ARTÈRES

Les artères du côlon droit ont été si souvent décrites qu’il ne semble guère qu'il soit possible, là encore, de faire œuvre de novateur. Toutefois, pour la vascularisation de l’angle droit et de l’anse hépato-colique, nous n'avons pas été peu surpris de trouver dans les ouvrages que nous avons consultés, deux conceptions anatomiques dont l'opposition ne peut rester indifférente aux chirurgiens.

La première admet que l’artère d’aval du côlon droit, la colique supérieure droite, se dirige vers l’angle hépatique et que l’arcade de Riolan est un long arceau anastomotique qui sous-tend l'intestin d’un angle à l’autre.

Waldeyer avait déjà écrit ceci : « De l’artère mésentérique naissent deux artères; l’une se dirige en haut en arc de cercle, atteint bientôt l'angle droit du côlon qu’elle irrigüe... C’est l'artère colique médiane ».

Buy décrit cette artère en lui donnant à nouveau l’angle pour but et insiste sur l'existence de nombreuses arcades anastomotiques sousangulaires.

MM. Corsy et Aubert proposent catégoriquement le nom d’artère de l’angle droit.

M. Grégoire dit qu’elle « occupe la racine du méso-côlon transverse et après un trajet très court, 4 à 5 cm., pas davantage, elle se divise à peu près en regard de l’angle sous-hépatique en deux branches : descendante et ascendante ».

Duplenne enfin, d’après trente dissections seulement, admet aussi l'existence d’une artère de l’angle droit et une profusion de ramifications sous-angulaires.

L'autre conception est au contraire celle d’une colique moyenne négligeant l’angle pour se porter vers le transverse. L’angle serait pauvrement irrigué et seulement par l’anastomose droite de la colique moyenne avec la branche colique ascendante de l’iléo-cæco-colique. L’arcade de Riolan serait plus courte et ne sous-tendrait que la partie gauche du transverse.

Telle est la description de Jamieson et Dobson, celle que donnait M. Okinczyc dès 1907 dans son « Anatomie chirurgicale des côlons ». Bien plus, s’il a parfois constaté, au niveau de l'angle gauche, des arcades des 2e et 3€ ordres, jamais M. Okinczyc n’a retrouvé, à l'angle hépatique,

celles que Buy signalait.

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Enfin, récemment, MM. A. Gosset et J. Charrier ont écrit que « l’artère colique supérieure droite, encore appelée artère de l’angle droit, aboutit en réalité en aval de l’angle sur le transverse et mérite mieux le nom d’artère du côlon transverse ». Ils insistaient de plus sur la pauvreté d'irrigation de l’anse hépato-colique.

En raison de ces divergences, on nous excusera peut-être de reprendre encore une fois l'étude des artères du côlon droit, en insistant particulièrement sur un point spécial : la disposition vasculaire aux deux extrémités, car il importe de la bien connaître afin de conserver l’irrigation des bouts intestinaux sectionnés.

Nous nous baserons sur les résultats de plus de cent dissections de M. Hovelacque qui nous a fait un grand honneur en nous permettant d’utiliser les documents encore inédits de ce vaste travail. Personnellement, nous avons disséqué 23 sujets et nos constatations n'ont fait que confirmer celles de M. Hovelacque.

Le côlon droit, tel que nous l’avons défini, reçoit sa vascularisation de 2 branches constantes de la mésentérique supérieure : une inférieure, iléo-cæcale ou mieux iléo-cæco-colique, une supérieure, successivement dénommée artère colique moyenne (Waldeyer, Sabatier), artère du côlon transverse (M. Okinczyc, MM. Gosset et Charrier), artère de l’angle droit (MM. Corsy et Aubert, M. Grégoire), artère colique supérieure droite. Nous emploierons le nom le plus ancien, celui de colique moyenne parce qu'ilsitue bien la position de l’artère sans préjuger du point exact qu’elle irrigue.

Une troisième artère est beaucoup plus inconstante : c’est l’artère du côlon ascendant.

1. Artère iléo-cæco-colique. — Dernière branche collatérale droite de la mésentérique supérieure, elle naît un peu au-dessous du bord inférieur de la 3€ portion du duodénum, hauteur variable d’ailleurs et qui règle son obliquité. Tantôt née haut, elle descendra très obliquement, vers la droite, surtout en cas de cæcum bas situé; tantôt, en cas de cæcum haut et de naissance basse, elle prendra une orientation presque horizontale (Bichat, Cloquet).

Quoi qu'il en soit, dès son origine elle va croiser la veine mésentérique supérieure et ce, généralement par-dessous. Puis elle glisse dans la fosse iliaque, devant le psoas et l’uretère, en restant plus souvent au-dessus et à droite de la racine du mésentère que dans la racine elle-même.

