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épithéliales, tantôt polygonales plus ou moins aplaties, tantôt cylindriques, tantôt polvédriques à type Langhans très net, tantôt enfin revêtant l'aspect de masses plasmodiales plus ou moins étendues. Parfois ces éléments se disposent sous forme de véritable papilles faisant saillie dans les cavités kystiques.

Telles sont les formations épithéliales que lon retrouve toujours dans les tumeurs à type choricépithéliomateux pur.

Quant au stroma conjonctif qui se retrouve partout, séparant les unes des autres les diverses formations que nous venons de décrire, alvéoles, kystes, foyers sanguins, il ne présente pas de modifications différentes de celles que lon retrouve dans tous les carcinomes.

Mais toutes les tumeurs chorioépithéliomateuses de l'ovaire décrites jusqu'à ce jour ne renferment pas seulement des éléments épithéliaux à type choral.

Il en est même un grand nombre, le plus grand nombre peut-être, qui présentent à côté de ces formations caractérisques d’autres formations dont l'origine embryonnaire ne peut faire aucun doute, formations diverses, d’origime ectodermique le plus souvent, quelquefois aussi d'origine mésodermique ou entodermique.

ll s’agit alors de véritables téralomes ovariens à formations chorioépithéliomateuses malignes.

Se basant sur les observations publiées jusqu'à ce jour, Marchand à divisé les chorioépithéliomes de l'ovaire en deux groupes, qui sont :

1° Les chorioépithéliomes purs :

2° Les chorioépithéliomes tératoïdes.

Le cas de Michel (Obs. XIIT) et nos deux cas personnels rentrent dans la première catégorie.

Les cas de Schlagenhaufer, Pick (Obs. XIX) sont des types de la seconde forme.

Nous nous bornons pour le moment à signaler ces types

spéciaux de tumeurs à formations chorioépithéliomateuses

tératoïdes. Nous disculerons plus amplement quand nous étudierons l’hislogénèse des cancers ovariens.

Diagnostic histologique des carcinomes ovariens. — Les tumeurs à formations chorioépithéliomateuses constituent donc le groupe le plus complexe des cancers de l'ovaire, et leur place dans le cadre de ces tumeurs n'est pas entendu de la même façon par tous les auteurs.

Cependant, si l’on suit de très près la description des diverses formes histologiques des carcinomes ovariens et si on lit attentivement les observations typiques que nous rapportons et qui sont les plus nettes que nous ayons trouvé dans la littérature, un fait important nous apparait clairement : on peut trouver toutes les formes de passage, pour ainsi dire toutes les transitions entre, d'une part l’adéno-carcinome de l'ovaire le plus simple, et d'autre part la fumeur à formations chorioépithéliomateuses pures la plus complexe. Adéno-carcinome, carcinome pur, carcinome à cellules géantes, caremome à éléments plasmodiaux revèlaut un Lype plus où moins syneithial, cancer chorioépithélial, semblent être les divers chaï- .nons d'une chaîne ininterrompue.

Entre le carcinome pur etle carcinome à cellules géantes, l’existence de ces formes de passage ne fait plus aucun doute, elle a été démontrée d’une façon définitive à propos non plus des carcinomes de l'ovaire spécialement, mais à propos de tous les carcinomes, quels que sotent leur siège et leur point d'origine.

Pour ce qui est des formes de passage entre le careinome à cellules géantes proprement dit et la tumeur à formations chorio-épithéliomateuses, un cas absolument {typique nous est fourni par l'observation XV que nous rapporlons à la fin de ce travail.

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Dans cette tumeur dont le diagnostic histologique est celui de carcinome, on voit, dit Glockner, «à côté ou dans le sein des alvéoles cancéreuses, des masses protoplasmiques allongées, multinucléées, qui ont absolument un aspect syncithial.» A côté de ces formations se trouvent des cellules néoplasiques ordinaires el des cellules géantes à un ou plusieurs noyaux.

Cette observation de Glockner n’est pas seulement intéressante au point de vue qui vient de nous occuper : elle est remarquable par cette particularité qu'elle à de commun avec nombre de carcinomes de l'ovaire et surtout de caremomes à éléments géants, à savoir que le diagnostic de cette tumeur avec cerlaines tumeurs d'origine conjonctive comme les sarcomes alvéolaires, ou bien avec les endothéliomes lymphatiques, est extrêmement difficile, parfois même insurmontable.

