LA TECHNIQUE MODERNE APPRÉCIATIONS

Au commencement de ma pratique, j'ai fait ce que j'avais vu faire à mes maîtres. J'enlevais largement les téguments, n'ayant pas à me préoccuper de la possibilité de la suture qu'on rejetait systématiquement; je disséquais ou je croyais disséquer la mamelle jusqu'à son pourtour; puis, sans prolonger l'incision jusqu'à l'aisselle, j'extirpais les ganglions

quand j'en avais senti avant l'opération. Je respectais religieusement l'aponévrose du grand pectoral. Lorsque le cas était compliqué, j'allais jusqu'aux ablations musculaires, au grattag-e des côtes, à la lig-ature des gros vaisseaux blessés au cours de l'extirpation des gang-lions et je ne craignais pas les vastes délabrements.

Je mesouviens d'une malade chez laquelle, en 1870, j'ai poursuivi le tissu morbide jusque sous l'omoplate, en réséquant la veine axillaire chemin faisant. Le bras de cette femme, distendu par un œdème dur, est resté énorme jusqu'à sa lin qui fut fort triste.

La fréquence des récidives g'angrionnaires a fait imaginer le curage systématique de l'aisselle dont Kimisson a été le promoteur en France, et qui a constitué un immense progrès. Aussi bien, dès 1881 ou 1882 me suis-je hâté de mettre en pratique cet excellent précepte. Malheureusement la hantise de la réunion immédiate l'a empêché, entre les mains de beaucoup de chirurg-iens, de produire son effet utile. Pour réunir il faut des téguments. De là des ablations de tég'uinents instinctivement parcimonieuses et des récidives fréquentes dans la cicatrice. On perdait d'un côté une partie de ce que l'on g-agnait de l'autre.

Il est vrai que Verneuil insistait, après Volkmann, sur la nécessité d'enlever l'aponévrose du grand pec-

toral et les fibres superficielles de ce muscle. De là à l'extirpation de tout un faisceau du grand pectoral et même des deux pectoraux, non plus comme mesure de nécessité, mais comme complément systématique de toute amputation du sein, il n'y avait qu'un pas; Halsted et Willy Meyer l'ont franchi.

Dans un premier travail publié en 1894, Halsted préconise des incisions de la peau de direction nouvelle, s'écartant de la classique raquette, la résection du faisceau sterno-costal du grand pectoral, la section perpendiculaire, du petit pectoral, au besoin la section de la clavicule en son milieu. Plus tard Willy Meyer conseille et pratique l'ablation totale du grand et du petit pectoral. En 1898, Halsted adopte l'extirpation totale des deux pectoraux et y ajoute le curage systématique du creux susclaviculaire.

Sans entrer dans le détail minutieux de ces procédés exposés avec soin par Binaud et Braquehaye (1), et par M. Gestan dans son article maintes fois cité, je crois opportun d'en rappeler ici les temps principaux.

Premier procédé de Halsted. — L'incision cutanée a dans son ensemble la forme d'un chiffre 6 incliné à gauche pour le sein droit (%. 3). Elle contourne

(1) Binaud et Buaquehaye, Traité de chirurgie clinique et opératoire, publié sous la direction de Le Dentu et Delbet, t. VII, p. 216.

la mamelle et remonte vers la clavicule et la partie antérieure de l'épaule, en décrivant une courbe à convexité supérieure. Cette portion sous-claviculaire de l'incision délimite avec la partie externe de la boucle un grand lambeau triangulaire dont la base correspond à la paroi antérieure de l'aisselle.

A' \^\ Fii?. 3. — Procédé de Halsted.

On dissèque ce lambeau triangulaire de la pointe vers la base, en ne prenant absolument que la peaic, jusqu'au bord postérieur de l'aisselle.

Le grand pectoral étant mis à nu, on détache en dedans les insertions costales et sternales de son faisceau inférieur jusqu'à la clavicule ; on le sépare du faisceau supérieur et on sectionne son insertion numérale.

On soulève alors toute la niasse ainsi partiellement séparée, on la détache du thorax par dissection et on met à nu le petit pectoral.

On coupe ce muscle par le milieu, ce qui permet de disséquer minutieusement l'aisselle avec le bis-

touri et les pinces, et de la vider de tout ce qu'elle contient, graisse, gang-lions, vaisseaux et même nerfs, sauf les gros vaisseaux axillaires et les gros troncs nerveux destinés au bras, qu'on doit cependant mettre à nu et dépouiller de leur gangue conjonctive. La section de la clavicule peut être jugée nécessaire pour poursuivre l'exploration jusque dans le creux sus-claviculaire.

