomie au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset. Aide : M. Leibovici.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sus-ombilicale que l’on doit bientôt prolonger au-dessous de l’ombilic. On trouve sur la partie droite du transverse, tout près de l’angle, une très volumineuse tumeur contre laquelle l’épiploon est appliqué et dont il contribue encore à augmenter l'importance. Elle est complètement fixée. Les tissus voisins hypervascularisés, un peu œdéma-
Cancer du côlon droit
teux, semblent le siège d’un processus inflammatoire intense. On sectionne le grêle sans écrasement, à environ 15 cm. de la valvule iléo-cæcale. Le bout distal est fermé par un surjet totalet enfoui sous un double plan séroséreux. Le bout proximal est implanté dans la partie moyenne du transverse. Quelques points séro-séreux sont jetés sur l’anastomose.
Paroi en 2 plans sans drainage.
Suites opératoires. — Le malade atteint 390 le soir de l'opération, puis la température redescend lentement.
Au 18° jour, la veille du second temps, on pratique un nouvel examen de
sang :
Azotémie : 0,24 0/60. — Hémoglobine : 89 %. — Valeur globulaire : 1. — Globules rouges : 3.800.000. — Globules blancs : 5.900. — Polynucléaires : CAE
On constate donc une importante augmentation de l’hémoglobine qui correspond d’ailleurs à un accroissement de 1 million du nombre des globules rouges et à une chute nette de la polynucléose. Enfin l’azotémie à diminué de moitié.
Deuxième opération le 19 juillet 1932. — Hémicolectomie droite, par M. ie professeur Gosset. — Aide : M. Jean Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision oblique en dehors du muscle droit. II n'existe aucune adhérence pariétale au niveau de l’ancienne cicatrice. Les anses grêles sont parfaitement libres, mais le bout distal de l’iléon s’est collé contre le mésentère du bout iléal anastomosé et sa libération est assez délicate. On vérifie la bouche anastomotique qui est souple et ne présente aucun signe d’inflammation. On pratique le décollement du côlon droit de droite à gauche et de bas en haut. On enlève ainsi une bande mésocolique dans laquelle on peut sentir quelques ganglions hypertrophiés. Le transverse est sectionné au ras de la bouche, à 4 cm. à gauche de la tumeur et fermé par un surjet total qu’on enfouit sous un plan séro-séreux. Pas d’épiplooplastie; la zone décollée est tamponnée avec un Mickulicz. Fermeture de la paroi en un plan à la soie.
Suites opératoires. — Le malade reçoit pendant les trois premiers jours des injections quotidiennes de sérum anti-gangréneux et devient rapidement apyrétique.
Au 7° jour, une petite ascension thermique correspond à l'établissement d’une fistule purulente qui se ferme d’ailleurs rapidement. Dès lors, le rétablissement du malade se fait sans encombre et il se lève au 20€ jour.
Le malade a été revu en novembre 1932, en parfaite santé, ayant grossi de 10 kg., ne présentant plus aucun signe d’anémie.
Examen anatomo-paihologique de la pièce (n° 11450).
Aspect macroscopique. — Tumeur de 5 cm. de haut, peu sténosante, plus ulcéreuse que bourgeonnante, sauf à sa limite supérieure. Sa limite inférieure est à 12 cm. au-dessus de la valvule iléo-cæcale, le côlon transverse a été sectionné à 4 cm. en aval de la tumeur.
Examen microscopique. — Sur la coupe, on remarque une zone centrale d'épithélioma cylindrique présentant une architecture dendritique très
Observations
accusée. Des nodules offrant cette même architecture se retrouvent isolés en pleine musculeuse. Dans toute cette zone les cellules caliciformes ont totalement disparu (PL. 111).
A droite, de la coupe, existe un bourgeon juxtaposé à la zone dendritique et d'aspect complètement différent. On y rencontre quelques groupements pseudo-glandulaires et surtout de grandes plages atypiques où certaines cellules frappent par l'aspect clair et réticulé de leur protoplasme.
On doit noter le passage sans transition de l’aspect très différencié dendritique à la zone totalement indifférenciée.
Enfin, à 1 cm. du bord de la tumeur, on trouve en pleine muqueuse saine, un petit nid cancéreux (PL. XV, A).
Sur trois ganglions examinés, l’un est indemne, les deux autres sont envahis par des métastases pseudo-glandulaires et tubuleuses.
Cet envahissement ganglionnaire joint au gros volume du cancer semble indiquer la nécessité de faire suivre au malade un traitement radiothérapique post-opératoire en vue d'éviter une récidive possible,
Observation XXXIX.