Nous ne voulons point ii entrer dans le détail de la structure histologique des endothéliomes, le sujet de notre travail ne comportant point l'étude de ces tumeurs malignes développées aux dépens de l'endothélium lymphatique, par conséquent d’origine mésoblastique, d'origine conjonctive. Nous voulons seulement montrer la difficulté du diagnostic différentiel entre ces tumeurs et certains carcimomesde l'ovaire, et les réserves qu'il faut faire dans certains cas où ce diagnostic est vraiment impossible. |

Quels sont en effet les caractères spéciaux que présentent ces tumeurs et sur lesquels se base le diagnostic d’'endothéhome lymphatique ou de sarcome alvéolaire, car dans la plupart des cas les deux ordres de tumeurs ne peuvent être distinguées l’une de l’autre; ces caractères sont-ils pathognomoniques et absolument particuliers à ces néoplasmes conjonctifs ? Nous allons essayer de démontrer qu'il n'en est rien et que bien souvent le diagnostic histologique différentiel entre carcinome et endothéliome ne peut être fait, même par les histologistes les plus compétents : nous voulons parler

"PONT de uniquement 1ci de l’endothéliome lymphatique, le diagnostic d'endothéliome sanguin étant généralement plus facile à poser.

Nous allons prendre successivement les diverses dispositons cellulaires qui sont considérées comme caractéristiques de l’'endothéliome et discuter leur valeur au point de vue de ce diagnostic différentiel.

1° Une des dispositions les plus typiques dans les endothéliomes lympathiques est la suivante :

Nous voyons certains points des préparations de ces tumeurs essentiellement constitués par des masses cellulaires qui infiltrent d’une façon plus ou moins irrégulière les espaces conjonctifs dans lesquels souvent elles ont pris naissance aux dépens des cellules fixes qui les tapissent. Ces amas, ces cordons cellulaires, ces traînées, sont constitués par de grandes cellules épithélioïdes, à forme plus ou moins poiygonale, à protoplasm clair ou finement granuleux, à noyau arrondi, cellules qu'il est souvent difficile de différencier nettement des cellules épithéhales proprement dites : ces cellules sont en voie de prolifération très active et présentent des figures de karvokinèse nombreuses.

Le signe distinctif que tous les auteurs classiques donnent entre la disposition cellulaire des vrais sarcomes alvéolaires et celle des alvéoles carcinomateux est le suivant :

A la périphérie de l’alvéole, au lieu que celui-ci soit nettement délimité par le tissu conjonctif qui ne présente aucun revêtement endothélial séparant les cellules néoplasiques du stroma de la tumeur, ainsi que cela se produit dans un alvéole rempli de cellules épithéliales, on remarque une sorte d'imbrication entre les cellules qui remplissent l’alvéole et le tissu conjonctif du stroma, de telle sorte qu'il est souvent difficile d'établir une limitation bien nette entre eux; on voit très nettement, à la périphérie de l'alvéole, des cellules néoplasiques

perdre un peu leur forme polygonale, s’allonger à leurs extrémités, prendre bientôt un aspect fusiforme ou aplati etse continuer ainsi avec les cellules situées entre les faisceaux de fibres conjonctives.

Ces formations, que certains auteurs considèrent comme caractéristiques, doivent-elles être considérées comme appartenant exclusivement aux sarcomes alvéolaires et aux endothéliomes lymphatiques ?

S'il en est ainsi, il ne faudrait plus considérer comme un carcinome à formations chorioépithéliales notre tumeur XVI dans laquelle nous déerivons les dispositions suivantes :

Les cellules fusiformes volummeuses très nettes entourent les vaisseaux néoformés qui traversent les alvéoles néoplasiques.

De ces manchons de cellules fusiformes s’en détachent quelques-unes qui augmentent de volume et entrent en continuité directe avec les cellules épithéliales de l'alvéole, présentant une forme tout à fait identique à celle de ces dernières et dont 1l est impossible souvent de les différencier. En d'autres points elles gardent leur forme allongée et certaines - alvéoles néoplasiques sont presque entièrement remplies de cellules fusiformes. |

Faut-1l conclure de ces faits que nous n'avons pas affaire ici à une tumeur épilhéliale, mais à une tumeur conjonctive dont les éléments paraissent se développer en grande partie aux dépens des cellules conjonctives qui forment le périthélium des vaisseaux néoformés.

Nous n'hésitons pas à répondre par la négative dans notre cas, pour deux raisons principales :

a) D'abord parce qu’en d’autres parties de la tumeur, dans certains alvéoles, cavités ou tubes, nous trouvons une structure qui est Indubitablement une structure épithéliale et qui ne peut être à la vérité interprétée autrement.

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b) Parce que une prolifération d'éléments conjonctifs même très marquée n'est pas du tout en contradiction avec l’existence d’une tumeur de nature épithéliale.

Letulle a longuement msisté, dans la récente édition de son Traité d'anatomie pathologique, sur les néoformations conjonetives cellulaires dans les [meurs épithéliales. Cela n’est d'ailleurs pas un fait nouveau que la prolifération épithéliale dans les tumeurs, irrilant plus ou moins fortement le tissu con- Joncüf, celui-ci se met à son tour à proliférer avec activité, etles cellules peuvent prendre part à cette prolifération aussi bien que les autres éléments, surtout si déjà le tissu conjonctif qui forme le stroma est riche en éléments cellulaires.