Il ne reste plus qu'à reprendre la séparation de la masse vers le bord postérieur de l'aisselle et à l'enlever en bloc.

Une suture en bourse rapproche les lèvres de l'incision. Le grand lambeau cutané triangulaire comble l'aisselle et rend le drainage inutile.

Procédé de Willy Meyer. — L'incision comprend deux parties : une oblique à extrémités angulaires, se prolongeant vers l'insertion numérale du grand pectoral; sur ce prolongement se greffe une incision oblique en haut et en dedans vers la clavicule (fig. 4). La dissection des trois lambeaux cutanés isole la glande mammaire et met à nu le grand pectoral. On détache les insertions numérales et claviculaires de ce muscle.

Alors on va droit à l'aisselle ; on la dissèque, on lie tous les vaisseaux secondaires à leur origine, et cela fait on détache le petit pectoral d'abord en dehors, puis en dedans. Gela permet de rabattre

Fig. 4. — Procédé de W. Meycr. Fig. 5. — Procédé de Koclier.

Fig. 6. — Procédé de Watson Gheyne. Fig. 7. — Procédé de Tansini.

Fig. 8. — Procédé de Mac Burney.

Schémas des incisions cutanées empruntés à M. Gestan.

toute la masse de dehors en dedans, de l'humérus vers le sternum.

Drainag-e après suture ; on comble la partie de la plaie non recouverte par des greffes primitives ou secondaires.

Deuxième procédé de Halsted. — L'ablation des téguments du sein est plus large. Qe n'est plus seulement le faisceau sterno-costal du grand pectoral, qu'on supprime, mais ce muscle entier, ainsi que le petit pectoral. De plus Halsted a remplacé la section de la clavicule, qui ouvre un jour insuffisant vers le creux sus-claviculaire, par une incision correspondant au bord postérieur du sterno-mastoïdien. La section de l'omo-hyoïdien met à nu la veine sous-clavière. Le bras étant élevé en dehors, la clavicule s'écarte de la première côte ; on peut alors facilement effondrer le trousseau fibreux qui relie la veine à la clavicule, et introduire un doigt dans la région axillaire de haut en bas.

La dissection du creux sus-claviculaire est devenue, dans la pensée de Halsted, un des temps fondamentaux de sa méthode. L'application de greffes prises sur la cuisse complète l'opération et supprime toute surface cruentée.

Le procédé de Kocher (fig. 5) dérive de celui de W. Meyer aussi bien pour les temps profonds que pour l'incision des téguments. Dans ceux de Watson

Cheyne (fîg*. 6), de Tansini (fig*. 1), de Mac Burney (fîg\ 8), le mode d'incision des téguments est la reproduction du procédé classique, avec des nuances trop peu caractérisées pour qu'on puisse y voir autant d'idées nouvelles. Cependant on y reconnaît le souci des ablations très larges des téguments débordant le milieu du sternum et les limites apparentes du sein, lorsque celui-ci a été soulevé en masse parla main de l'opérateur. Lorsque la tumeur est très excentrique par rapport à la mamelle, il est bon de la contourner à distance avec le bistouri, de manière à la délimiter par une encoche aussi profonde qu'il est nécessaire (Bell).

J'ai toujours eu recours à une incision dans le g-enre de celle de Watson Cheyne ; depuis quelque temps j'enlève une étendue de peau bien plus grande que par le passé, et je laisse peu de tissu cellulo-graisseux en doublure des lambeaux, mais je me garde de raser la face profonde du derme avec le bistouri, craignant que la peau ainsi amincie jusqu'à l'extrême ne se sphacèle partiellement.

Je n'ai pas adopté le grand lambeau thoraco-axillaire de Halsted, parce que, dans les cas assez fréquents où la tumeur siège au côté externe du sein et où il existe des g-ang'lions très voisins du bord postérieur de l'aisselle, la portion de peau correspondant à ces ganglions serait conservée avec ce lambeau.

Les ablations larges des téguments, si avantageuses à certains égards, ont leur revers de médaille. Elles rendent difficile ou impossible le rapprochement des lambeaux et la suture totale de la plaie. La cicatrisation des parties restées découvertes par granulation est tellement longue dans le cas de très vastes pertes de substance, qu'on s'est trouvé dans la nécessité de hâter la guérison par divers moyens.