Mme BER..., CINQUANTE ET UN ANS. — CANCER DU CÆCUM AVEC ABCÈS, — 11€ OPÉRATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — 2€ OPÉRA- TION : HÉMICOLECTOMIE. — GUÉRISON.
Observation : (due à l'amabilité du Dr Rachet, médecin des Hôpitaux).
C’est 15 jours avant de venir consulter M. le Dr Rachet que Mme Ber.… est tombée malade. Jusqu'à cette date, jamais elle n'avait présenté de phénomènes morbides intestinaux ou autres. Le début de l'affection a été subit. Ce fut une crise de diarrhée accompagnée de vomissements, d’inappétence et de fièvre : la température, en effet, atteignait 3805. La malade, qui ne souffrait nullement, crut à un simple embarras gastrique et ne vint pas consulter.
Trois jours plus tard, elle ressent une douleur sourde, plutôt sensation de pesanteur, siégeant dans la région épigastrique. Les repas lui semblent exagérer la douleur, aussi restreint-elle son alimentation. Dès lors, la diarrhée cesse et fait place à la constipation. Elle prend, sans succès d’ailleurs, des laxatifs et des lavements. Pendant tout ce temps, la température oscille entre 389 et 38° 5, et enfin, 15 jours après le début de la maladie, dans les derniers jours d'octobre 1932, elle vient consulter, croyant à des troubles gastriques.
Cependant, on est frappé par l'absence d’horaire fixe, par la continuité des sensations nauséeuses.
À l'examen, la langue apparaît saburrale; la région solaire est douloureuse, d’une façon diffuse, mais par contre on est fort surpris de découvrir dans la fosse iliaque droite une masse très dure, fixe, de la taille d’une grosse prune, bien limitée et qui semble siéger sur l’angle iléo-cæcal.
Cancer du côlon droit RP OT PR RON A Re de NT. +
Le diagnostic hésite entre une tumeur inflammatoire banale, une tuberculose ou un cancer cæcal. On penche fort vers le diagnostic de tuberculose car la malade a eu un mal de Pott dans l'enfance. Actuellement, cependant, aucune lésion pulmonaire, évolutive ou cicatricielle, ne peut être mise en évidence.
Examen radiologique. — Le D' Ledoux-Lebard pratique un examen radiologique par repas baryté et par lavement; il existe une image de Stierlin typique. L'image de la fin du grêle est irrégulière, dentelée. Quelques lignes sombres, très fines, marquent la situation du cæcum qui répond exactement à la tumeur palpée.
Le diagnostic, même radiologique, s’avère très difficile entre tumeur inflammatoire, néoplasique ou tuberculeuse. Le D' Ledoux-Lebard penche en faveur du diagnostic de cancer.
Examens de laboratoire.
Azotémie : 0,17 ©/o0.
Temps de saignement un peu prolongé.
Hémoglobine : 80 %. — Globules rouges : 4.300.000. — Globules blancs : 7.300 avec Jégère éosinophilie.
Première opération le 3 novembre 1932. — Iléo-transversostomie au
bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Thalheimer et Vial.
Ignorant la nature exacte de la masse cæcale et envisageant la possibilité d’une tumeur inflammatoire, on fait une longue incision de Mac Burney. Le cæcum est masqué par une épaisse infiltration sous-séreuse qui remonte vers l’ascendant. Une petite zone est déprimée et rétractée.
La palpation de cette masse graisseuse dans laquelle se perd l’iléon montre une induration de la taille d’une noix verte. Le péritoine est d'aspect inflammatoire. La masse semble se prolonger derrière le cæcum et le côlon ascendant où il existe indiscutablement un gros processus inflammatoire.
L'appendice reste introuvable. On le cherche quelques instants, sans succès d’ailleurs, dans la masse scléro-inflammatoire. On ne prolonge pas cette exploration en pleins tissus infectés où l’on craint d'ouvrir un abcès qui existe probablement.
Qu'il s'agisse en somme d’une tumeur inflammatoire ou d’un cancer, une iléo-transversostomie semble indiquée. On sectionne l’iléon à ro cm. de sa terminaison. On ferme par enfouissement son bout distal, on implante son bout proximal dans la partie droite du transverse que seule on peut attirer à travers l’incision de Mac Burney. Anastomose au bouton de Murphy avec de plus une couronne de points séparés séro-séreux.
En terminant, on prélève aux fins d'examen histologique un ganglion mésocolique qui est très hypertrophié. Fermeture de la paroi au catgut.
