AU RE

Un fait est ici intéressant à signaler : dans un nombre très considérable de cas, l'ovaire du côté opposé est atteint par la néoformation maligne après un temps plus ou moins éloigné du début de la néoformation dans le premier ovaire, quelquefois presque simultanément. ù

Pour expliquer cet envahissement du deuxième ovaire, l'hypothèse la plus plausible est non pas de considérer avec Tilt que l'apparition des deux tumeurs est due à des manifestations successives d’une même cause générale, la diathese cancéreuse, mais bien d'admettre, comme les observatons publiées semblent le faire croire dans la grande majorité des cas, l'infection du second ovaire par le premier, sans vouloir faire de cette théorie une loi s'appliquant absolument à tous les cas.

Quoi qu'il en soit, l'infection de l'organisme par le cancer peut se faire comme pour les autres organes par les lymphatiques. Les métastases péritonéales sont les plus fréquentes : le péritoine est parfois entièrement recouvert par des nodules néoplasiques isolés très nombreux ; parfois il réagit en présence des éléments cancéreux d’une manière spéciale qui aboutit à la formation de ce que les Allemands ont appelé la «pseudo-péritonite myxomateuse » et dont nous avons eu l'occasion d'observer un beau cas. Les nodules néoplasiques peuvent aussi se rencontrer dans le foie, la rate, le rein, lestomac, dans tous les viscères abdominaux, franchir le diaphragme et venir par voie sanguine ou lymphatique infecter les organes du thorax.

Le moment auquel se produisent ces généralisations est très variable. Cependant, contrairement à ce qui se produit pour.les cancers papillaires, où les métastases sont dans la plupart des cas très précoces, dans les formes que nous venons d'étudier les tumeurs secondaires se forment assez lardivement et quand la tumeur a déjà acquis un volume consi-

dérable.

Une dernière question reste encore à résoudre :

Quelle est la fréquence de cette évolution maligne des kystes de l'ovaire, quelle est la proportion de ces kystes cancéreux?

Pour résoudre ce problème il faut s'adresser aux statistiques.

Les statistiques éparses ne manquent certes pas ; mais publiées rapidement, sans délai suffisant, elles n'ont pas grande valeur dans la question qui nous occupe. Nous savons toutes les réserves qu'il faut faire dans l’appréciation des chiffres : il ne faut v chercher que des «éléments de malignité ».

Les premières statistiques publiées dans ce sens ont donné un pourcentage trop faible certainement. Ainsi Terrier, sur 200 kystes de l’ovare opérés, déclare n'en avoir rencontré que {8 ayant un caractère malin, ce qui fait un résultat de 9 pour 100; il est vrai que les observations de Terrier ne comportent pas d’examen histologique.

Cerné {de Rouen) en douze ans, de 1891 à 1902, a opéré 50 kystes ovariques : 14 ont été déclarés malins, ce qui élève le rapport entre les cas bénins et malins à 28 pour 100.

Si nous prenons la salistique de Barette {de Caen) rapportée dans la thèse ‘de Debray, nous trouvons le rapport de & pour 100.

La divergence constatée entre les divers auteurs vient souvent de ce fait que l’examen microscopique n’a pas été fait dans un grand nombre de cas : il est cependant indispensable pour établir la fréquence de la transformation cancéreuse, qui à une valeur déterminée des plus nettes. Or il semble que cette transformation cancéreuse soit plus fréquente qu'elle ne le paraît réellement.

Ainsi sur 15 cas cliniquement malins, dont 7 examinés au microscope, M. Monod donne 7 fois le diagnostic carcinome:

ELEC

M. Pauchet, cité par Cerné dans son rapport, examine 10 tumeurs sur 16 cliniquement malignes : 10 fois il trouve du cancer.

La statistique la plus intéressante à ce point de vue est celle apportée par Barnsby au Congrès de gynécologie de 1904. Au point de vue clinique, il a porté 16 fois le diagnosüc de kyste ovarique malin sur 31 cas observés.

L'examen histologique, minutieusement fait pour chaque cas, a démontré la transformation carcinomateuse dans 18 cas, ce qui réduit à 14 le total des cas bénins (épithéliomes mucoïdes simples).

