CAUSES DES SUCCÈS ET DES INSUCCES

lyse de mes cas les plus heureux fournit quelques indications relativement aux causes du succès. Dans la plupart je ne vois rien de particulier à signaler, si ce n'est que j'ai pratiqué de vastes extirpations; mais il y en a plusieurs où je constate surtout les bons effets d'une intervention précoce. Par exemple, voici quatre malades qui m'ont été adressées par le même médecin, le docteur Legros. Sur ces quatre, il y en a trois de vivantes, avec des survies de 4 ans et demi, de 1 2 ans, de 12 ans et demi. La quatrième a eu une récidive qui ne l'a emportée qu'après 6 ans. Si tous les médecins étaient imbus, comme mon excellent confrère et ami, de l'utilité de l'intervention précoce, les statistiques s'amélioreraient avec une rapidité surprenante.

Les deux tumeurs les plus petites que j'aie enlevées avaient les dimensions de l'extrémité de mon petit doigt. Le microscope en a démontré la nature carcinomateuse. Or, l'une des malades, âgée de 26 ans, prédisposée par son âge au développement rapide et à la récidive de son néoplasme, a vécu 8 ans sans récidive locale. Elle est morte d'un mal de Pott (opinion d'un médecin consultant) ou d'une métastase cancéreuse tardive dans le rachis. On a vu que j'incline plutôt vers cette interprétation.

Une autre sur laquelle j'ai commis la faute de ne pratiquer qu'une extirpation partielle large (faute excusée peut-être par de pressantes sollicitations),

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vit encore, et il y a plus de 10 ans que je l'ai opérée.

Deux exemples de ce genre suffisent pour faire éclater avec évidence l'importance des opérations aussi précoces que possible, puisqu'une guérison durable a été obtenue malgré deux circonstances essentiellement défavorables : le jeune âge d'une des malades et une ablation incomplète chez l'autre.

Quant aux causes des insuccès, indépendamment de ce qu'il y a de capricieux dans l'évolution des cancers, il est presque superflu de les rappeler, tant elles sont connues ; mais ce qui est moins bien déterminé, c'est la limite en deçà de laquelle il faut avoir la sag-esse de se tenir. Ce sont, en un mot, les contre-indications de l'intervention.

Je crois bien que les chirurgiens des deux mondes ne sont pas prêts à se mettre absolument d'accord sur ce point. En ce qui me concerne, je déclare nettement n'avoir aucune tendance à suivre ceux qui reculent cette limite aussi loin que possible, qui extirpent tous les muscles, sectionnent ou résèquent la clavicule, les côtes, voire même l'omoplate, dissèquent le cou, fouillent les médiastins, désarticulent le bras et se croient autorisés à faire des opérations de trois et quatre heures de durée pour obtenir ce brillant résultat de voir la maladie reprendre avec une nouvelle énergie son cours un instant interrompu, lorsque les opérées n'ont pas succombé au

shock. De pareilles interventions sont des défis à la raison et à la conscience chirurgicale. Laissons donc mourir tranquillement ces malheureuses qu'aucune tentative ne saurait sauver. Pour elles la morphine peut remplacer avantageusement l'amputation interscapulo-humérale.

Sauf ces cas extrêmes, j'admets qu'on a le droit de pousser très loin les essais opératoires ; mais il faut bien savoir que la large adhérence, l'aspect violacé ou peau d'orange, l'ulcération des téguments, les nodosités erratiques, même voisines du centre, qui caractérisent le squirrhe dit pustuleux, les adhérences au squelette, la dureté et la fixité des ganglions, constituent encore, malgré les progrès de la technique, de très mauvaises conditions. J'éprouve toujours une grande répugnance à opérer les malades qui les réalisent en partie ; mais sur ce terrain délicat on n'est pas toujours absolument maître de ses décisions. Trop souvent la crainte de causer un violent désespoir nous oblige à passer outre à des considérations d'ordre purement scientifique d'où devrait découler naturellement l'abstention.

La précision du diagnostic doit occuper une place

très large clans la détermination des éléments de succès.

Le diagnostic précoce permet faction précoce. Il importe donc qu'une tumeur maligne du sein soit reconnue le plus tôt possible après son début vrai. Malheureusement cela ne dépend pas toujours uniquement de la sagacité du premier médecin dont les malades réclament l'examen. Gela dépend aussi des malades elles-mêmes. 11 y en a trop qui, par négligence ou par crainte, reportent d'un jour à l'autre la consultation qui fixera leur sort. Gela dépend aussi des circonstances.