Dans l’angle iléo-cæcal, elle va donner 5 branches : l’iléale et la colique, les cæcales antérieure et postérieure, l’appendiculaire. MM. Hove-

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Rappel anatomique

lacque et Sourdin ont encore récemment précisé leurs descriptions et leurs territoires.

La division se fait selon des modes apparemment très divers qui peuvent toutefois se ramener à trois types principaux :

1° Une division en bouquet (58 %) (fig. 4 et 9), soit que les 5 artères

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| (l Ÿ CAN Se v. Le ) 4 A (/ Fig. 4. Fig. 5.

Artères du côlon droit (Type I). Artères du côlon droit (Type IT).

se séparent d'emblée, soit qu’il y ait d’abord 2 troncs qui se bifurquent à leur tour;

29 Une terminaison en forme de boucle (27 %) (fig. 5), de 3 à 5 cm. de long, dont les 2 branches sont souvent de calibre inégal. Les cinq rameaux terminaux prennent leur origine, soit du sommet, soit de toute l'étendue de la boucle.

3° Enfin, l’iléo-cæco-colique peut sembler se continuer avec l’une de ses branches (15 %), souvent une cæcale (cæcale antérieure, fig. 6; cæcale postérieure, fig. 7). Tous les autres rameaux ont leur origine plus ou moins étagée sur son flanc.

Dans ces deux derniers types, que la boucle soit fort allongée ou qu'une branche (comme par exemple la colique sur nos fig. 6 et 7) se détache la première, l’iléo-cæco-colique va commencer sa ramescence loin de l’angle : on devra donc toujours la lier haut, si l’on veut étremdre

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Cancer du côlon droit pére gate some Poe hine sn OS Ps EAN SR Rue PER en un seul pédicule tous les vaisseaux de la portion initiale du côlon droit.

Parmi les cinq branches de division de l’iléo-cæco-colique, les cæcales et l’appendiculaire ne nous arrêteront pas. Par contre l'iléale, qui est le trait d’union entre les artères du grêle et celles du côlon, vaut qu’on la décrive. |

Elle va le long du grêle s’anastomoser avec la branche droite de bifur-

Fig. 6. Fig. 7.

Artères du côlon droit (Type III). Artères du côlon droit (Type IV).

cation de la mésentérique supérieure. A elles deux, elles limitent cette zone si dépourvue d’arcades secondaires, si différente du reste du mésentère, qu'on l'appelle communément, avec Trèves, l'aire avasculaire; bien que l’iléale puisse être parfois surmontée d’une autre anastomose (fig. 8), cette description classique est la règle et les radiographies d’artères coliques injectées par M. Seillé (fig. 12 et 13) en donnent une image saisissante. On remarque que quand il existe tout le long des 10 à 15 derniers centimètres du grêle, une arcade anastomotique complète entre l’iléale et la mésentérique supérieure, anastomose d’où naissent les vaisseaux droits, les deux extrémités de l’arcade sont très inégales et le calibre des vaisseaux décroît progressivement de gauche à droite.

L'apport sanguin de l’iléale doit donc être bien faible, comparé à celui

Rappel anatomique

de la mésentérique et si l’on sectionnait l’iléon et son arcade bordante, le bout distal saignerait sans doute beaucoup moins que le bout proximal. Le rôle de l’iléale peut même être encore plus réduit, quand, par exemple, elle reste à distance de l'intestin et ne lui donne aucun vaisseau droit jusqu’à ce qu’elle s’anastomose avec la mésentérique. Les derniers centimètres de l’iléon ne sont plus alors irrigués par l’arcade anastomotique, mais par un vaisseau parallèle terminal venu de la mésentérique supérieure seule et qui va de gauche à droite. Coupe-t-on l’iléon et son vaisseau parallèle, le bout distal ne sera plus vascularisé que par le faible courant du réseau artériel intra-pariétal.

Les conséquences chirurgicales de ces faits ont été maintes fois signalées : on devra, dit-on, couper le grêle loin de sa terminaison, à 20 ou 30 cm. même pour que la mésentérique supérieure vascularise bien son bout proximal et qu’une iléo-colostomie puisse se faire en toute sécurité. Rien n'est plus exact dans l’hémicolectomie en un temps; mais le problème se pose un peu différemment dans les exclusions uni ou bilatérales : si l’on ne fait que couper le grêle en ménageant le vaisseau parallèle, peu importe où portera la section; mais si, pour des raisons techniques, on est amené à fendre le mésentère assez haut, on devra se souvenir que des deux bouts, le plus pauvre en apport sanguin est le bout distal et qu'il est préférable de ne pas lui donner une trop grande longueur.