Le pourcentage de malignité histologique est donc très élevé, soit 56,25 pour 100 des cas.

Il faut avouer que cette statistique paraït-noire si on la compare à celle des autres chirurgiens, notamment à celle de Terrier, la première en date. Elle est certainement une exception, elle ne répond pas à ce que l’on observe en clinique, et le chiffre donne par Cerné, 28 pour 100 environ du total des cas observés, paraît répondre, quoique encore bien imparfaitement, à la réalité.

Quoi qu'il en soit la statistique de Barnsby doit attirer l’attention sur la fréquence de la dégénérescence maligne des kystes de l'ovaire, et mettre en garde contre elle les chirur-

giens.

2° Les CANCERS PAPILLAIRES

Nous avons défini au début de cette étude quelle est la signification qu'il faut attribuer au mot « tumeur papillare de l'ovaire ». |

L'épithélium de l’adénome kystique primitif, au lieu de subir l’évolution qui donnera naissance au kyste mucoïde pausi où multiloculaire, va se mettre à proliférer sous forme

ASE 1 de saillies plus ou moins volumineuses Intrakystiques, entrainant avec elles le tissu conjonctif pour former de véritables papilles. Ainsi prennent naissance les kystes et tumeurs papillares.

Il faut en effet réunir ces deux sortes de tumeurs en un même groupe anatomo-pathologique, car les secondes dérivent des premières. Les végétations commencent d’abord par être intrakystiques, puis il arrive un moment où elles croissent si rapidement que les cavités en sont bourrées, remplies, de façon à prendre l'aspect de masses solides. Les kystes les plus proches de la surface extérieure de la tumeur peuvent se rompre el les végétations qui prennent insertion sur la paroi des kystes font, saillie au dehors où elles peuvent s’épandre librement, donnant ainsi naissance à ces tumeurs ayant l'aspect de « choux-fleurs » et qui peuvent ‘atteindre un volume considérable.

Toute tumeur papillaire a donc débuté par une formation kystique : celle-ci à quelquefois été transitoire et passagère, la tumeur à pris rapidement l'aspect solide ; d’autres fois, au contraire, les formations kystiques continuent à se développer et apparaissent nettement sur la coupe de la tumeur, à côté de masses végétantes, et de masses solides lardacées et brillantes d'aspect carcinoïde.

Quoi qu'il en soit, parmi ces tumeurs végétantes deux groupes peuvent être distingués au point de vue anatomique et clinique : des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes.

La malignité se caractérise au point de vue anatomique :

1° Par le volume considérable de ces tumeurs et leur coissance rapide ; |

2° Par l’ascite abondante ; mais surtout :

3° Par leur structure histologique ;

4° Par leur généralisation et leurs récidives après ablation.

“Le 0) ie

A un point de vue purement macroscopique, il n'y à pas de différences considérables entre les deux groupes de tumeurs, et souvent telle tumeur papillaire volumineuse, très étendue, à réaction péritonéale intense ét qui sera considérée comme maligne, évolue ultérieurement d’une façon bénigne.

Leurs caractères sont les suivants :

1° Ce sont des tumeurs bilatérales, dans l'immense majorité des cas.

Pour Stephen Howel dans 75 °/, des cas Pour Tédenat M US —

Dans 45 observations dépouillées par le professeur Estor, trois fois seulement la bilatéralité n'existe pas.

Pour Bouilly, enfin, la bilatéralité est la règle, et si parfois elle passe maperçue au cours d’une opération, c'est que les ovaires ne sont pas fatalement pris en même temps, les lésions évoluent successivement très souvent.

2° Ces tumeurs sont fréquemment incluses dans les ligaments larges.

Pour Pfannenstiel dans 50 °/, des cas Pour Bouilly Tan OO Pour Tédenat dans 80 °/, —

Enfin, pour Doran, l'inclusion intraligamentaire est la règle dans les cancers papillaires.

Cette inclusion rend leur extirpation infiniment plus pénible, quelquefois impossible.

3° Rarement ces tumeurs sont pédiculées, et, quand il existe (2 à 3 p. 100 des cas), le pédicule est toujours très large.