Il y a encore trop de médecins, et j'en connais parmi les plus distingués, qui doutent de l'efficacité de l'intervention sanglante. Les mauvais résultats qu'ils ont eu l'occasion d'observer, les statistiques anciennes, ordinairement peu encourageantes, pèsent sur leur conscience et les retiennent. Alors que d'hésitations, que d'atermoiements ! Le moment favorable est bientôt passé, et lorsque le péril est devenu plus évident, les chances de succès, j'entends de succès durable, sont terriblement réduites. Puissent les chiffres de survie qui ont été rapportés plus haut dissiper leurs préventions !

J'aurai la franchise de dire que très souvent les hésitations du médecin ont leur source dans l'impossibilité où il se trouve de porter un diagnostic précis

d'emblée. Or, il est de toute nécessité de se prononcer immédiatement. Si certaines réserves s'imposent, elles doivent prendre fin dans un court délai; après une période d'observation de quelques jours ou d'un mois à peine, les doutes s'évanouissent devant les modifications qu'apporte forcément un traitement médical bien conduit.

J'indiquerai plus loin les moyens de préciser un diagnostic difficile, après avoir rappelé et commenté les signes fondamentaux et les particularités exceptionnelles des cancers du sein.

La négligence et la pusillanimité des malades sont choses trop humaines pour qu'on puisse beaucoup s'en étonner; mais si ces malades négligentes ou trop craintives savaient combien d'heureuses chances elles laissent échapper, en retardant de jour en jour le moment de se soumettre à l'opération, elles changeraient certainement de tactique. Il faut donc qu'elles soient instruites des conséquences de la temporisation ; il faut que la notion de l'opération précoce se répande de plus en plus. Il appartient aux médecins et aux chirurgiens, convaincus de la possibilité des guérisons prolongées et peut-être définitives, de lutter ardemment contre l'idée trop enracinée de la récidive inévitable à brève échéance.

J'ai accusé les circonstances d'être quelquefois la cause des retards fâcheux. Il est défait que certaines

malades ne découvrent le mal dont elles sont atteintes que lorsqu'il est déjà avancé dans sa marche. Ce sont celles q.ui ne s'occupent pas beaucoup de leur corps, qui n'éprouvent ni g"êne sérieuse, ni douleurs, qui sont pourvues d'embonpoint, dont les seins sont volumineux ou sujets à des engorg-ements plus ou moins bénins dont elles connaissent l'innocuité, celles aussi chez lesquelles le néoplasme est profondément situé, ou assez rég-ulièrement diffus, de telle sorte que la forme générale et les dimensions du sein ne sont pas très sensiblement modifiées. On est alors stupéfait d'avoir devant soi une tumeur maligne parvenue, sans que la malade s'en soit doutée, à une phase de son développement où le résultat de l'intervention ne peut être qu'aléatoire.

Ces formes traîtresses du cancer sont spécialement redoutables, non seulement parce qu'elles sont reconnues trop tardivement, mais aussi parce qu'elles sont douées d'une puissance d'envahissement toute particulière. Leur tendance à l'extension vers les téguments, les muscles et tous les tissus sous-jacents à la glande mammaire crée des conditions très désavantageuses. Il faut donc faire une part aux cas qui déroutent les préceptes salutaires servant de règle actuelle à la thérapeutique chirurgicale du cancer.

11 semble qu'il n'y ait rien à dire de nouveau sur les symptômes dit, cancer du sein. Sans doute les si-

g'nes cardinaux sur lesquels s'appuient depuis bien long-temps les diagnostics des traités classiques n'ont guère changé ; mais chacun sait aussi que ces traités présentent à leurs lecteurs des types g-énéraux des maladies, et comme la clinique ne peut pas toujours s'accommoder des formules absolues, elle s'arroge le droit de contrôler à l'occasion les indications de l'enseignement théorique, de les modifier parfois ou de les compléter, au grand profit de renseignement pratique. Plus de trente ans d'observation donnent le droit de toucher à certains dogmes de la chirurgie.

Les symptômes cardinaux du cancer du sein sont : la limitation précise de la tumeur, son adhérence au tissu mammaire et aux téguments, sa dureté dans sa phase initiale, et c'est tout. Ses symptômes contingents sont la douleur, l'existence de ganglions dans Vaisselle. Gomme circonstance accessoire mais non dénuée d'importance, il y a Y âge des malades. Le cancer est une maladie de femme âgée, quelquefois de femme mûre, très rarement de femme jeune.