Les greffes de Thiersch, appliquées à la fin de l'opération ou le lendemain, ont leurs partisans; mais après la suppression de toutes les parties molles qui recouvrent le thorax, elles sont pour ce dernier un revêtement tout à fait insuffisant, et dans le cas de perte de substance très considérable, on ne pourrait jamais en mettre assez pour obtenir une réparation solide et durable. J'aimerais mieux, pour mon compte, attendre que la plaie eût bourgeonné et se fût notablement rétrécie, et recourir à la greffe secondaire, tardive.

L'autoplastie sous ses diverses formes est certainement supérieure à la greffe immédiate, lorsqu'elle est nécessaire; mais elle ne l'est pas toujours. Il suffit quelquefois de décoller ou de disséquer les lambeaux à une certaine distance des sections, pour les amener au contact sans trop les tirailler. D'autres fois on y parvient avec les deux incisions obliques de Roux (de Lausanne) dirigées à partir des

bords de la plaie, l'une en haut vers la clavicule, l'autre en bas et en dehors vers le rebord costal.

Si la surface à recouvrir est très vaste, un grand lambeau, taillé sur le flanc, l'hypocondre ou le dos et remonté vers la lèvre supérieure, la comble en entier; pour tirer de ce moyen tout l'avantage possible, il faut suturer les bords de la surface cruentée que la transplantation du lambeau laisse à nu, et, si cela est nécessaire, fermer cette deuxième brèche par un autre lambeau taillé plus bas encore (Tansini (1), Ouénu et Robineau) (2). Tansini prend sur le dos un lambeau à direction oblique et non verticale, à pédicule situé vers l'extrémité de l'incision axillaire. Une fois ce lambeau suturé sur la plaie mammaire, il fait partir deux incisions linéaires des bords supérieur et inférieur de la plaie dorsale. Ces incisions facilitent le glissement de ces bords l'un vers l'autre et leur coaptation par des points de suture.

Legueu a eu l'idée de décoller en masse et de ramener sur la plaie tout le sein du côté opposé, et il a déjà eu plusieurs imitateurs (3).

Ce procédé d'autoplastie par g-lissement peut se réaliser de la façon suivante :

(1) Tansini. Riforma medica, 2 janv. 1896.

(2) Quénu et Robineau, Rev. internat, de thérapeutique et de pharmacologie, 17 août 1896, n° 8.

(3) Legueu. Congrès français de chirurgie. 1898, p. 225.

Deux incisions sont tracées transversalement audessus et au-dessous de la mamelle depuis la partie interne de la plaie jusqu'à la ligne axillaire. On décolle alors avec les doigts ce vaste lambeau, en se tenant bien dans le tissu conjonctif, et on l'attire vers la perte de substance. On peut gagner encore de l'étoffe en faisant sur chacun des bords de ce lambeau une incision qui se dirige vers le mamelon. La mamelle s'étale alors, et, sauf la présence du mamelon au-devant du sternum, l'esthétique trouve, paraît-il, à peu près son compte dans cette transplantation un peu étrange au premier abord.

Sans doute il est bon de chercher par tous les moyens possibles à abréger pour les malades la période des soins post-opératoires ; mais on ne doit pas oublier que, sur des sujets fatigués par une long-ue et minutieuse opération, le surcroît de perte de sang et de shock causé par l'autoplastie immédiate pourrait offrir de réels inconvénients. L'autoplastie secondaire devra donc être préférée dans certaines circonstances.

Beaucoup de chirurgiens ont cru pouvoir se passer du drainage. Je ne vois pas qu'il y ait là un avantage réel. Sans doute on peut compter dans beaucoup de cas sur l'accolement immédiat des surfaces cruentées, dans l'aisselle comme ailleurs ; mais il arrive quelquefois que cet accolement fait défaut.

Ne fût-ce que dans un point, cela suffit pour donner lieu à un hématome ou à une sécrétion de liquide séro-sanguinolent. On est alors obligé de réouvrir un point de la plaie et de placer un drain. Autant vaut placer celui-ci préventivement.

Il peut se faire aussi, surtout après les larges ablations musculaires, que les téguments ne puissent pas être refoulés par la compression au niveau de la paroi thoracique. Lorsque les téguments sont tendus, il y aurait danger à les comprimer trop fortement. En ce cas, je place un drain dans l'espace mort antérieur, lorsque je prévois que la compression sera insuffisante. J'en mets un aussi dans l'aisselle, et je le fais sortir à l'extérieur par une petite incision pratiquée dans le lambeau postérieur, en avant du grand dorsal.

