PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Les cancers de l'ovaire, quelle que soit la forme anatomique qu'ils présentent, donnent naissance à un ensemble de symptômes locaux et généraux toujours les mêmes et qui ne varient que très peu avec les divers types anatomiques.

Au bout d'un temps ordinairement assez court, ces tumeurs deviennent très volumineuses, provoquent dans le péritoine un épanchement ascitique quelquefois énorme dans certaines tumeurs papillaires, contractent des adhérences avec les organes voisins dont elles gênent le fonctionnement, exercent des compressions el des tiraillements nerveux qui déterminent des douleurs atroces.

Au bout d’un temps plus où moins long, si on laisse la tumeur évoluer, elle s'infiltre dans les üssus qui l'environnent, et bientôt donne naissance à des mélastases plus ou moins éloignées et à des phénomènes de généralisation.

Les malades gênés dans le fonctionnement de tous leurs organes, en proie à la cachexie, ne tardent pas à succomber, par le fait même de la présence de leur tumeur ou par suite d'une complication intercurrente locale ou générale.

L'évolution de ces cancers est rapide et dans l'immense majorité des cas ne dépasse guère deux années environ.

Le pronostic du cancer de l'ovaire comme celui de tout cancer est done extrêmement grave, pour ne pas dire fatal, la plupart ‘du temps. Mais il faut cependant faire quelques

réserves à un jugement aussi généralement sans appel. La période de cachexie n'est pas toujours aussi précoce et 1l est des cas variables. A côté de cancers qui, en quelques mois, produisent de l'ascite et remplissent rapidement la cavité pelvienne, il en est d’autres qui n'arrivent à ce degré qu'au bout de plusieurs années ; il en est qui s'attardent longtemps aux premières phases, quitte à prendre à un moment donné une allure rapide, à se généraliser en l’espace d’un ou deux mois et à arriver en un temps très court à l’état inopérable.

Aussi le chirurgien ne doit pas attendre cette phase ultime de l’évolution du cancer pour proposer une intervention à la malade. Il est important de poser le diagnostic précoce du cancer ovarien et surtout de savoir opérer à temps les tumeurs susceptibles de se transformer en cancer, les tumeurs dont le diagnostic clinique de cancer n'est pas absolument sûr, comme certaines tumeurs papillaires et les kystes mucoïdes mulüloculaires.

I n'y a qu'une seule contre-indication absolue à l’opération ; le mauvais état général, la cachexie avancée, la généralisation commencée. Dans ces conditions un traitement palliatif seul devra être recommandé. Calmer les douleurs, évacuer l’ascite par des ponctions, soutenir les forces, voilà les seules indications à remplir.

Mais, hors de là, quand il y a seulement un doute sur la nature du néoplasme, on doit pratiquer la laparotomie, dûelle rester exploratrice, si le volume de la tumeur, son enclavement pelvien, ses adhérences rendent son ablation impossible.

@A tout malade qui porte un épanchement péritonéal et une tumeur de l'abdomen, hors le cas exceptionnel de cachexie avancée et de mort imminente, on peut et on doit ouvrir le ventre », disait Sébileau. |

SN ODTRE

Lorsqu'on à fait le diagnostic d'une tumeur de l'ovaire, quelles que soient les présomptions en faveur de sa bénignité ou de sa malignité, il n’est plus permis aujourd'hui d'attendre, comme le préconisaient jadis Spencer Wells, Taylor, Peaslee. L'expectation ne présente alors que des dangers, même dans les tumeurs végétantes. Pozzi conseille d'opérer de bonne heure toutes les tumeurs de néoformation épithéliale. Léopold, Cohn, Thornton, préconisent aussi une intervention hâtive parce que l’opération ainsi pratiquée est moins grave, parce qu'on risque de trouver moins de lésions de propagation et. de généralisation. On sera done plus à l’abri de la récidive. On sait de plus aujourd'hui que les kystes mucoïdes et les tumeurs papillaires peuvent à toute époque de leur évolution subir la transformation maligne ; on sait aussi combien est fréquente la bilatéralité des lésions ; tout ceci plaide non seulement en faveur d’une intervention précoce, mais montre qu'il est prudent d'enlever d'emblée les ovaires des deux côtés. Eneflet, les exemples sont frèquents où on a été obligé de pratiquer une seconde laparotomie pour enlever un ovaire dégénéré qui semblait sain au moment de la première intervention.