Les autres affections du sein avec lesquelles on peut le confondre, sont : Y adé no fibrome, le sarcome, le myocome, les kystes bénins glandulaires, la mammite, Yengorgement œdémateux, la tuberculose, la syphilis, les kystes hy étatiques.

Ne tenant pas compte de l'ordre suivi dans cette énumération, je parlerai d'abord de Yàge, comme

circonstance d'assez grande importance pour le diagnostic, mais d'importance limitée.

Il est parfaitement exact que le cancer se développe le plus ordinairement chez des femmes de 50 à 60 ans et que la ménopause provoque souvent l'apparition de la tumeur ou son accroissement plus rapide; mais entre 40 et 50 ans il est loin d'être rare. On l'observe parfois sur des femmes encore plus jeunes, sur de très jeunes femmes, ainsi qu'en témoigne une de mes observations, où l'on a vu que la malade n'avait que 26 ans; ce qui ne l'a pas empêchée de survivre 8 ans à l'amputation totale de son sein.

Cette notion de l'âge avancé, ou assez avancé des malades, est précieuse pour le diagnostic d'avec certaines affections telles que la tuberculose, l'adénofibrome ou les diverses formes du sarcome, qui frappent surtout les jeunes sujets. L'adénofibrome et le sarcome sont tellement exceptionnels au delà de 40 ans que, chez une femme ayant dépassé cet âg-e, je diagnostique à priori un épithélioma pour toute tumeur bien limitée, fût-elle mobile et non adhérente. On se trouvera bien d'adopter cette règle dans toute sa rigueur. Mieux vaudrait se tromper dans le sens du pessimisme que dans celui de l'optimisme.

Par contre il faut bien se garder de diagnostiquer une tumeur bénigne, parce que la femme a moins de

40 ans, ou seulement de se laisser influencer par cette circonstance. On doit procéder à l'examen comme si la malade était dans l'âge ordinaire du cancer, et se garer contre un diagnostic à priori autant qu'il est avantageux de s'y laisser aller dans le cas précédent. ■ La limitation précise de la tumeur est ordinairement facile à reconnaître, surtout si l'on suit le conseil toujours jeune de Velpeau de palper la glande en la refoulant d'avant en arrière vers la paroi du thorax. A vrai dire le tissu du cancer se mélange à la périphérie avec celui de la glande, et au niveau de cette fusion existe une "zone un peu indécise constituant un contour moins net que celui d'un fibrome; mais la forme à peu près circulaire et la régularité assez grande de cette zone lui conservent le caractère d'une limite suffisamment accusée.

Les poussées congestives dont le tissu cancéreux lui-même est le siège et la mammite qui se développe parfois dans les portions intactes de la glande, sont bien faites pour donner le change, surtout chez les femmes à seins volumineux. Elles obscurcissent le diagnostic et obligent à le différer jusqu'au moment où une compression méthodique a supprimé la complication etdégag-é la tumeur. Ordinairement, même à travers les tissus eng-org-és d'une grosse mamelle, on sent une inégalité de consistance et d'épaisseur qui fournit au diagnostic cancer une raison suffisante.

La tumeur est adhérente au tissu de la glande et l'entraîne clans les mouvements qu'on lui imprime. Ceci est rigoureusement exact pour les cancers siégeant en pleine glande, mais n'est plus aussi vrai pour les cancers périphériques ; ceux-ci apparaissent soit dans des lobes incomplètement reliés à la masse principale, soit dans des lobes nettement erratiques. Les mouvements imprimés au sein ne les déplacent pas du tout ou les déplacent vaguement, et ceux qu'on leur imprime ne se transmettent guère à l'organe voisin. C'est alors que l'âge doit exercer une grande influence sur le diagnostic ; chez la femme de plus de 40 ans, on. doit diagnostiquer quand même un cancer, sans préjudice des autres signes à rechercher.