Je ne crois pas qu'on puisse formuler une règle fixe relativement au temps pendant lequel les drains doivent être maintenus en place. Je veux bien que ce soit deux jours, pour un drain axillaire court, et lorsqu'il ne s'échappe pas de sérosité sanguinolente au moment du pansement. Mais pour les drains longs, et surtout pour le drain antérieur occupant un espace mort, ce temps est insuffisant. Il faut drainer jusqu'à ce qu'on ait la certitude qu'il n'y a plus à compter qu'avec le trajet du drain.

Je m'écarte également de bon nombre de mes collègues par la manière dont je fais le pansement. Afin d'éviter les raideurs cicatricielles ultérieures, quelquefois très persistantes et très pénibles, je me garde bien de rapprocher le bras du tronc. Tout au contraire, je le place en abduction à 50 ou 60° environ et je me sers pour la compression de l'aisselle de deux ou trois tampons plats d'ouate stérilisée qui couvrent la gaze aseptique ou antiseptique étendue sur la ligne de suture. Un bandage de corps soutient le pansement; je complète celui-ci par une garniture d'ouate autour du tronc et du bras, et par de larges bandes de crépon qui assurent une excellente compression.

Je fais un premier pansement au bout de trois ou quatre jours, un second après sept jours, si le drain n'a pas été supprimé dès le premier pansement ; s'il l'a été, j'attends le dixième jour, moment le meilleur pour l'ablation des fils. Il est rare que je permette à mes opérées de se lever avant le douzième ou le quatorzième jour.

Les méthodes et les procédés que je viens d'exposer brièvement renferment tous les perfectionnements les plus récents de l'amputation du sein. La question qu'il appartient à l'avenir de résoudre

est de savoir si, pour les cas simples, les promoteurs de ces procédés ne sont pas allés au delà de ce qui est nécessaire, et si, pour les cas compliqués, la lutte à outrance offre des chances réelles de succès.

Je dois d'abord déclarer que je garde un certain scepticisme à l'endroit des prétendus bons effets des énormes mutilations que j'ai condamnées plus haut. Voici pourquoi je suis sceptique. Je ne connais pas de meilleur terrain pour la propagation du cancer que le tissu musculaire. Supposez entièrement enlevé un muscle profondément envahi, le périoste des os sur lesquels il s'insérait deviendra par la suite le terrain de propagation. Supposez aussi la tumeur adhérente aux muscles intercostaux ; on aura beau dépasser les adhérences, la repullulation se manifestera vite et la plèvre, déjà atteinte peut-être, réagira à sa façon, par une pleurésie, une très grave pleurésie.

Pour ce qui est des ganglions axillaires, s'ils sont plaqués sur les espaces intercostaux, accolés aux vaisseaux et aux nerfs, on aura beau disséquer le sujet comme à l'amphithéâtre, enlever toute la gangue de ces ganglions, la récidive aura lieu quand même. Est-on amené à lier l'artère ou la veine axillaire par suite d'une ou de plusieurs blessures inévitables de ces vaisseaux, ou à les réséquer dans une certaine longueur, oh ! alors on tombe dans des inconvénients qu'on ne peut désigner sous ce nom que par euphé-

Le Dentq 8

Ml LE C ANC EU DU SEIN

misme. Ge ne sont pas tant les hémorragies qu'il faut redouter, (des pinces à demeure, la suture des vaisseaux ou de bonnes ligatures doivent les empêcher), mais la gangrène du membre supérieur, et surtout un œdème persistant extrêmement pénible, résultat sinon constant, du moins fréquent, de l'interruption de la circulation dans la veine axillaire.

Les ganglions sus-claviculaires sont-ils atteints, la situation est, je crois, encore plus mauvaise. Je n'ai jamais vu l'extirpation de ces ganglions être suivie de bons effets. La récidive a toujours repris sa marche fatale. C'est que cette région sus-claviculaire a des limites beaucoup moins précises que l'aisselle ; elle est en continuité avec la région sternomastoïdienne, avec les médiastins, et les ganglions de ces espaces continus, plongés dans une gangue molle, forment une chaîne à anneaux très nombreux, richementanastomosés, un tout diffus et insaisissable. Gomment prétendre à une dissection complète de régions aussi compliquées, même en y consacrant trois heures? Ge qui reste quand même de tissus suspects n'esl-il pas amplement suffisant pour que l'insuccès soit inévitable ?