Certains auteurs ont considéré l'abondance et la rapidité de formation de l’ascite comme une contre-indication opératoire (Duplay, Duret). Nous croyons avec Pozzi et Sébileau qu'une ascite abondante commande au contraire l’intervention. On ne doit pas s'arrêter davantage à certains symptômes de début de cachexie tædèeme des membres inférieurs, déco: loration des téguments, elc.) qui disparaissent rapidement après l'intervention même palliative.

Quelques auteurs, tout en admettant le principe de la laparotomie exploratrice, conseillent de ne pas procéder à lablation de la tumeur si on reconnait qu'elle est réellement maligne (Schrüder) et si l'opération ne doit être que partielle.

Mais d’une part nous savons combien, même par l'examen

histologique, il est difficile de se prononcer sur la malignité d'une tumeur papillaire où d'un kyste multiloculaire, par exemple ; d'autre part, nous savons qu'on à cité de fréquents exemples de guérison durable après l'ablation partielle de tumeurs diagnostiquées malignes (Nicaise, Pozz, Coblenz, Flaischlein, Freund, Thornton). Enfin l'observation clinique nous montre qu'on peut espérer des succès dans les cas où il exislait des greffes péritonéales mulüples au moment de l'ablation de la tumeur (Pozzi et Cazenave).

En résumé nous concluons qu’en dehors des cas de cachexie avancée 1l faut toujours faire une laparotomie pour examiner la cavité abdominale : on se borne à faire une ablation partelle quand l'ablation totale de la tumeur est impossible, comme dans notre cas X VIT.

La laparotomie exploratrice ne présente aucun danger et elle peut rendre de grands services. En eftet, on a vu quelquefois à la suite l'évolution de la tumeur subir un arrêt pendant un temps parfois très long (Cazenave), on à vu les troubles et les accidents cachectiques s'amender, et le liquide ascitique ne pas se reproduire. Enfin, la laparotomie exploratrice seule permet de se rendre compte de l’étendue des lésions et de l’opportunité de l’ablation.

L'intervention étant admise pour l'immense majorité des cas, 1l faut maintenant savoir que l’exürpalion de ces tumeurs constitue une des opérations les plus difficiles et les plus délicates de la chirurgie abdominale.

L'ablation peut se faire de diverses manières :

1° Quand il s’agit d'une tumeur franchement pédiculée, il est aussi facile que dans un kyste mucoïde banal de lier le pédieule et d’exciser la tumeur. La castration doit être bilalérale pour peu qu'on soupçonne malades les annexes du côté opposé ou atteints du processus néoplasique.

La fréquence de la dégénérescence maligne bilatérale.des

ovaires doit engager de plus en plus les chirurgiens à praliquer l’ablation de l'ovaire du côté opposé, même s’il ne présente pas de lésions apparentes, afin d'éviter Ja récidive sur cet ovaire, récidive que les statistiques nous montrent d'une fréquence extrême, surtout pour les cancers papillaires.

2° Dans certains cas de tumeur encore nettement limitée, pas trop volumineuse, et libre d'adhérences, Segond conseille d'en pratiquer l'ablation par une cæliotomie vaginale postérieure. Les progrès de l’asepsie engagent aujourd'hui les chirurgiens à abandonner ces procédés vaginaux toujours plus ou moins aveugles, et à pratiquer la laparotomie qui donne plus de sécurité et permet de faire une ablation plus complète.

3° Dans certains cas de cancers de l'ovaire le chirurgien sera conduit à pratiquer l'hystérectomie. Nous voulons parier ici des cas de tumeurs incluses dans les ligaments larges, où de tumeurs sessiles, volumineuses, adhérentes, englobant l'utérus.

Dans ces cas très souvent l'ablation de la tumeur n'est possible qu’en la libérant par la section de l'utérus ; on pratique alors soit l'hystérectomie par décollation, soit la section antérieure première de l'utérus comme nous l'avons vu praliquer plusieurs fois par M. le professeur Forgue dans des cas de volumineuses tumeurs ovariennes incluses.