4° Ces tumeurs présentent de bonne heure des adhérences avec le péritome, le tissu cellulaire pelvien et les organes abdominaux. Leur développement est parfois très lent, mais il peut arriver un moment où la cavité pelvienne est obstruée par les masses végétantes qui s'imliltrent dans le Uissu cellu-

laire sous-péritonéal. On voit aussi ces masses entrer en rapport avec le rectum, les os du bassin, les larges vaisseaux, la vessie et la paroi abdominale même, et peu à peu, au simple contact, succèdent des adkérences avec pénétration des üissus, ce qui rend leur décortication impossible. Cependant on a rarement signalé la perforation du rectum ou de la vessie. Oliver cite un cas de double perforation du côlon et de la vessie. Playfair cite un cas d'hémorragie foudroyante par ulcération des vaisseaux iliaques.

5e L'ascite se rencontre presque toujours dans ces tumeurs papillaires malignes, mais sa présence ni sa quantité ne sont un caractère absolu de la malignité de ces tumeurs. Tout récemment (Gazette des hôpitaux, mai 1906), Michel signale le cas d'une tumeur papillaire bénigne ponctionnée 84 fois et ayant donné naissance à 14 hectolitres de liquide.

Ce liquide d’ascite peut ‘être séreux ou colloïde, gélatineux, mais souvent, dans les tumeurs malignes, il est hématique. Cette ascile se distingue des asciles ordinaires en ce qu’elle contient une plus grande quantité de matériaux fixes.

Au microscope on y trouve fréquemment des cellules cylindriques avec ou sans cils vibratiles, ou parfois des placards épithéliaux quand 1l s’agit d’un cancer à développement déjà avancé ; enfin elle est aussi abondante dans les tumeurs à formations papillaires internes et à parois absolument lisses que dans les tumeurs végétantes externes. |

Ces considérations générales élant énoncées, nous allons maintenant étudier les deux caractères qui sont la signature du cancer, la structure stologique et les généralisations.

Nous savons très bien aujourd’hui quelle est la structure d’une tumeur papillaire simple.

Les végétations sont formées par une charpente conjonclive revêlue par une assise unique de cellules épithéliales.

La charpente conjonctive est formée de tissu cellulaire. lâche, fibrillaire, infiltré de nombreux vaisseaux.

Le revêtement épithélial est très régulier. Il est formé de cellules cylindriques hautes, à protoplasma clair et transparent, à noyau ovalaire situé au voisinage de la base de la cellule.

Ces cellules sont pour la plupart des cellules séreuses. En quelques points, sur les coupes, on rencontre des cellules caliciformes. Partout l’épithélium es tséparé du stroma sous: Jacent par une basale continue : c'est l’adénome papillaire.

Si l’on examine maintenant la coupe d’une tumeur papillaire cancéreuse, on y voit des différences considérables. A côté de pomts qui présentent une structure adénomateuse pure, on voit des points qui présentent la structure suivante : Le revêtement épithélial des papilles est très irrégulier. Il est formé par plusieurs assises de cellules cubiques ou polyédriques, prenant par pression réciproque les formes les plus variées. Les éléments cellulaires sont ici en état d’hyperactivité ; les noyaux se colorent très fortement et présentent en de nombreux points des figures de karyokinèse. C'est le premier stade de la transformation maligne qu’il faut appeler l’épithéliome papillaure; plusieurs de nos observations présentent nettement en certains points cette structure.

A un degré plus avancé la membrane basale est effondrée ; les cellules épithéliales envahissent le stroma des végétations, forment des masses qui relient l’une à l’autre ces végétations, les réunissant en une masse d’aspecl carcimoïde el infiltrant largement en même temps les parois de formations kystiques.

Ces masses cellulaires forment des amas pleins, compacts, des cordons, des boyaux séparés les uns des autres par des travées conjonctives ; c'est la structure du carcinome alvéolaire, degré le plus élevé de la malignité de ces tumeurs. Les tumeurs présentant de telles formations dans la totalité ou dans quelques-unes de leurs parties sont donc des carcinomes

papill aires.