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Cette théorie fut d’ailleurs complètement éclipsée pendant un certain temps, lors des découvertes de Waldeyer, de Malassez et de De Sinéty, au sujet du développement des tumeurs épithéliales aux dépens de l'épithélüm de surface de l'ovaire.

En 1886, Marchand, et Frommelun peu plus tard, montrèrent que des tumeurs papillaires ciliées pouvaient se développer aux dépens de l'épithélium folliculaire muni accidentellement, et par suite d'une irritation, de cils vibratiles, et 1ls citèrent une observation probante.

Il faut en arriver 1889, au travail de Von Velits, pour voir démontrer d'une façon ferme le développement d’adéno-kystomes de l'ovaire aux dépens des follicules primaires : 1l base son observation sur l'examen de neuf cas dans lesquels il trouve le début de la prolifération épithélhale au niveau de l'épithélium folhiculaire.

Pour certains auleurs, et en particulier pour Popof, les observations de Velits ne sont pas absolument probantes. Les dessins de Velits, qu'il considère comme démonstratifs, représentent : 1° des follicules primaires à l’état de repos, ou des follicules de Graaf revêtus de leur membrane granuleuse ; 29 des formations épithéliales tubulaires situées à côté des follicules, qui se seraient, selon l’auteur, développées à leurs dépens et représenteraient le stade primitif d’un adéno-kystome. Popof interprète ces canaux tapissés d’épithélium cylinlindrique quelquefois cilié comme des tubes wolliens, qui se trouvent peut-être en voie de prolifération épithélale; et l'on ne trouve dans les observations de Velits aucun argument irréfutable démontrant l'origine des tumeurs qu'il étudie aux dépens de l’épithélium folhculaire.

En 1890, Steffeck, Pfannenstiel, Williams, soutiennent à nouveau la théorie de l'origine folliculaire des tumeurs épithéliales de l'ovaire.

En 1893, Emmanuel publie plusieurs observations détaillées

où 1l essaie de prouver le début de la prolifération aux dépens des épithéliums folliculaires.

En 1895, Robischon soutient à Greiswald une thèse inaugurale sur ce sujet et publie une nouvelle observation.

Enfin, en 1897, Pozzi et Beaussenat, dans un travail publié dans la Revue de gynécologie, soutiennent encore, l’appuyant sur deux observations personnelles, la théorie de l’origine follhiculaire. :

Les objections qu'on peut faire aux observations de Pozzi et Beaussenat sont les mêmes que celles que Wendeler formula au sujet des observations de Steffeck peu de temps après la publication du travail de ce dernier, objections qui ont encore été reprises par Popof en 1902.

Il est nécessaire, pour les bien comprendre, de jeter un coup d'œil sur les observations de Pozzi et Beaussenat, et de voir quelles sont les raisons qni poussent ces auteurs à affirmer l'origne folliculaire des tumeurs qu'ils ont examinées.

Voici par exemple l'examen histologique de l'observation 1 publiée dans ce travail :

Pozzi et Beaussenat. Observation I.

Examen histologique. — Sur une coupe examinée à un faible grossissement, nous observons :

a) Un stroma conjonctif lâche, très embryonnaire, à cellules allongées.

b) Les lacunes irrégulières et de dimensions variables, circonscriles dans le stroma.

c) Des amas cellulaires contenues dans des espaces lacunaires. Ces amas cellulaires sont formés de gros éléments tassés les uns contre les autres el devenus polyédriques par pression réciproque.

d) Enfin, on trouve dans la masse de la lumeur, et dispersés sans ordre, des éléments un peu spéciaux, de dimen-

CA sions variées, d'aspect circulaire ou ovoïde, sur lesquels nous reviendrons dans un instant. Faisons remarquer seulement qu'ils se colorent vivement et qu'ils tranchent alors sur la masse du tissu ambiant.