Le chirurgien se trouvera souvent aux prises avec de graves difficultés provenant des adhérences de la tumeur avec les organes voisins et les parois pelviennes et abdominales ; aussi est-on exposé souvent à léser des organes tels que le’ rectum, la vessie, l'intestin, voire même les gros vaisseaux et l’uretère. Freund, en terminantson travail sur les tumeurs papillaires, dit que, s’il faut opérer dans presque tous les cas, il faut bien savoir que cette opération est laborieuse, qu'il faut avoir une bonne-technique, être familiarisé avec les sutu-

— 102 — À res intestinales, qu'il faut procéder lentement et avec beaucoup de précautions.

Une dernière question, la plus importante, reste encore à résoudre : Quels sont les résultats du traitement chirurgical du cancer des ovaires ?

Le remarquable travail de statistique de MM. Estor et Puech nous éclaire bien à ce sujet et nous montre à peu près exactement quelles sont les chances de succès complet et durable de ce traitement.

On doit envisager successivement dans cette étude les résultats immédiats ou résultats opératoires, et les résultats éloignés.

lo Résultats opératoires. — Sur 372 observations examinées par MM. Estor et Puech, on trouve 107 cas de mort, soit une mortalité opératoire globale de 28 p. 100.

Cette mortalité opératoire qui, antérieurement à 1881, est de 52 p. 100, descend à 26 p. 100 au cours de la période . comprise ce 1881 à 1890 et s’abaisse à 21 p. 100 pour les opérations pratiquées de nos jours.

Dans la statistique de Glockner, sur 20 cas de careinomes ovariens nous avons vu un seul cas de mort opératoire.

[Test certain que plus les progrès techniques s’accentuent, plus l’asepsie est parfaite, plus les opérations s'effectuent rapidement, el moins sont fréquentes les causes de mort postopératoire par infection périlonéale, schock ou hémorragie.

La présence des adhérences à une influence très nette sur la mortalité opératoire. Sur 261 cas envisagés par MM. Estor et Puech, 75 fois 11 n°y avait pas d'adhérences, 186 fois la présence d'adhérences rendait plus difficile l’ablation de l'ovaire cancéreux. Or, sur les 75 cas sans adhérences, on a seulement une mortalité de 10,6 p. 100, sur les 186 cas avec adhérences une mortalité de 34,4 p. 100. Au point de vue

opératoire, ici comme pour toutes les tumeurs abdominales, le pronostic est surtout subordonné aux difficultés plus ou moins grandes que le chirugien éprouve dans la libération et l'extirpation de l’ovaire cancéreux.

L’ablation concomitante de l’utérus ne paraît pas augmenter de façon notable la mortalité opératoire. Quant à l’âge des malades il n'intervient que dans une faible proportion ; il est certain qu'à partir d'un certain âge où la femme a perdu une grande partie de sa résistance physique, l’ablation d’un cancer de l'ovaire comporte des chances de succès bien restreintes.

2° Résultats éloignés. — Beaucoup plus intéressants à étudier sont les résultats éloignés du traitement chirurgical du cancer épithélial des ovaires.

La statistique de MM. Estor et Puech porte sur toutes les tumeurs désignées sous le nom de tumeurs malignes et comprend aussi bien les cancers épithéliaux qu’ils rangent sous le nom général de carcinomes, que les sarcomes, les endothéliomes et même les tératomes ; il faut donc dans leurs résultats relever ce qui appartient bien au cancer épithéhal, le seul dont nous nous occupions 1ci.

Sur 89 cas de cancers épithéliaux guéris opératoirement, Estor et Puech signalent 65 récidives, soit une proportion de 73 p. 100.

Sur ces 65 récidives, 50 se sont produites avant un an, Tde1à3 ans, 8 après 3 ans.

Les récidives précoces sont les plus fréquentes, et, quand les malades ont vécu 3 ou 4 ans sans avoir présenté de récidive, il v a quelques chances pour que cette récidive n'apparaisse pas.

Si nous examinons les observations publiées par Glockner dans son travail paru en 1903 dans les Archi für Gynæko-

Er oe

logie, nous voyons que, sur 20 cas de: cancer épithélial de l'ovaire déterminé histologiquement, il y a 13 récidives.

Sur 13 récidives, 7 se sont produites dans le courant de la première année, 3 entre 1 et 2 ans, une 8 ans après.

Les sonclusions qui peuvent en être tirées concordent bien avec celles d’Estor et Puech,

Le pourcentage des récidives est de 70 p. 100, et ces récidives sont dans le plus grand nombre des cas précoces, apparaissent dans le cours de la première année.

