OBSERVATION IV

DOCTEUR H. CHARK, de Boston (Annals of Surgery 1926, p. 833) Cancer de l’Anse sigmoïde et du Rectum chez les enfants et les adolescents

H. L... garçon de 16 ans est admis à l'Hôpital Samaritain le 8 mars 1924, se plaignant d’une douleur dans la région sacro-iliaque et dans la région

root

inférieure de l’abdomen. Celle-ci a été ressentie pour la première fois 6 mois auparavant, environ, mais elle était devenue plus violente depuis.

Histoire passée. — Il y a 3 ans, le malade était opéré pour une hernie inguinale. Pendant l’été de 1923, il souffrit d’hémorragie d’origine hémorroidaire (diagnostic du patient). 11 subit une nouvelle opération pour récidive en novembre 1923. Depuis lors la douleur a été plus violente. L'examen physique révèle un jeune homme un peu émacié, d’apparence faible. Il n’existe rien du côté des poumons. Aucune sensibilité, rigidité au ballonnement de l’abdomen. Sur le trajet du colon descendant, on peut sentir par la palpation des ganglions hypertrophiés. L’examen neurologique, radiologique, urologique, pratiqué par les services compétents ne révèle rien qui explique cette douleur. L'analyse des urines et la réaction de Wassermann sont négatives. L'analyse du sang montre : 35 % d’hémoglobine (Dare); globules rouges 2.350.000; globules blancs 6.400; polynucléaires 67 % ; lymphocytes 30 %, mononucléaires 3 %. Le temps de coagulation par la méthode Boggs- Brodie était de 4 minutes 1/2. L’examen des selles montre une hémorragie occulte très nette. L’examen proctologique fait par le Dr H.R. Hibsman, le 10 mars 1924, montre qu’à la partie postérieure de l’anus avait

existé une infection ancienne, maintenant guérie. Pas

res

de nouvelles tumeurs. Les fécès émises étaient de couleur foncée et contenaient du mucus. L’odeur repoussante semblait plutôt due au sang qu’à la tuberculose? La palpation faisait percevoir un état nodulaire le long du colon pelvien et du colon descendant. Diag-

nostic avant l’opération — tabès mesentéric.

L’abdomen fut ouvert par le Dr. W. W. Babcock le 12 mars 1924 avec les résultats exacts suivants. Il existait une masse de glandes, dégénérées et calcifées, de la dimension du poing, au bord du pelvis; de même une constriction annulaire du sigmoïde au niveau du bord du pelvis, adhérant à une bride de l’iléon. La colostomie fut faite et un petit morceau de tissu induré prélevé pour examen. Après l'opération le malade s’affaiblit graduellement et mourut 3 jours plus tard d’asthénie, le 15 mars 1924. L’autorisation de faire l’autopsie fut refusée.

Rapport. — L’échantillon est constitué de petits débris de tissu, quelques-uns ayant un revêtement de membrane muqueuse de 1 mm. d'épaisseur au moins. Superposés en une couche assez dense, composée de bandes de tissu ferme, translucide, opaque de 0,5 cent. d'épaisseur. Il existe aussi de petits corps sphériques composés de capsules solides extérieurement et de noyaux calcifiés. Les coupes microscopiques montrent une membrane muqueuse à épithélium hypertrophié et catarrhal infiltré de leucocytes polynucléaires. Par

endroit la place basale normale des noyaux est détruite. Comme la muscularis mucosa est rapprochée dans ces régions, les cellules épithéliales passent du type cylindrique au type sphérique avec noyau vésiculaire visible et nucléole distincte, et la formation régulière de la glande tubulaire est détruite.

Dans ces mêmes aires, il y a pénétration de la sous-muqueuse par les cellules épithéliales, là où elles existent en cordons et masses solides et imparfaitement creusées hors des acini-glandulaires. Ces nids de cellules épithéliales forment une masse distincte, rem- . plissant entièrement la sous-muqueuse en une zone et commençant à infiltrer la couche musculaire. Ils montrent aussi un peu d'infiltration des cellules polynucléaires.

Le tissu extra-musculaire montre seulement une infiltration périvasculaire des cellules rondes. Les petits corps sphériques montre une capsule de tissu connectif hyalin, avec masse d’éléments cellulaires et une masse centrale amorphe colorant l’hématoxylin. Diagnostic : Carcinome du sigmoïde. Ganglion tuber-

culeux calcifié.

OBSERVATION V Dr SAMUEL A. LOEWENBERG, de Philadelphie

Carcinome du Rectumchez un jeune homme de 18 an: (Medical Journal and Record, V. CXXVIT, 1928.)

R. C..., âgé de 18 ans, menuisier, est admis dans mon service au General Hospital de Philadelphie, le

16 juin 1926, se plaignant de diarrhée depuis 6 mois. L'observation prise par le Dr Frank J. Jodzis est la

Le malade n’avait ni trouble digestif, ni troubles intestinaux avant ces six mois. À ce moment, il commença à avoir quatre selles par jour. Cet état dura deux semaines, puis les selles augmentèrent de fréquence, il arriva à avoir une selle toutes les 15 minutes, pendant le jour, et 5 à 6 fois pendant la nuit, ce qui l’empêchait de manger et de dormir.

Les matières étaient en petite quantité, liquide, blanchâtres ou grisâtres et sans odeur très marquée. Plusieurs fois, il remarqua de petites gouttelettes de sang, et il y a deux mois, il eut des selles couleur de goudron pendant deux jours. Par moment, il éprouvait une légère sensation de brûlure, mais pas de tenesme. Pendant le dernier mois, il avait de temps en temps des crampes autour de l’ombilic. À aucun moment il ne souffrit de constipation, les matières ne

se présentèrent jamais sous forme rubannée.