Je demeure donc incrédule relativement à l'efficacité ultérieure prolongée des vastes délabrements opératoires. Ge ne sont pas des tentatives à condamner positivement, sauf dans leurs excès, parce que,

en matière de cancer, tout le monde sait qu'il y a d'heureuses surprises ; mais ce sont des pis-aller ayant plus de rapports avec un exercice de médecine opératoire qu'avec la chirurgie raisonnée et vraiment utile.

Aussi bien n'est-ce pas au point de vue de leur vertu curative à l'égard de cancers à vaste expansion qu'il faut surtout les envisager, mais au point de vue de leur action préventive. La véritable question qui se pose est celle-ci : faut-il, sur une malade atteinte d'un petit cancer du sein au début, enlever toute la peau de la région mammaire, toute la glande avec ses lobules erratiques, les deux muscles pectoraux tout entiers, tous les g'ang-lions axillaires et sus-claviculaires avec tout le tissu adipo-conjonctif qui les enveloppe? Je ne puis trouver une réponse dans des faits personnels, puisque jusqu'ici je me suis contenté de réséquer, dans quelques cas, une partie de faisceau sternal du grand pectoral ou ce faisceau tout entier. Si j'élevais des objections, elles auraient un caractère théorique qui leur enlèverait forcément beaucoup de leur valeur aux yeux des chirurgiens fanatisés par les succès de Halsted et de W. Meyer.

Ces succès, établis par des chiffres qui ont leur éloquence, ne manqueraient pas de me g'êner, si j'étais enclin, dans l'espèce, à une critique acerbe. Telles ne sont pas mes dispositions, après avoir longuement médité sur cette question d'importance capitale. J'ap-

prouve grandement l'idée directrice des tentatives de Halsted et de W. Meyer. J'applaudis à l'impulsion qu'ils ont imprimée au traitement des cancers du sein. C'est quelque chose d'avoir rendu l'espoir aux médecins qui, n'ayant observé que de mauvais cas, avaient renoncé à faire opérer leurs malades; c'est beaucoup d'avoir arraché à leur découragement les chirurgiens à qui de nombreux mécomptes avaient trop souvent démontré l'inanité de leurs efforts. Nous tenons un progrès nouveau, un vrai, un grand; mais il est permis de se demander si, pour l'obtenir, il est indispensable de soumettre toutes les femmes à une opération d'importance parfois disproportionnée à l'étendue et à la profondeur de leur mal. Je m'explique.

J'estime que pour une tumeur au début ou peu avancée dans son développement, du volume effectif d'une cerise, d'un œuf de pigeon, l'ablation du faisceau sternal du grand pectoral et la dissection minutieuse de l'aisselle peuvent suffire. Dans un cas comme celui-là, la section ou la résection du petit pectoral n'a d'avantag-e que pour mettre plus complètement à nu le tissu graisseux et cellulaire du creux axillaire. A titre de mesure préventive et pour assurer l'avenir, son utilité ne m'est pas absolument démontrée.

Pour ce qui est des g-anglions sus-claviculaires, s'il est vrai que leur dégénérescence soit toujours possible par continuité, la clinique et les opérations ne

montrent-elles pas le peu de tendance que l'infection manifeste à les gagner par voie ascendante chez les malades atteintes depuis peu de temps, et même chez certaines autres? Voyez cette dame que j'ai opérée en 1888 avec le professeur Damaschino, laquelle avait un paquet de gang-lions dans l'aisselle, et qui est restée g-uérie depuis lors (obs. 16).

Je me garderai bien de baser un raisonnement g-énéral sur une exception, mais pour dire toute ma pensée, je ne crois pas que, dans un cas que tout permet de considérer comme très bon pour l'opération, il y ait beaucoup à compter avec les ganglions sus-claviculaires. Qu'on enlève donc alors le faisceau sternal du grand pectoral, le muscle entier si la tumeur correspond à la partie haute du muscle, le petit pectoral en même temps si on le veut. Qu'on débarrasse à fond l'aisselle de tout ce qui est malade ou seulement suspect. Il me semble que, si l'on s'en tient là, on aura fait quand même une très bonne opération ; pourtant je ne suis pas opposé en principe à ce que, même dans un cas simple, on aille jusqu'à l'ablation totale des pectoraux (1) et à la dissection du creux sus-claviculaire. Après tout, mieux vaut dépasser le but que ne pas l'atteindre.