La statistique de Pfannenstiel ne porte que sur des cas de cancers papillaires, déterminés histologiquement ; elle n’en est pas moins intéressante à signaler :

Sur 17 malades qui ont survécu à l'opération, 13 sont morts de récidives, survenant de deux mois à deux ans et demi après (1 cas), 5 ont guéri sans récidive.

Les conclusions qu’on peut tirer de ces données sont absolument identiques à celles qui ressortent des cas d’Estor et Puech et de Glockner.

Enfin, si nous examinons les cas inédits que nous rapportons à la fin de ce travail et dont tous comportent un examen histologique complet, nous obtenons les résultats suivants :

Sur 15 cas de cancers épithéliaux de lovaire de toutes formes déterminés histologiquement :

1° Dans 5 cas, malgré les recherches que nous avons faites nous n'avons pu obtenir de renseignements sur l’état de santé actuel des malades ;

2° 7 malades ont présenté des phénomènes de récidives ou de généralisation nettement constatés. Ce sont les cas XVI (6 mois après l'opération), XVIT (8 mois après), XX (8mois après), LIT, XIT (1 an après), IV, XXIL (2 ans après) -

2° Enfin trois malades ont été revues ou ont donné de leurs nouvelles qui n'ont pas présenté de phénomènes de récidives après un temps suffisamment long et qui peuvent être consi-

dérées comme güéries. Ce sont les observations V (pas de récidive 4 ans après l'opération), VII (3 ans après), VI (7 ans après).

Notre statistique ne peut done pas porter sur nos 15 cas, puisque dans 5 de ces cas nous ne savons rien du sort postopératoire des malades ; nous devons tabler uniquement sur les 10 cas où les malades ont été revues ; or, comme 7 de ces malades ont présenté des phénomènes de récidive, le pourcentage de récidive, après l'opération du cancer de l'ovaire, est, d’après notre statistique, basée malheureusement sur un nombre peu considérable de cas, de 70 p. 100 environ, chiffre absolument identique à celui donné par MM. Estor el Puech et par Glockner.

Parmi les 7 cas qui ont récidivé, 2 étaient, au point de vue histologique, des cancers papillaires, 3 des carcinomes, dont un giganto-cellulaire, 2 enfin des chorioépithéliomes.

Ces dernières tumeurs paraissent avoir une malignité plus grande encore que celle des autres cancers de l'ovaire. Dans toutes les observations que nous avons passées en revue, la récidive s'est montrée peu de temps après la première opération, bientôt suivie de mort très souvent, comme dans nos deux cas personnels.

Les trois de nos tumeurs qui n’ont pas récidivé étaient : deux cancers papillaires et un adéno-carcinome non papillaire.

Un fait reste encore à signaler avant de terminer l'étude des résultats du traitement opératoire du cancer de l'ovaire, c’est que la précocité de l'intervention modilie les résultats de ce traitement chirurgical.

Cela ressort d’une sérié de cas dont le début à été nettement surpris et qui ont été relevés par Estor et Puech.

Lorsque l'opération a eté très rapide {moins de trois mois après le début du cancer), la récidive s'observe dans la pro-

portion de 20 p. 100 ; quand l'opération a été faite de trois à six mois après le début, la récidive rapide s’observe dans la proportion de 30 p. 100; lorsque l'opération a eu lieu de six mois à un an après le début, la récidive rapide s’observe dans la proportion de 50 p. 100.

Cette influence heureuse de la précocité de l'intervention s'exerce sur les récidives rapides, mais ne semble pas s’exercer aussi nettement sur les récidives anciennes.

Quoi qu'il en soit, il ressort nettement de ces faits extrèmement précis que, plus vite le cancer est opéré, meilleurs sont les résultats opératoires tardifs ; il convient donc de rechercher à dépister le début de cette affection, afin de ne pas trop retarder l'heure des interventions utiles.

OBSER VATIONS (1)

Observations de cancers de l’ovaire dont l’origine doit être recherchée au niveau des épithéliums folliculaires.