Examen analomo-pathologique du ganglion prélevé (pièce n° 11.816).
L'examen montre que le ganglion est entièrement envahi par des métastases d’épithélioma cylindrique typique en dégénérescence colloïde. Stroma réaction minime.
Les suites opératoires furent simples: les gaz rendus au 3° jour. Mais
Observations
l’état local semble s’aggraver. On assiste à l’augmentation de volume de la tumeur. Elle adhère maintenant à la cicatrice; par contre, l’état général reste parfait et la température ne dépasse pas 380. On réintervient au bout de 15 jours.
Deuxième opération le 19 novembre 1932. — Hémicolectomie droite, par M. le professeur Gosset. — Aides : MM. Jean Gosset et Vial.
Anesthésie : éther.
Incision oblique droite qui, en bas, emprunte l’ancienne cicatrice, en haut la prolonge. Ouverture du péritoine en haut de l’incision.
En bas, la tumeur adhère à la paroi et, en la libérant, on ouvre deux tout petits abcès. Ils contiennent un pus fétide mais ni matières ni gaz. Leurs parois sont d'apparence nécrotique. On constate qu’ils correspondent, l’un à la région sous-cæcale où l’on avait cherché l’appendice, l’autre au point du méso où l’on préleva un ganglion. Leur apparition, après des manœuvres aussi simples par elles-mêmes et aseptiques, confirme la virulence de l’infection péri-néoplasique que la clinique avait permis de soupçonner.
On commence le décollement de la tumeur par l'angle droit. I1 s’y amorce très aisément dans un plan de clivage très lâche. On voit d'emblée l’angle du duodénum. Le décollement se poursuit de haut en bas, jusqu’au cæcum, derrière lequel on ouvre wne poche suppurée importante qui correspond à la masse inflammatoire rétro-cæcale découverte au premier temps. Le mésocôlon ascendant, très épaissi, et rétracté, est sectionné loin en dedans, après hémostase des vaisseaux. Le côlon transverse est coupé au ras de l’anastomose que les circonstances avaient obligé à faire peut-être un peu trop à droite au 1er temps. On le ferme par deux surjets à la soie recouverts d’une épiplooplastie. La zone décollée n’est pas péritonisée mais seulement garnie d’un drain et de deux mèches imbibées de sérum antigangréneux. Durée de l'opération : 30 minutes.
Suites opératoires. — Très simples. Pas de poussée thermique au delà du 3° jour. Au 4° jour se produit par la cicatrice un tout petit écoulement de pus qui s’est tari en 4 jours. La malade sort guérie, parfaitement cicatrisée, le 20 décembre 1932.
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 11.894).
Examen macroscopique. — La pièce, non ouverte, montre une tumeur du fond du cæcum rétractant la gaine scléro-lipomateuse qui l'entoure. On cherche l’appendice. On ne le trouve pas, mais dès qu’on a dissocié quelques franges graisseuses de la gangue péri-cæcale, on voit apparaître une grosse masse de substance colloïde. Le cancer a donc perforé complètement les tuniques intestinales et cette perforation n'était couverte que par quelques accolements graisseux. Le mésocôlon ascendant, rétracté, très épaissi, contient un groupe ganglionnaire très hypertrophié qu'on prélève. La graisse rétrocæcale, le méso présentent des zones blanchâtres ressemblant à des taches de bougie et qui semblent marquer un processus de sééatonécrose locale.
L'intestin ouvert montre une ulcération profonde, de la taille d’une pièce
Cancer du côlon droit
de 1 fr., occupant la partie inféro-interne du cæcum. Elle n’est nullement bourgeonnante. Ses bords sont éversés. Elle pousse un prolongement qui à presque complètement détruit la lèvre inférieure de la valvule de Bauhin. L'orifice iléo-cæcal n’est guère rétréci, mais sa lèvre supérieure extrèmement œdématiée, longue de 3 cm., flotte en battant de cloche dans le cæcum.
Il existe, implantés sur le cæcum, en zone saine, à 1 cm. de la tumeur, deux petits polypes digités en fines languettes de teinte grisâtre à leur sommet: ils ont environ 4 mm. de long et 1 mm. de diamètre. L'un est prélevé pour examen.
Examen histologique.
Épithélioma cylindrique typique avec abondante sécrétion colloïde. Large envahissement pariétal. La graisse péri-cæcale présente des images typiques de stéatonécrose. :
Les ganglions prélevés présentent un début d’envahissement métastatique.
Le petit polype montre une bénignité complète avec proportion normale de glandes caliciformes séparées par un tissu conjonctif très inflammatoire. Pas de cellules sombres.