(1) II faut se méfier de perforer la plèvre au moment de la prise des branches perforantes de la mammaire interne. Je connais des exemples de cet accident.

Pour les cas plus accentués, la prudence exige que l'on se soumette sans réserve aux préceptes de Halsted ; cependant si la situation était trop mauvaise, il n'y a plus d'opération large capable d'arrêter ou de modérer un processus manifestement funeste. Je risquerais peut-être une tentative, sans grandes illusions sur son résultat, mais je m'abstiendrais bien plutôt.

L'ablation des pectoraux à titre préventif n'est pas la seule bonne chose que renferme le manuel opératoire de Halsted. Ce n'est plus une tranche elliptique de peau qu'il faut supprimer en se ménageant de l'étoffe en quantité suffisante pour le rapprochement des lambeaux, c'est la peau du sein tout entière.

Il faut aussi de toute nécessité, après avoir disséqué les téguments loin du contour de la glande mammaire, avoir soin d'enlever la mamelle, les faisceaux musculaires, les g-ang'lions de l'aisselle et la plus grande partie de leur gangue tout d'un bloc, sans entamer le tissu cancéreux, sans sectionner les infiltrations en traînées, afin d'éviter les greffes. Ceci, je le fais depuis plusieurs années avec rigueur.

Jusqu'ici je me suis contenté de la sonde cannelée et de mes doigts pour le curage de l'aisselle. Avec l'habitude je pense qu'on peut y réussir très complètement. Quelques coups de ciseaux de ci de là

achèvent la dissection. J'ai soin de pousser celle-ci très loin en arrière, jusqu'au grand dorsal et au grand dentelé. De ce côté, la négligence est funeste; des vaisseaux lymphatiques et même des ganglions échappent facilement à une investigation superficielle. Autant que possible il faut respecter les nerfs destinés aux grands muscles latéraux et postérieurs (grand dentelé, grand dorsal, sous-scapulairc) ; le sacrifice des vaisseaux sanguins n'a rien de fâcheux. Les vaisseaux lymphatiques et les ganglions sont, on le sait, échelonnés le long des pédicules vasculaires constitués par les artères acromio-thoracique, mammaire externe, sous-scapulaire et leurs veines. Gangolplie commence la dissection de l'aisselle par la ligature de ces vaisseaux au voisinage immédiat de l'artère et de la veine axillaire. Cette manière de faire est bonne à imiter. {Gaz. hebdomadaire de médecine et de chirurgie ', 5 mai 1901, p. 421). Tout cela est fort bien, mais il y a mieux à faire, c'est d'opérer le plus tôt possible. Il semble superflu au premier abord d'insister sur la nécessité des interventions précoces. Et pourtant combien d'incrédulité et de résistance on rencontre encore aujourd'hui, même chez des médecins distingués, relativement à la curabilité opératoire du cancer! A plus forte raison doit-on penser que dans le monde et dans tous les milieux du monde, cette même incrédulité,

cette même résistance empêchent les malades de se soumettre immédiatement à l'examen d'un chirurgien. Elles perdent un temps précieux en hésitations, en craintes chimériques, et le jour où elles se présentent à nous, s'il n'est pas trop tard pour agir efficacement, les chances de succès sont déjà notablement amoindries.

Sans être de ceux qui professent qu'il n'y a plus à compter de nos jours avec les notions de l'hérédité et de la prédisposition, je pense qu'il y a un intérêt majeur à laisser ces notions décourag-eantes dans l'ombre jusqu'à nouvel ordre. Il sera toujours temps de les soumettre à une révision nécessaire, lorsque nous serons plus exactement fixés sur l'étendue de l'influence des interventions précoces. C'est sur ce point que doit être concentrée pour le moment la plus grande part de notre attention. Je ne doute pas que l'effort commun ne démontre d'ici à quelques années tout ce qu'il y a de fondé dans ce précepte dont le public entier devrait se pénétrer, que, contre les cancers du sein, il faut non seulement agir largement, mais avant tout agir tôt, très tôt, dès le début.

ADDENDUM

Depuis le moment où ce travail a été livré à l'impression, j'ai pratiqué en ville une nouvelle amputation du sein pour cancer. La guérison de la malade étant complète, je crois opportun de faire figurer ce cas à la suite de ma série d'observations et des réflexions qu'elle m'a suggérées. Il prendra ainsi date pour une autre statistique.