« D'une manière générale, dit Letulle, ‘les cellules con- Jonctives proliférées apparaissent plus petites, pour ce qui concerne le noyau et surtout le protoplasma qui est souvent à peine appréciable et n'a pas alors de forme déterminée. Ces différences sont d'autant plus marquées qu’on examine des tissus peu pourvus d'éléments cellulaires et à stroma fibreux. Mais elles s'effacent graduellement à mesure que l’on considère des tissus de plus en plus riches en cellules. 11 peut même arriver un moment où l’on trouve une assimilation complète entre les cellules épithéliales proprement dites et celles qui sont dites conjonetives, au point qu'on peut difficilement, pas du tout quelquefois, élablir entre elles une ligne de démarcation. »

On peut ainsi trouver des points très nombreux dans les tumeurs épithéliales où, par suite de cette prolifération, par pure irritation des éléments conjonclifs, ceux-c1 se mélangent d'une façon si intense avec les éléments épithéliaux et arrivent à leur ressembler d’une façon si absolue, qu'il est impossible en certains endroits de les distinguer el de les différencier.

C’est ce qui se produit dans notre cas XVI où les cellu-

PE les fusiformes arrivent à se transformer en cellules polygonaloïdes qui peuvent ressembler d’une façon si intime aux cellules épithéliales que nous ne pouvons, dans un alvéole ainsi constitué, arriver à faire la part de ce qui appartient aux cellules épithéliales et aux cellules conjonclives.

Par conséquent, ce signe de la limitation peu nette des alvéoles néoplasiques et de la présence de cellules qui prennent directement racine dans le tissu conjonctf, fusiformes au début, prenant plus tard une forme épithélioïde, ce faità n’est pas du tout démonstratif de l'origine de la tumeur aux dépens des cellules fixes qui revêtent les fentes conjoncüives.

Il ne faut donc pas se laisser entraîner à porter trop rapidement un diagnostic, surtout dans ces variétés de careinome à cellules claires, tels que ceux que nous décrivons, et songer, quand cela est possible, à faire une distinction entre les proliférations épithéliales primitives et les proliférations conjonelives secondaires, et ne pas trop se laisser influencer par ces dernières, même quand elles existent en assez grande quantité.

Cette distinction, hâtons-nous de le dire, n’est pas toujours possible, et 1l est des cas où un diagnostic ferme ne peut être posé quand on ne considère que des dispositions du genre de celles dont nous venons de nous occuper.

2° Mais en d'autres points de ces tumeurs endothéliaies on voit fréquemment les formations suivantes apparaître :

Au sem d'un tissu conjonctif fibrillaire plus ou moins épais et dont les éléments fibrillaires sont disposés plus ou moins'parallèlement entre eux, dans les fentes étroites et allongées de ce tissu, on voit se disposer des éléments cellulures qui ont une forme polygonale, possédant un protoplasma plus où moins granuleux, un noyau central bien coloré, éléments comparables, par conséquent, aux cellules

ANNE néoplasiques déjà décrites. Ces éléments cellulaires se disposent à la suite les uns des autres, en file, en grains de chapelet, le plus souvent sur un seul rang, quelquefois sur deux ou trois rangs.

Quelquefois les limites cellulaires ne sont pas très nettes et on peut rencontrer de véritables éléments plasmodiaux situés çà et là dans les rangées de cellules.

Aux deux extrémités de la fente conjonctive les cellules s’effilent, s'amincissent, prennent un aspect plus ou moins allongé, fusiforme, et on les voit quelquefois se mettre en rapport direct avec des éléments cellulaires aplatis qui tapissent les espaces lymphatiques circumvasculaires, comme si elles prenaient naissance aux dépens de ces espaces.

Ces formations, qui paraissent absolument prouver l’origine des cellules néoplasiques aux dépens des cellules de revêtement des fentes lymphatiques, sont loin d’être, dans ous les cas, absolument caractéristiques de l'origine endothéliale de la tumeur, car ilest, on peut dire, très rare de trouver exactement l’origine de la prolifération aux dépens d’une-cellule de revêtement des fentes lymphatiques ; dans les cas où ces points d'origine peuvent être prouvés, s'ils se rencontrent au contact d’alvéoles néoplasiques plus volumineux, pourra-t-on arguer encore qu'il s’agit d'une simple prolifération conjonctive secondaire par irritation.

Les dispositions cellulaires du type que nous venons de décrire, nous les trouvons dans notre cas XIT, dans lobservalion XV et mêmedans l'observation de Pick, XIX.

Dans notre cas, nous portons, malgré cela, le diagnostic de carcinome, parce que nous avons trouvé d'autres points de la tumeur dont la nature épithéliale ne semble faire aucun doute.

Dans le cas de Glockner où ces formations sont très abon-

dantes, l'auteur conclut cependant à un carcinome, parce )