OBSERVATION Î (Inédite, due à l'obligeance de M. le professeur Forgue)

Adéno-carcinome papillaire de l'ovaire d’origine folliculaire

Noémie Sidéra, âgée de 21 ans, entre le 30 novembre 1904 dans le service de M. le professeur Forgue, salle Dubreuil, n°14.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle. Réglée à 12 ans. Depuis règles normales, régulières, pas trop abondantes, durant 6 à & jours, sans caillots ni phénomènes douloureux. Mariée depuis trois ans, elle a eu un accouchement il va 18 mois, en mars 1903; sa grossesse s’est accompa-

(1) Lesexamens histologiques de ces observations ont tous étérigoureusement contrôlés par M. le professeur Bosc, que nous ne saurions trop remercier de son inépuisable obligeance.

gnée de vomissements presque constants, son enfant est mort à l’âge de deux mois.

Le début de sa maladie remonte aux jours qui ont suivi son acecouchement, il y a donc 18 mois. Elle s’est aperçue à ce moment que son ventre, au lieu de reprendre son volume normal, restait uniformément volumineux. Un mois après, en avril 1903, son médecin évacue huit litres et demi de hquide verdâtre par une paracentèse. En juin 1903, nouvelle poncion donnant encore issue à huit litres de liquide ; en septembre 1903, troisième ponction donnant cinq litres et demi de liquide. Depuis cette dernière ponction on avait considéré la malade comme guérie et elle est restée très bien portante pendant dix mois, jusqu'en juillet 1904.

À ce moment le ventre a de nouveau commencé à grossir et en même temps la malade a ressenti des douleurs assez vives siégeant surtout dans la région sous-ombilicale. Ces douleurs ont augmenté progressivement depuis ce moment et actuellement sont parfois intolérables.

Les règles sont à peu près régulières et de durée normale.

Pas de métrorragies. Quelques pertes blanches, peu abondantes. Depuis le mois de juillet, la malade a maigri considérablement. Elle à de l’anorexie, des digestions pénibles sans vomissements toutefois et de la constipation. Elle accuse de la pollakiurie et se lève deux ou trois fois la nuit pour uriner. Pas de douleur à la miction ; jamais d’hématurie.

À l'examen de la malade on constate que le ventre, augmenté de volume, est étalé comme un ventre d’ascite. Sa surface cutanée ne présente ni vergetures, ni circulation veineuse collatérale.

Le périmètre de l'abdomen au niveau de l'ombilic est de 1934. Il y à de l’ascite qui donne la sensation de flot très nette, mais cette ascite n'est pas absolument libre.

La palpation permet de sentir une tumeur irrégulière

remontant en haut à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic et plongeant en bas dans le petit bassin : elle est mobile dans le sens transversal, mais non dans le sens vertical.

Le toucher vaginal ne donne aucun renseignement complémentaire : on sent senlement dans le cul-de-sac antérieur le liquide d’ascite qui bombe fortement. ,

Le 2 décembre 1904, on pratique une ponction exploratrice el l’on retire quelques centimètres cubes d’un liquide citrin, un peu filant, qui est immédiatement soumis à la centrifugaon, afin de faire le cytodiagnostic qui donne le résultat suivant : |

Eyimphoevtess 4520225 RS aniess ARE ie POPMAUÉISAITES eee MULOE

Quelques cellules endothéliales isolées, mais pas de placards endothéliaux,

Le 14 décembre 1904, laparotomie faite par le professeur Forgue.

À l’incision du péritoine, on voit s’écouler une ascite très abondante et on tombe immédiatement sur une volumineuse tumeur mulülobée, recouverte par le grand épiploon adhérent et sillonné de grosses veines. Cette tumeur se continue en bas dans le petit bassin. La ponction d’un de ses lobes supérieurs donne issue à un liquide muqueux blanchâtre et filant. Après section de multiples adhérences, épiploïques et intestinales, la tumeur peut être hhérée. Ablation des annexes des deux côtés.

Bonnes suites opératoires. Le 10 janvier 1905, la malade sort de l'hôpital complètement guérie.

A l'heure actuelle, grâce aux renseignements qu'a bien voulu nous donner le docteur Pous (de Perpignan), nous

pouvons dire que cette femme est en très bonne santé el qu'elle n'a présenté aucun phénomène de récidive.

Examen macroscopique. — La tumeur est du volume d’une grosse tête d’adulte, largement bosselée ; quelques bosselures sont plus petites et sessiles. Une partie de la tumeur est dure avec des portions liquides plus volumineuses ; l’autre partie est formée de kystes de volume variable.