Chaque détail mérite d’être étudié en particulier :

1° Amas cellulaires. — La plupart de ces amas sont considérables. Ils sont formés de grosses cellules polvédriques et contenant un noyau volumineux avec nucléole, le tout plongé dans un protoplasma granuleux

En d’autres points de la tumeur, ce sont de simples petits ilots cellulaires, comprenant une ou deux cellules seulement.

On. trouve tous les intermédiares entre ces deux états extrèmes.

Quelquefois les limites des éléments cellulaires sont moins nettes, et les cellules se fusionnant donnent naissance à des plaques qui contiennent un nombre plus ou moins considérable de noyaux.

Enfin, dans les points de la tumeur où la lésion est à son degré d'évolution le plus avancé, les cellules subissent des modifications importantes. Elles ne sont plus polvédriques, mais rondes ou elliptiques. Elles subissent une transformaion muqueuse, se gonflent et deviennent vésiculeuses.

Quant à leur noyau 1l est rejeté à la périphérie sous forme d'un petit croissant appliqué sur les parois de l'élément cellulaire. Elles sont plongées dans le stroma conjonctif.

2° Éléments circulaires ou ovoïdes se colorant vivement et se détachant nettement, par leur aspect, des amas cellulaires que nous venons de décrire. |

La plupart de ces. éléments, ceux dont le développement est le moins avancé, se montrent formés de petites cellules disposees régulièrement autour d'un centre. On a l'impression d’une cavité tapissée d'un épithélium cubique.

Si l'on prend la peine d’en examiner un certain nombre, "à.

TA divers degrés de développement, on arrive, insensiblement, et par une série d'intermédiaires, à l'aspect suivant : « On voit nettement une cavité ovoïde lapissée d’un épithélium cylindrique, à noyaux situés vers la base, et dont le centre est occupé par une substance granuleuse où l’on retrouve quelques noyaux en régression. »

Pozzi et Beaussenat admettent que la ressemblance de ces éléments avec les ovisacs est indiscutable. Mais on ne peut affirmer absolument que ce soient des ovisacs, car nulle part on ne rencontre la présence d’un ovule.

Il est évident que deux objections principales peuvent être faites à cette observation :

1° On ne peut démontrer d’une façon absolue que les formalions épithéliales cavitaires décrites comme des follicules soient véritablement des ovisacs, puisque l’on ne trouve plus d'ovules dans leur intérieur. |

2° On ne peut trouver tous les termes de passage, toutes les formes de transition entre ces tubes épithéliaux et les alvéoles néoplasiques proprement dites.

Parmi nos observations personnelles nous en avons trouvé plusieurs qui reproduisent plus où moins exactement cette observation de Pozzi. Ce sont nos cas n° 3, 4, 5, 6, 7,8.

Dans tous ces cas, ce que nous décrivons aussi, c'est le point de départ de la prolifération épithéliale aux dépens de petites cavités bordées d’épithélium cubique, disséminées dans le stroma ovarien.

Seulement, dans plusieurs de nos cas, et c'est ce qui les différericie de l'observation de Pozzi, nous voyons ces tubes se dilater progressivement pour arriver à constituer des cavités irrégulières au niveau desquelles l’épithélium prolifère fortement et qui arrivent à revêtir progressivement l'aspect des kystes papillaires, tels que nous les décrivons dans la partie centrale de la tumeur. |

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Nos cas n° 3, 6, 7, nous démontrent cela d'une façon caractéristique.

Le fait qui reste par conséquent à démontrer, c’est que les formations épithéliales primitives (cavités vides revètues d’épithélium cubique) sont bien des ovisacs.

Retterer, qui a examiné les préparations de Pozzi et Beaussenat, pense que, malgré l'absence d’ovule, l’analogie avec les ovisacs est si grande qu'il serait porté à considérer ces éléments commes des ovisacs où l’ovule ne s'est pas développé. I ne lui paraît d’ailleurs pas extraordinaire de ne pas trouver

au sein d'un tissu néoplasique un ovisac physiologique type.