La dernière branche de l’iléo-cæco-colique, la colique, n'offre qu’un intérêt assez restreint. Il faut cependant remarquer que souvent son origine est éloignée de l’angle iléo-colique et qu’elle abandonne aux cæcales l’irrigation de la partie inférieure de l’ascendant. On peut même quelquefois la voir aborder l’ascendant si haut (fig. 7) qu’elle décoche vers le bas un rameau récurrent.

II. Artère colique moyenne. — Elle naît du bord droit de la mésentérique supérieure à 5 ou 6 cm. au-dessus de l’iléo-cæco-colique, généralement sur la face antérieure et près du bord supérieur de la troisième partie du duodénum. Cinq à quinze millimètres la séparent en général du pancréas, mais il est cependant des cas où elle peut prendre un contact direct avec la glande. Buy n'aurait jamais rencontré cette disposition, que MM. Corsy et Aubert ont par contre observée 5 fois sur 120 Cas.

De 2 à 3 mm. de diamètre, le tronc de la colique moyenne glisse d’abord sous le péritoine pariétal qu’il peut soulever en un repli et se dirige en haut vers la racine du méso-côlon transverse.

Cancer du côlon droit

Pour repérer aisément ce tronc qu’une infiltration graisseuse souspéritonéale masque souvent, on se rappellera qu’il est presque médian, tantôt vertical devant l’artère mésentérique supérieure, tantôt un peu oblique vers la droite et alors pré-veineux; nous ne l’avons jamais vu se diriger vers l'angle colique droit ni même vers l’anse hépato-colique,

Fig. 8. Fig. 9.

Artères du côlon droit (Type V'). Artères du côlon droit (Type VI).

mais au contraire toujours vers un point situé sur la partie flottante du transverse.

La longueur de ce tronc varie considérablement selon qu'il se divise près ou loin du côlon. Ses ramifications revêtent des formes très diverses que l’on peut cependant essayer de schématiser un peu :

TYPE I. (Fig. 4). — Quand la bifurcation se fait tout contre le côlon, la colique moyenne pénètre dans le méso-côlon et se divise le long de la partie mobile du transverse (anse gastro-colique) à une distance de la fin du côlon droit qui varie de 3 à 6 cm. Elle donne deux branches : l’une, droite, suit pendant un court segment la partie mobile du transverse, longe de plus près l’angle droit et s’anastomose contre l’ascendant avec la branche colique de l’iléo-cæco-colique. L’arcade sous-angulaire est généralement d’un calibre assez faible et Franz (1896) n'avait trouvé

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que 5 fois une forte anastomose à droite tandis qu’à gauche elle est au contraire très développée. La branche gauche longe l’anse gastrocolique du transverse à une distance très variable selon les individus ou l’état de réplétion du côlon. C’est elle qui, par son arnastomose avec la colique supérieure gauche, constitue l’arcade de Riolan.

TYPE 11. (Fig. 5). — L’artère colique moyenne pénètre encore dans le méso-côlon transverse, mais se divise presque aussitôt. Sa branche droite gagne la terminaison de l’anse hépato-colique, sa branche gauche

FI. TO. Fig. 11.

Artères du côlon droit (Type VII). Artères du côlon droit (Type VIII).

atteint le côlon à 10 cm. environ à gauche de l’origine de la portion mobile du transverse; une arcade anastomotique les unit.

TYPE III. (Fig. 6). — La colique moyenne se bifurque plus précocement encore avant même d’entrer dans le méso. Sa branche gauche ne varie pas et se dirige toujours vers le point déclive du transverse mobile, mais sa branche droite se dirige un peu plus directement vers l’anse hépato-colique.

TYPE IV. (Fig. 7). — Quelquefois une subdivision des deux branches

droite et gauche simule une arcade de 2€ ordre.

TYPE V. (Fig. 8). — Parfois enfin la branche droite reste continuellement au-dessous de la racine du méso-côlon transverse et mérite sans doute alors le nom d’artère de l’angle droit.

TYPE VI. (Fig. 9). — Cas très différent où la colique moyenne monte verticalement vers le milieu de la racine du méso-côlon transverse puis se divise vite. La branche droite atteint le côlon mobile à 10 cm. environ

de son origine, la branche gauche gagne le transverse à l’union de son 1/3 moyen et de son 1/3 gauche. L’arcade anastomotique qui les unit se dédouble en deux endroits.

Remarquons qu’on pourrait d’ailleurs ramener cette disposition à celle du type 1 et décrire la branche gauche comme une collatérale supplémentaire envoyée à l’arcade de Riolan.