Observation XL.
M. OM.., CINQUANTE-DEUX ANS. — CANCER DE L'ANGLE DROIT. — IT OPÉRATION : ILÉO-TRANSVERSOSTOMIE AVEC EXCLUSION. — 2€ OPÉRA- TION : HÉMICOLECTOMIE DROITE. — GUÉRISON.
Le malade, il y a trois mois, a présenté dans l’hypochondre droit des coliques intermittentes et vives. Ces douleurs persistèrent environ 2 mois, survenant quotidiennement, mais depuis un mois, elles ont presque complètement disparu. Le malade aurait maigri de 15 kgs. environ depuis le début des troubles actuels, et, comme anciennement il a présenté quelques crises de coliques hépatiques, on croit à une réapparition des troubles liés à une hthiase vésiculaire. I1 n’a jamais eu de fièvre, jamais d'ictère.
À l'examen on constate dans l’hypochondre droit l'existence d’une masse occupant la région vésiculaire, du volume d’une petite poire et dont les contours sont assez imprécis. Cette masse est dure et fort douloureuse à la pression. Elle est nettement développée en avant et paraît indiscutablement faire corps avec le foie. Elle ne semble présenter aucune connexion postérieure. Le foie, par ailleurs, n’est pas augmenté de volume, la rate n’est pas percutable; il n'existe pas d’ascite.
On intervient avec le diagnostic ferme de lithiase vésiculaire et on omet de faire pratiquer une radiographie de l'intestin.
Examens de laboratoire.
Urée : 0,45 °/50. Globules rouges : 4.410.000. — Globules blancs : 8.700; avec 81 % de polynucléaires.
Observations
Première opération le 5 août 1930. — Iléo-transversostomie au bouton de Murphy avec exclusion unilatérale, par M. le professeur Gosset.
Anesthésie : éther.
Incision médiane sus et sous-ombilicale. On aperçoit un néoplasme de l’angle droit. [léo-transversostomie au bouton après avoir sectionné l’iléon et fermé la tranche distale à la soie. On ramène l’épiploon par quelques points au-devant de l’anastomose. Paroi à la soie. ;
Suites opératoires. — Les gaz sont rendus au 4° jour, la première selle au 6€ jour.
L'état du malade s'améliore rapidement et on peut le réopérer trois semaines après.
Deuxième opération le 1°* octobre 1930. — Hémicolectomie droite, par M. le professeur Gosset. — Aide : M. Seillé.
Anesthésie : éther.
Incision oblique droite. Libération assez difficile de quelques adhérences serrées qui soudent le bout distal de l’iléon au mésentère. La tumeur ellemême adhère à la vésicule biliaire. On l’en isole assez facilement. Hémicolectomie de droite à gauche facilitée par l’absence d'infiltration postérieure. Section du côlon transverse, fermeture du bout colique par trois suriets à la soie. Épiplooplastie complémentaire. Fermeture partielle de la brèche péritonéale postérieure. Un drain, 2 mèches. Paroi à la soie.
Suiles opératoires simples. Le malade sort guéri le 25 octobre 1930.
Suites éloignées. — Le malade est en très bonne santé en décembre 1932, soit 2 ans et 2 mois après son opération. Il a engraissé de 30 kilogs.
Un examen radioscopique, après repas, montre une anastomose qui fonctionne parfaitement. Elle est située sur la ligne médiane devant la 2° lombaire, avec sur la partie droite du transverse un cul-de-sac qui forme une sorte de cæcum contractile contenant une importante quantité de baryter(PL XVIII A)
Examen anatomo-pathologique de la pièce (n° 8.870).
Examen macroscopique.
Énorme tumeur circulaire de 7 cm. de haut, dont la limite inférieure est située à 6 cm. au-dessus de la valvule iléo-cæcale. Cancer bourgeonnant, profondément ulcéré, anfractueux à surface nécrotique, épaississant la paroi intestinale mais peu sténosant.
Aspect microscopique. — Épithélioma glandulaire avec des lumières de sécrétion très étroites. Les cellules ont un protoplasme granuleux et fortement éosinophile, l’ensemble rappelant par endroits certains îlots pancréatiques. Mais très fréquemment cette forme glandulaire, dans la profondeur, devient atypique et on a là un épithélioma à cellules rondes totalement indifférencié. La paroi est entièrement envahie, la tunique musculaire absolument méconnaissable; il s’agit d’un cas très malin histologiquement, mais cependant les ganglions examinés ne sont pas envahis.