[Il lui semble au contraire très logique d'admettre que cet organe, tout en essayant de se développer, subit à un certain moment quelque arrêt de développement. « L'ovule n’a pas de raison, dit-il, au centre d’une tumeur, d'arriver à la fin de son évolution. Il s’atrophiera fatalement, et c’est lui qui, en se détruisant, donne naissance à cet amas granuleux qui a été observé au centre d’un de ces éléments ovoïdes ou circulaires. »

Les observations de Retterer nous paraissent fort logiques et dignes d’être prises en considération. En outre, ajoutonsnous, si nous ne considérons pas ces formations initiales comme des follicules,quelle signification leur donnerons-nous, étant donné que nous ne pouvons en faire ni des tubes dérivés de l’épithélium de surface de l'ovaire, qui dans tous ces cas est sain, ni des restes wollfiens dont l’épithélium est cylindrique à cils vibratiles. |

La seule opinion plausible est par conséquent de les considérer comme des ovisacs primitifs dont ils ont d’ailleurs presque tous les caractères.

Voilà pourquot, dans tous les cas de ce genre dont nous donnons à la fin de ce travail l'analyse détaillée, nous ne pouvons affirmer nettement, par des preuves absolument

irréfutables, l'origine folliculaire de ces tumeurs, mais nous admettons cependant cette origine comme la plus vraisemblable, comme la seule plausible et facilement acceptable.

Dans nos observations d’ailleurs nous décrivons un cas absolument net et bien plus probant de tumeur épithéliale développée aux dépens de l'épithélium folliculaire : c'est notre observation I.

Nous surprenons ici très nettement le point de départ de la prolifération épithéliale au niveau de follicules primaires ou adultes dont la cavité est remplie par un ovule indubitable, et nous décrivons tous les termes de passage entre les follicules normaux, des follicules dilatés dont l’épithélium prolifère,et des formations kystiques remplies de papilles formées de couches multiples de cellules épithéliales atypiques. Ce cas démontre, par des faits croyons-nous irréfutables, l'origine folliculaire de certaines tumeurs épithéliales de l'ovaire.

Notre observation IV montre aussi le début de la prolifération épithéliale aux dépens des follicules de Graaf renfermant un ovule ; mais la succession des divers stades de transformation jusqu'à la formation du tissu néoplasique proprement dit ne nous apparaît pas aussi nettement que dans l'observation précédente.

Quoi qu'il en soit, ces deux tumeurs peuvent être rapprochées d’une autre tumeur étudiée par Pozzi et Beaussenat, et donnée par eux comme démontrant l’origine folliculaire de ces néoplasmes épithéliaux. Nous allons reproduire l’examen histologique de cette tumeur :

Pozzi et Beaussenat (observation IT).

Examen microscopique. — « Etudions successivement les régions superficielles et profondes de la tumeur. La première est ascez dense et correspond à la couche superficielle de

OUPS l'ovaire; la seconde, d'aspect gélatiniforme, est remplie de cavités kystiques, correspondant à la couche médullare.

1° Couche superficielle. — Elle est formée d’un üssu conjonctf assez dense avec nombreux éléments cellulaires allongés. Elle correspond à la couche corticale de l'ovaire. Elle présente de nombreux amas épithélaux de forme et de dimensions très variables, qui ne sont autre chose que des tubes de Pflüger en voie d'évolution et montrant toutes les phases de transformation jusqu'à la formation complète des ovisacs et des ovules.

Nous voyons en certains points des masses tubulées, présentant des élranglements, circonscrivant des segments contenant chacun une grosse cellule jaunâtre. Il s’agit là d’un ovisac primordial avec son ovule. La structure consiste en un tissu épithélial à cellules fortement soudées, polyédriques et contenant un gros noyau. Leur contour est peu apparent. Ce sont Ià les phénomènes que présentent la couche germinalive en pénétrant dans l'ovaire pour former les tubes de Pflüger. |

En d’autres points on voit des îlots épithéliaux pleins ayant la même origine que ci-dessus et qui ont pris naissance par bourgeonnement externe du revêtement épithélial des ovisacs. . En d’autres points encore, ovisacs primordiaux renfermant un rudiment d'ovule.