TYPE VII. (Fig. 10). — Les arcades anastomotiques sont multiples et le méso-côlon est parcouru par un grand nombre d’artères.

TYPE VIII. (Fig. 11). — La colique moyenne est doublée sur sa gauche par une artère homologue, mais souvent très grêle.

Les conclusions qui se dégagent de cette étude sont de deux ordres :

Au point de vue anatomique la colique moyenne n’est pas l’artère de l’angle droit, mais celle de la partie droite du transverse mobile.

La colique moyenne, dans sa variété simple, occupe par son tronc la partie droite du méso-côlon transverse; l’arcade marginale est proche du bord intestinal et presque toute l’étendue du méso est dépourvue d’artères.

Au contraire, quand la colique moyenne se divise bas, de nombreux vaisseaux courent dans l'épaisseur du méso : dans le 1/3 droit, parfois des arcades de 2€ ordre, dans le 1/3 moyen, la branche gauche de la colique moyenne qui est le pilier droit de l’arcade de Riolan.

Au point de vue chirurgical, sans envisager pour le moment ni la valeur physiologique de l’arcade de Riolan ni les conséquences de son sacrifice, on peut chercher à préciser le maximum d’ablation colique compatible avec l'intégrité de l’arc anastomotique. Autrement dit, où faire porter la section du côlon transverse en enlevant en même temps l’arcade bordante et ses ganglions satellites du groupe para-colique, sans léser ni le tronc ni la branche gauche de la colique moyenne ?

On voit que quand la bifurcation artérielle est précoce, l’arcade de Riolan ne s'étend guère à droite et qu'on pourra enlever largement le transverse jusqu’au point déclive de son anse flottante.

Au contraire, quand la colique moyenne se divise au ras du côlon, l’arcade de Riolan s’allonge sous l’origine droite du côlon transverse. Même dans ces cas qui sont les plus défavorables, on peut affirmer que la section du transverse, à l’aplomb du bord interne de la 2€ partie du duodénum, à la limite du côlon droit, est encore sans danger.

Nous n'avons pas voulu donner une fausse sécurité en fixant par une

Rappel anatomique

Statistique la fréquence respective de ces dispositions, mais nous croyons » » . . . . .

qu'au cours d’une colectomie, il serait toujours utile et prudent de

Fig. 12. — Radiographie d'une injection au minium du tronc de l'artère mésentérique supérieure. Noter la pauvreté d'irrigation des derniers centimètres du grêle et l'arcade unique ioignant la mésentérique supérieure à l’iléo-cæco-colique.

vérifier le mode de division de la colique moyenne avant de décider du lieu de la section colique.

III. Artère du côlon ascendant. — À côté d'une vascularisation minima mais constante, assurée par deux artères, l’iléo-cæco-colique

Cancer du côlon droit

et la colique moyenne, le côlon droit peut recevoir un troisième tronc: l'artère du côlon ascendant.

Si pour la reconnaître comme un vaisseau autonome, on exige qu’elle

Fig. 13. — Même injection au minium montrant l'irrigation de l'angle droit bar une branche de Piléo-cæco-colique et la faible vascularisation de l'angle. La première branche Supérieure

droite de la mésentérique mérite bien le nom d'arière du côlon transverse ou d’artère colique moyenne.

naisse directement du tronc mésentérique, elle paraît assez rare. Nous

ne l'avons rencontrée que dans 1/4 des cas, alors que Corsy et Aubert donnent un chiffre de 41 %, Duplenne de DCE

Rappel anatomique

Intermédiaire à l’iléo-cæco-colique et à la coliqué moyenne, elle part du flanc droit de la mésentérique supérieure, glisse devant l'angle des 2e et 3€ portions du duodénum et se jette sur l’arc marginal vers la partie moyenne du côlon ascendant.

Mais, si souvent elle fait défaut, une collatérale ue des artères constantes peut en faire office : tantôt c’est une collatérale de l’iléocæco-colique (fig. 13), tantôt, et plus souvent, de la colique moyenne (fig. 4 et 9).Waldeyer lui donnait alors le nom de « ramus colicus ».

Quant aux anastomoses que les artères du côlon droit peuvent échanger avec les systèmes voisins, elles sont très rares et la mobilisation du côlon, effectuée dans un plan de clivage correct, est aussi peu sanglante que possible. Signalons toutefois que Haller admet que quelques vaisseaux descendants, situés dans la lame antérieure du grand épiploon, remontent dans la lame postérieure et vont donner des branchioles anastomotiques à la colique moyenne. Dolgo-Sabouroff, Rossi et Cova les ont retrouvés dans la région de l'angle droit. Ils sont, en tout cas, insignifiants et le chirurgien n’a pas à en tenir compte.