L'adhérence aux téguments, presque pathognomonique, appartient aussi aux adéno-fibromes enflammés, aux sarcomes en voie de ramollissement, aux myxomes à évolution inflammatoire, à la tuberculose, aux kystes glandulaires et hydatiques enflammés. Le caractère presque pathognomonique de l'adhérence aux téguments tient donc principalement à la rareté des affections ou des complications dont il vient d'être fait mention. L'adéno fibrome enflammé est d'ailleurs bien suspect de dégénérescence. Les kystes qui deviennent adhérents sont eux-mêmes une particularité d'un tissu malin sous-

jacent. Les kystes hydatiques enflammés ou non enflammés, c'est un hasard d'en observer. J'en ai traité un jadis par l'amputation partielle du sein, parce que les téguments faisaient corps avec une induration limitée ; j'ai reconnu mon erreur au cours de l'opération.

Restent la tuberculose et les diverses formes du sarcome. C'est ici le cas de rappeler les caractères si spéciaux de l'adhérence du cancer épithélial. D'abord elle est infiniment plus précoce ; de plus, on sent qu'il y a une certaine épaisseur de tissu presque souple entre la tumeur et le derme (je parle, bien entendu, du cancer au début). Cette couche intermédiaire se laisse un peu déplacer avec la peau, mais moins que les couches sous-cutanées intactes voisines. Ce qui est très caractéristique, c'est que, dans la zone adhérente, la peau est légèrement déprimée; elle a un aspect ridé, et ces sortes de petites rides se creusent plus profondément lorsqu'on déplace, même très faiblement, le noyau d'induration. Ce n'est pas encore la vraie peau d'orange, avec son piqueté et ses petites élevures rondes. Celle-ci se montre plus tard, et quand c'est sur une étendue de plusieurs centimètres carrés, elle est d'un mauvais augure et implique la récidive locale certaine, si l'ablation n'est pas très large. Plus étendue encore, elle devient une contre-indication.

Il n'en va pas de même dans le cas d'adhérence d'un sarcome ou d'une production quelconque plus ou moins enflammée. L'adhérence est plus large, elle modifie les téguments dans toute leur épaisseur; ceux-ci se congestionnent, rougissent prématurément. Ils se rattachent sans l'intermédiaire de tissus relativement souples à l'induration profonde, et la tendance à l'ulcération large est quelquefois plus précoce. Chacune de ces nuances a sa valeur.

La dureté du cancer à ses débuts est constante ; mais indépendamment des cas où la transformation en encéphaloïde se produit, il y en a où un petit épithélioma se ramollit et devient rapidement fluctuant. Ce sont de petits cancers dendritiques et ordinairement superficiels, presque cutanés.

La douleur, on sait qu'elle fait souvent défaut, et ceci est à regretter, parce que, précoce, elle attirerait immédiatement l'attention des malades vers leur sein. La névralgie de certains adéno-fibromes ou de certaines mammites tabulaires, compliquées ou non de kystes, n'a rien de commun avec les douleurs sourdes ou les élancements atténués qu'éprouvent certaines femmes atteintes de cancer.

Quant aux ganglions axillaires, certainement ils complètent l'ensemble des signes du carcinome, mais ils ne sont que d'une utilité limitée. Pour mieux dire, on n'a pas besoin d'eux, et surtout il ne faut

pas attendre leur apparition pour porter le diagnostic. On sait d'ailleurs qu'il en existe souvent qu'il est impossible de reconnaître ou de différencier des gang-lions normaux. L'adénopathie apparente précoce, en relation avec une très petite tumeur à caractères un peu douteux, acquiert cependant une signification incontestable ; mais on ne devra pas oublier que l'inflammation compliquant une production quelconque peut leur donner naissance, et que, dans la tuberculose mammaire, ils sont constants.

Après ce qui précède il reste peu de chose à ajouter relativement au diagnostic des maladies de la mamelle offrant des analogies plus ou moins grandes avec le cancer, mais il importe de les envisager maintenant à leur point de vue individuel.

L adéno fibrome est caractérisé par la netteté de son contour, par son défaut d'adhérence aux tissus ambiants et aux téguments, par son extrême mobilité sur les parties qui lui servent de réceptacle et sur lesquelles il semble glisser comme dans une bourse séreuse. Il s'observe surtout entre 15 et 30 ans, quelquefois plus tard. Je crois n'en avoir vu qu'un cas sur une femme ayant dépassé 45 ans ; il est probable que le début remontait à l'époque de sa jeunesse, quoiqu'elle m'ait affirmé le contraire.