Dans la partie voisine, on note nettement l'existence de petits îlots épithéliaux isolés au milieu du tissu et n'ayant plus aucun rapport avec les centres d’origine, c’est-à-dire les ovisacs de la région ambiante.

Un peu plus profondément, mêmes détails que ci-dessus ; mais l’évolution est plus avancée el laspéct par cela même tout différent. Les tabes de Pflüger ont disparu et nous observons à leur place des ovisacs énormes complètement développés dont la plupart sont vides et ne présentent plus” -

Nes

qu'un épithélium (membrane granuleuse) rarement en place et le plus souvent formé de lambeaux épais flottant comme des franges dans la cavité.

Mas cependant on trouve en quelques points des ovisacs arrivés à leur parfait développement, et contenant encore leur ovule encastré dans le cumulus proliger.

Plus profondément encore, à la limite entre les couches corticale et médullaire, se montrent des lacunes irrégulières (ovisacs plus ou moins déformés) donnant naissance, détail fort important, à des prolongements épithéliaux qui fusent dans toutes les directions et envoient des colonies à des dislances plus où moins grandes. |

Ces épithéliums sont formés de grosses cellules à protoplasma granuleux avec noyaux volumineux et nucléoles. Beaucoup de ces cellules présentent des phénomènes de karyokinèse. Les ovisacs hypertrophiés se dilatent de plus en plus et donnent naissance à de vrais kystes.

Dans ce cas, le tissu conjonctif périphérique suit le mouvement général et envoie des mamelons qui viennent proéminer dans Ja cavité, entraïnant l’épithélium qui prend aussi un aspect frangé.

2° Couche profonde. — Le tissu conjonctif a fait place à un tissu colloïde, parcouru de vaisseaux néoformés.

Il est creusé de cavités kystiques qui, vu l'état de régression de la tumeur, ne présentent plus que des éléments plus ou moins allérés etnoyés dans des amas de fibrine extravasée.

«IL ya simultanément régression colloïde et granulo-graisseuse. Cependant on retrouve en certains points des zones moins altérées où apparaissent les mêmes détails histologiques mentionnés plus haut, »

Pozzi et Beaussenat donnent celte observation comme abso-

lument démonstrative puisqu'ils voient nettement la proliféra-

tion épithéliale débuter au niveau d’un follicule occupé par un ovule.

Elle n’était cependant pas à l'abri de la critique, puisque Popof la considère comme sans valeur démonstrative, car, dit-1l, «les formations que ces auteurs ont vu dans la cavité des follicules primitifs ne sont pas des ovules n1 des rudiments d’ovule. On peut, dit-il, ‘es interpréter de deux façons : ou bien 1° ces éléruents ne sont pas autre chose qu'une cellule épithéliale dégénérée tombée dans la cavité d’un tube adénomaleux; où bien 20 il s'agit là d’un élément Iymphoïde dégénéré qui s’est introduit dans la petite caviié épithéliale.

Nous pouvons affirmer que, dans notre observation |, l'élément que nous avons vu dans un follicule dont l’épithélium est en voie de prolifération est bien une cellule ovulaire avec sa zone radiée et sa vésicule germinative. Seuls peuvent prêter à la confusion les ovules en voie de dégénérescence comme nous en avons trouvé plusieurs dans nos préparations el tels qu'il sont représentés dans les desssins de Pozzi et Beaussenat. Mais il est à la vérité impossible de confondre avec une cellule épithéliale dégénérée une cellule ovulaire normale remplissent la totalité de la cavité du follicule dont la paroi commence à proliférer.

L'observalion de Robischon (Obs. IT) est aussi probante, puisqu'on voit se développer aux dépens de l'épithélium des follicules nettement reconnaissables, des trainées épithéliales qui infiltrent le Ussu conjonctif et qui vont rejoindre les alvéoles carcinomalteux.