A la coupe portant au niveau du hile et divisant complètement la tumeur, on constate que la moitié de la tumeur est solide, formée d’une masse compacte et friable, de couleur gris rosé, portant vers la périphérie des petits kystes remplis d’un liquide clair.

Les autres parties solides de la tumeur sont formées de travées fibreuses, hmitant de larges alvéoles remplis d’une substance gélatiniforme ; une fonte partielle a formé une cavité centrale disposée en forme de fente.

L'autre moitié de la tumeur constitue un gros kyste à parois lisses, portant à sa face interne deux grosses masses arrondies renfermant des pelits kystes papillaires, masses à insertion sessile, et qui à la coupe sont constituées par une substance gélatiniforme divisée par des cloisons conjonctives peu épaisses.

A côté de ce gros kyste existent plusieurs formations kystiques plus petites, sarmontées de formations kystiques plus petites encore, dont les plus volumineuses sont remplies d'une matière gélatiniforme, et les autres sont remplies de gros bourgeons en dégénérescence muqueuse.

L'ovaire du côté opposé présente le volume d’un œuf de poule et offre à son pôle utérin une petite masse dure, nodulaire ; la trompe est normale.

A la coupe, on constate un kyste à parois lisses rempli d'un liquide épais et opaque. La partie dure nodulaire cor-

respond à un reste ovarien qui se présente sur la coupe avec la structure ordinaire de l'ovaire, et renferme plusieurs microkystes el une sorte de cavité formée par une fente virtuelle, entourée par une substance dense et grisâtre qui correspond vraisemblablement à un reste de corps jaune.

Examen microscopique. — La tumeur est constituée par une prohfération épithéliale sous forme de tubes papillomateux qui dissocient un stroma fibro-myxomateux, le réduisant à de fins filaments avec destruction totale consécutive.

La tumeur apparaît ainsi formée par des proliférations épithéhomateuses tubulées ou irrégulières dans un stroma amorphe. Ces phénomènes aboutissent d’une part à la dégénérescence, et d'autre part vers la périphérie à une pénétration rapide du tissu conjonctif par des culs-de-sac et des tubes qui prolifèrent rapidement.

On est en présence, d’une adéno-carcmome papillaire à dégénérescence rapide, aucun point de la tumeur ne permettant d’en discuter l’origine.

Quänd on examine l'ovaire du côté opposé, on voit un épithélium de surface bien conservé, par places proliférant surtout au niveau de dépressions superficielles dont certaines sont assez profondes, bordées par un tissw conjonctif irrégulier; en ces points l’épithélium de surface prolifère et peut présenter 3 et 4 couches de cellules épithéliales.

En un point, la dépression qui se fait de la surface vers la profondeur de l'ovaire est très accentuée, avec des culs-de-sac multiples, d'étendue variable, et elle est bordée par un tissu conjonctif lamelleux qui pouvait laisser penser à un reste de corps jaune ouvert à l'extérieur ; toute la surface de cette cavité et ses diverticules sont recouverts par l’épithélium de surface fortement proliféré, présentant parfois à ou 6 couches de cellules épithéliales cylindroïdes.

Dans un lissu ovarien qui a subi en partie une dégénérescence fibro-myxomateuse, on trouve vers la surface de très nombreux follicules de Graaf typiques, et, disséminés çà et là, des petits kystes de volume très variable, bordés, les uns comme les autres, par un épithélium à plusieurs rangées de cellules cubiques. claires, plus où moins comprimées par un exsudat, et à gros noyau bien coloré.

Les kystes les plus pelits présentent un revêtement épithélial épais qui, dans quelques points, peut être légèrement papillomateux ou constituer un amas très volumineux. Dans tous ces kystes, au-dessous de l’épithélium proliféré, existe une zone de cellules conjonctives claires, à gros noyau, reposant elle-même sur une zone d'apparence myxomateuse qui la sépare du tissu ovarien normal.

Dans un de ces kystes tapissé par une couche épithéliale très épaisse, qui fait en un point une saillie plus prononcée encore, on constate un peu excentriquement un ovule volumineux entouré par une zone épaisse de cellules épithéliales qui tendent à rejoindre la prolifération périphérique.