Le sarcome, le myxome sont, eux aussi, des productions de la jeunesse. Beaucoup moins mobiles

que l'adéno fibrome, ils s'accroissent plus rapidement que la plupart des carcinomes et deviennent, comme je l'ai dit, adhérents à leur façon. Lorsque les sarcomes se creusent de grands kystes, je ne connais pas de sig-ne permettant de les distinguer sûrement des carcinomes kystiques. L'âge des malades ne fournit qu'un élément précaire pour ce diagnostic.

Les kystes glandulaires ne peuvent être confondus avec le cancer que parce que certaines formes d'épithéliomas, les végétants surtout, se compliquent de kystes assez considérables pour masquer les parties solides du néoplasme. Voilà pourquoi, chez les femmes de plus de 40 ans, plus encore que chez les plus jeunes, je me méfie depuis bien longtemps des kystes ayant acquis des dimensions notables, égales à celle d'une noix ou d'un œuf. J'admets cependant l'existence de grands kystes absolument bénins, pour en avoir g-uéri un aussi gros qu'un œuf, sur une femme de 30 ans environ, par une simple ponction suivie d'une compression méthodique pendant quelques jours.

Le problème est plus ardu lorsqu'il s'agit d'engorgement œdémateux ou de mammite proprement dite. Cette forme d'eng-org-ement œdémateux des seins que j'ai proposé jadis d'appeler sclèrème phlegmasique temporaire et qu'on a désignée plus simplement sous

les dénominations à' engorgement mammaire, d'œdème lymphatique des mamelles, atteint simultanément la glande et les téguments. C'est en réalité une sorte d'œdème dur, un sclérème de la région tout entière, qui peut frapper en même temps les deux côtés de la poitrine, qui procède comme une congestion inflammatoire et disparaît au bout d'un certain temps. Les congestions mammaires dont j'ai parlé plus haut comme se surajoutant quelquefois au cancer ne s'en rapprochent que d'assez loin.

Tout autre chose est la mammite ou mastite. Elle est si souvent l'objet de grosses erreurs de diagnostic que les caractères doivent en être précisés avec rigueur. Développée sous l'influence de troubles menstruels, d'excès de coït, de la ménopause ou d'un refroidissement, elle occupe tantôt la mamelle entière, tantôt un segment plus ou moins considérable. La duretédespartiesatteintesesttrèsgrande et uniforme; la surface en est comme granuleuse. Les limites en sont assez précises, mais toute la glande suit les déplacements qu'on imprime à la portion indurée, parce que celle-ci n'offre aucune mobilité sur le reste. Comprimée d'avant en arrière, elle donne à la main la sensation d'une plaque convexe en avant plutôt que d'un corps à peu près globuleux, comme un cancer non infiltré.

Malgré toutes ces nuances, c'est en somme un diagnostic quelquefois très difficile à faire, d'autant plus difficile que, je l'ai déjà dit plus haut, la mammite limitée n'est parfois qu'une complication du carcinome. Si l'on g-arde des doutes soit sur la nature même de l'affection, soit sur l'existence simultanée d'un noyau de cancer, la compression méthodique prolongée pendant deux, trois semaines, un mois au plus, les dissipera.

La tuberculoses, dû causer plus d'une erreur, lorsqu'elle se développe en un foyer unique. La délimitation un peu vague des contours, les poussées inflammatoires ou congestives, l'adhérence parfois difficile à différencier de celle du cancer, les g-ang-lions axillaires, tout cela est bien fait pour éloigner l'espoir d'un diagnostic exact. Heureusement cette forme clinique est loin d'être la seule. Parfois les foyers sont multiples et contigus, ou bien il existe une véritable infiltration enmassedela glande. Les gang-lions sont plus volumineux; ils ont de la tendance à se ramollir assez rapidement comme les autres foyers. Les phénomènes inflammatoires sont plus accusés; ou bien, si les lésions évoluent à froid, il arrive assez souvent qu'elle soit troublée à un moment donné par une poussée subaigTië ou aiguë. De plus, fréquemment, les malades portent des stigmates de tuberculose, lésions osseuses ou pulmonaires, cicatrices d'adéno-

paihies anciennes. Enfin elles sont en moyenne plus jeunes que celles que le cancer atteint.