Nous pouvons done conclure de ces faits et de nos observalions personnelles que les épithéliums des follicules, et ceci indépendamment de l'origine que les divers auteurs leur assignent, peuvent en prohiférant donner naissance à des tumeurs épithéliales de l’ovatre.

Ces Lumeurs peuvent être aussi bien des kysto-adénomes

He RCE simples, des kystomes en dégénérescence cancéreuse (observations de Glockner), des cancers giganto-cellulaires, des carcinomes types, Obs. IT), des cancers papillaires (Obs. I, LE, IV, V, VI, VIT), ou même des cancers papillaires à cils vibratles, ainsi que l'a montré Frommel en 1886.

On peut donc conclure en résumé :

1° Que l'épithélium folliculaire peut donner naissance

souvent à des lumeurs épithéliales, ce qui n’est pas admis par Lous les auteurs, notamment par Nagel, Waldeyer, Popof. 2 Qu'il peut donner naissance à des formes extrêmement diverses de tumeurs ovariennes, puisque nous avons vu que même des tumeurs papillaires à cils vibratiles pouvaient se développer à ses dépens.

Il. Théorie de l'épithélium de surface. — L’épithélium de surface de l'ovaire peut être le point de départ de formations épithéliales néoplasiques.

En 1864, Wilson Fox et Klebs avaient soupconné cette origine.

Waldyer, dans son livre Æierstock und E1, paru en 1870, ainsi que dans son travail sur les tumeurs épithéliales de l'ovaire, démontre le début des tumeurs épithéliales de l'ovaire, aussi bien glandulaire que papillaire, aux dépens de cet épithélium.

Il pensait que cet épithélium, reste de l’épithéliam germinatif embryonnaire, proliférait dans la profondeur formant des tubes de Pflüger véritables aux dépens desquels se faisait la néoformation épithéliale.

L'idée de cette néoformalion épithéliale aux dépens des tubes de Pflüger néoformés, ou restes de la vie embryonnaire n'est aujourd'hui soutenue par personne ; mais Lout le monde admet que l’épithélium de surface de lovaire puisse prohiférer sous la forme de cordons ou de tubes épithéliaux qui: plus tard vont évoluer vers la transformation kystique glan-

ator te

dulaire où papillaire dans un cas, versle carcinome dans un autre cas.

Cette théorie fut soutenue en 1879 par Malassez et de Sinéty dans un mémoire fondamental. Nagel a très bien vu cette prolifération, et d’après les observations de Güsserow, il pense que sa cause initiale réside dans une inflammation de l'ovaire et la formation de fausses membranes à sa surface qui irritent l'épithélium de revêtement.

Pfannenstiel en 1890, adopte et soutient l'opinion de Nagel. Cette théorie, aujourd’hui admise par tous, à été confirmée récemment en 1904 par Glockner, dans ua travail sur les tumeurs solides de l'ovaire. Il décrit plusieurs cas absolument probants dont l’un est un adéno-carcinome papillaire, (observation X}, un autre un kyste mucoïde dégénéré, un troisième un cancer giganto-cellulaire (observation X1).

Parmi les tumeurs que nous avons étudiées, nous en trouvons une dont le début est nettement aux dépens de lépithélium superficiel ; c’est notre observation IX.

Nous pouvons dans cette observation absolument probante, saisir tous les termes de passage entre l’épaississement de l'épithélium de surface de Povaire dû à sa prolifération, les enfoncements plus prononcés dans la profondeur, la formaton de tubes épithélaux tapissés par des cellules disposées sur plusieurs rangs, qui ne tardent pas à devenir atypiques, mais qui au début de leur prolifération ont des caractères absolument analogues à ceux des cellules de lépithélium de surface lui-même.

Nous pouvons done conclure d’après les observations nombreuses que nous avons lues, en particulier d’après les observations publiées par Glockner, et dont nous rapportons quelques-unes à la fin de ce travail (observations X, XI) el aussi en nous basant sur notre observation personnelle, à l'abri croyons-nous, de toute crilique, que l'épithélium de sur-