L'histoire de la famille du malade est négative : père et mère vivants; le père a du rhumatisme dans les jambes; ses deux sœurs et ses cinq frères sont vivants et bien portants. Il ne se souvient pas avoir eu des maladies dans son enfance. Il a eu une pneumonie il y a deux ans, suivie d’empyème et il a été opéré au Jefferson Hospital et a guéri complètement.

Sois

Il ÿ a un an, on lui a fait une herniorrhapie au même hôpital qui a donné également de bons résultats. Il a toujours vécu dans l’Etat de Pennsylvanie. Son poids maximum a été de 135 livres. Il croit avoir perdu 15 livres pendant les 6 derniers mois.

L’examen physique montra un jeune homme pâle, maigre, d'environ 16 ans. Il paraissait être déshydraté, était vif et intelligent. La tête était de taille et de forme normales, couverte d’une abondante chevelure noire. Yeux négatifs. Le dorsum du nez était quelque peu déprimé, faisant penser à un dos de selle et était obstrué; le septnm était droit. Les dents faisaient penser à la maladie de Hutchinson, plusieurs étaient gâtées; l’hygiène de la bouche était défectueuse. Les amygdales étaient déchiquetées et paraissaient malades. Le cou présentait un gonflement des glandes de la chaine cervicale supérieure. La poitrine était assez émaciée; base gauche en partie rentrée, due à la thoracotomie; respiration haletante à la partie supérieure gauche du poumon, signes de gonflement des glandes péribronchiales. Cœur : pointe légèrement déplacée vers la gauche, mais ne présentant pas de trace de maladie. L’abdomen légèrement creusé, sans rigidité musculaire, bien que les muscles de l’abdomen devenaient rigides à la palpation. A la palpation le colon descendant ressemblait à une masse en forme de saucisse molle. Un petit nodule sensible, de la

grosseur d’une noix (noix d'Amérique) était palpable dans la région hypogastrique opposée au promontoire du sacrum. Le foie était normal, la rate palpable; les reins non palpables; organes génitaux normaux. Rec tum : région anale quelque peu excoriée; débris de mucus tachés de sang adhéraient à l’anus. Le sphinc ter un peu relâché.

La température s’élevait quelquefois à 9° F.

pouls entre 80 et 86; respiration 25 environ à la

minute.

Examen de laboratoire

Urine : négatif.

Sang, 9 juin 1926 : leucocytes, 10.000; hémoglo: bine, 12,1 gr; polynucléaires, 66 p. 100; lymphocytes. 32 p. 100; de transition 2 p. 100. — 24 juin 1926 : érythrocytes, 4.010.000; leucocytes, 6.000; hémoglo: bine, 12,4 gr; polynucléaires, 68 p. 100; lymphocytes, 32 p. 100.

Wassermann : négatif.

Chimisme du sang : 9 juin 1926 : sucre du sang, 96; urée, 9; acide urique, 3.

Test à la tolérance au sucre (24 juin 1926), sucre sanguin (régime de jeun), 79; on donna 100 gr. de glucose; 30 minutes plus tard sucre 150; 45 minutes plus tard 150; 60 minutes plus tard 142; 75 minutes plus tard 135; 150 minutes plus tard 122.

Examen des matières : liquide, mucoïde, non féti. de, pas de sang, négatif quant aux parasites, œufs, bacille de Shiga et bacille de la tuberculose; colibacilles abondants.

Examen radiologique

L'examen des intestins du malade au moyen de baryum : impossible de distinguer le contour normal du rectum. Pendant plusieurs minutes, aucun liquide ne pouvait pénétrer dans le rectum. Quand il pénétra, ce fut un jet brusque. Plusieurs régions translucides à travers le sigmoïde et le colon pelvien.

Diagnostic : syphilis probablement.

L'examen digital et sigmoïdoscopique du rectum révélait un rectum sujet à des spasmes, avec des zones

ulcérées et rugueuses et une occlusion partielle. Diagnostic

Le diagnostic de ce cas, basé sur les faits ci-dessus mentionnés, était celui de colite ulcérante, mais d’étio-

logie douteuse.

1. — Le fait que le malade était un jeune homme de 18 ans qui avait du gonflement des glandes péribronchiales, qui avait eu de l’empyème 2 ans auparavant et la présence d’une analyse sanguine assez bonne avec une quantité presque normale de leucocytes, suggéraient la possibilité d’entérite tuberculeuse. Mais en raison de l’absence presque complète

re.

de douleur abdominale et l’absence de ballonnement abdominal, l’absence de bacilles tuberculleux dans les matières, l'absence de la courbe de température caractéristique te aucun signe de tuberculose dans les poumons, le diagnostic d’entérite tuberculeuse fut à peine

considéré.

2. — Le radiologiste soupçonnait une infection syphylitique. Le malade avait un nez en forme de selle; les dents de la maladie de Hurchinson; par conséquent on pensa un moment à la syphilis. Mais le Wasserman négatif, l’absence de manifestations syphilitiques ailleurs, la diarrhée, l’absence d’anémie et de lésions spécifiques définies, rendirent le diagnostic de colite syphilitique improbable.

3. — La colite ulcérante simple ou catarrhale chronique n’était pas un diagnostic satisfaisant, en raison des très nombreuses garde-robes, et de la petite quantité de mucus, la présence occasionnelle de sang et le méléna pendant 2 jours seulement. De même l’absence de douleur abdominale violente et de tenesme.

4. — L’infection parasitaire fut écartée en raison de l’absence de parasites ou d’œufs dans les selles, l’absence de troubles digestifs, d’anémie et d’œsinophiles.