J'ai gardé la syphilis pour la fin de cette revue des affections possédant plus ou moins de ressemblance avec le cancer, parce que je n'ai rien à dire de plus que ce que contiennent les classiques à son sujet. La syphilis du sein m'est inconnue. J'accorde qu'elle existe et j'imagine qu'elle représente un piège dans lequel il serait facile de tomber. L'infiltration plus ou moins diffuse, avec des foyers tendant au ramollissement, ou bien une véritable gomme interstitielle soumise à toutes les modifications de ce genre de productions, voilà ce qu'elle doit être, du moins théoriquement.

Quant à de petites gommes cutanées de la région du mamelon ou de parties plus excentriques, elles offriraient, je crois, des caractères propres à mettre d'emblée l'esprit en éveil à l'égard de la syphilis. La recherche des stigmates viendrait en aide au diagnostic dans le premier comme dans le second cas.

Il me reste à donner des indications sur la manière de procéder à l'examen des malades. A ne considérer cet examen que dans ses grandes lignes, je n'ai rien de très particulier à dire, mais j'attache une importance véritable à certains détails de position et d'attitude des malades, qui assurent à l'exploration une précision rigoureuse.

Le Dentu. 7

La malade doit avoir le torse nu jusqu'à la ceinture. Je la fais asseoir à une petite distance d'une fenêtre, bien en face du jour, afin que l'éclairage des deux moitiés de la poitrine soit parfaitement symétrique. Je m'assieds devant elle sur un siège un peu plus élevé que le sien.

Avant de palper, je constate par la vue seule les différences de forme des seins et des mamelons, des régions axillaires, sous-claviculaires et sus-claviculaires. C'est le moment de se souvenir que la moindre scoliose suffit pour causer de l'asymétrie des régions sous-claviculaires et sus-claviculaires. Elles bombent faiblement du côté de la convexité dorsale.

La palpation méthodique doit toujours se faire en repoussant doucement et directement d'avant en arrière le sein soutenu par la main libre. On ne doit pas ignorer qu'il y a des formes diffuses de carcinome qui ne communiquent pas aux doigts une sensation de tumeur bien délimitée. Ce type clinique ressemble beaucoup à la mastite chronique ; ce qui l'en distingue, c'est qu'il existe dans la masse des indurations en traînées, partant généralement d'un centre plus ferme, mais ce centre peut être mal caractérisé ou même faire défaut. Alors on doit s'appuyer sur les différences de répartition des indurations de la mastite et du carcinome diffus; dans la première

il y a plus d'homogénéité, dans le carcinome les traînées fermes sont un peu plus séparées les unes des autres que les lobules innombrables, mais en réalité très confondus, de l'inflammation mammaire.

Cette difficulté particulière de diagnostic s'est présentée chez trois de mes malades (obs. 41, 43 et 54), surtout chez celle de l'observation 54. J'ai eu, soit dit en passant, d'excellentes nouvelles de sa santé aujourd'hui même, 19 novembre.

Pour faire l'examen de l'aisselle, j'invite la malade à poser sans effort, sans raideur, la main du côté exploré sur celle de mes épaules qui lui correspond (main gauche épaule droite, main droite épaule gauche). Cette attitude a pour conséquence d'amener la paroi postérieure de l'aisselle en avant, avec tout le tissu cellulo-graisseux et les gang-lions qu'elle contient. Alors les doigts du chirurgien peuvent plonger jusqu'au sommet de l'aisselle en giissant derrière ce tissu graisseux et les g-anglions, et en suivant de près la paroi thoracique.

La main qui explore l'excavation restant en place, l'autre exerce de douces pressions sur la paroi antérieure de l'aisselle, puis le pouce de la première main, se plaçant devant les pectoraux, en apprécie l'épaisseur. On arrive ainsi à savoir d'une façon précise s'il y a des ganglions dég'énérés, s'ils sont volumineux, s'ils ont cessé d'être mobiles, s'ils se pro-

longent jusqu'au sommet de l'aisselle, et si la paroi antérieure est demeurée indemne.

L'examen des creux sus-olaviculaires et des régions sterno-mastoïdiennes exige un soin spécial. Je le fais en posant les deux pouces à plat sur les deux régions homologues à la fois ; je renouvelle cette exploration en me plaçant debout derrière la malade.

On terminera en faisant tous ses efforts pour dépister une généralisation commençante. On examinera la malade couchée pour savoir si les viscères abdominaux sont intacts, et l'on attachera une grande valeur à tout phénomène douloureux dans les régions dorsales ou intercostales et dans les membres inférieurs. L'analyse de l'urine sera pratiquée, comme d'ailleurs à la veille de n'importe quelle opération.