Si l’on étudie les autres formations qui existent dans le tissu ovarien, on constate qu'il existe, entre des follicules de Graaf typiques et des tubes kystiques tels que ceux que nous venons de décrire, toute une série d'intermédiaires qui démontrent bien l’origine folliculaire de ces cavités kystiques, origine qui est rendue indéniable par l'existence d'un ovule dans l’une de ces cavités.

D'autre part, la forme papilleuse de la formation épithéhale intra kystique, dès le début, permet de penser que l’origine folliculaire ne s'applique pas seulement aux kystes de. l'ovaire microkystique, mais encore à la tumeur adéno-épithéliale papillaire de l'ovaire du côté opposé.

I nous paraît difficile d'admettre pour la tumeur épithéliomateuse son origine aux dépens du revêtement épithélial de

surface, quoique ce dernier soit très nettement proliféré au

niveau de l'ovaire microkystique, et revête en proliférant des

dépressions plus où moins profondes qui se font dans le tissu ovarien.

En particulier, la dépression à diverticales multiples que nous avons décrite nous paraît s'expliquer par un revêtement épithélial superficiel s'étendant simplement à la surface d'un

‘ corps Jaune ouvert à l'extérieur.

Nous pensons done que nous sommes ici en présence d’un cancer papillaire ovarien d'origine folliculaire.

OBSERVATION Il

(Robischon. Inaug. Diss. Greiswald, 1895)

Carcinome de l'ovaire dont le point de départ est au niveau des cellules épithéliales de la membrane granuleuse des follicules de Graaf.

Mme H. A.…., âgée de 45 ans, entre à l'hôpital le 15 avril

Antécédents personnels. — Réglée à 14 ans, et depuis réglée régulièrement tous les mois pendant quatre à-cmq jours. Douze accouchements, le dernier remontant à Six ans: elle a eu ses dernières règles en juillet 1894 qui furent très faibles. L

Histoire de la maladie. — Peu de temps après ses dernières règles, la malade s'aperçut d'une augmentation de volume du ventre; en même temps, elle commence à vomir et ses vomissements se répèlent aussitôt qu'elle s’'alimente. L'appétt est conservé.

Depuis le mois de juillet de l'an dernier, pas de pertes rouges; jamais de pertes blanches.

La malade n’a jamais ressenti de douleurs abdominales : elle se plaint d’une sensation de pesanteur vésicale et de pollakiurie.

Quand on l’examine à son entrée à l'hôpital, la malade apparaît considérablement affaiblie.

Les seins sont atrophiés, l'aréole est très pigmentée, le mamelon proéminent.

L'abdomen, dont la paroi présente de la circulation vemeuse collatérale, est augmenté de volume par une tumeur qui s'élève à droite à la hauteur de lombilic, plus haut à gauche; cette tumeur est mobile de haut en bas, et aussi, légèrement, dans le sens latéral. Sa consistance est ferme et sa surface présente de nombreuses bosselures.

La circonférence du ventre sous l’ombilic est de 77 centimètres, à l'ombilic de 69 centimètres: la distance de l'appendice xyphoïde à la symphyse est de 28 centimètres:

Par le toucher combiné au palper on trouve le col utérin rejeté en arrière, et l'utérus, fortement projeté en avant, se laisse facilement prendre avec les doigts quand on soulève la tumeur.

A droite, dans le cul-de-sac de Douglas, on perçoit une résistance plus marquée qui disparaît quand on soulève la tumeur. La longueur de l'utérus est normale.

Laparotomie le 25 mars 1895. Pas d’ascite. A l'ouverture du ventre, on tombe sur une tumeur du volume d’une tête d'adulle, de consiStance ferme et qui présente une surface bosselée. Cette tumeur a un pédicule large d'environ 4 centimètres qui se trouve du côté gauche du fond utérin et où l'on retrouve la trompe et l'ovaire. Pas d’autres adhérences. Le pédicule est sectionné. L'ovaire droit, augmenté de,volume, est enlevé. ET

La malade se rétablit vite après l'opération. Le 15 avril elle sort de l'hôpital.

Deux mois après elle revient à nouveau avec tous les signes d'un cancer pylorique, et ne tarde pas à succomber.

Examen macroscopique de la tumeur. — La tumeur présente un aspect mamelonné avec des saillies séparées par des sillons plus ou moins profonds. A la coupe, elle offre une coloration blanc jaunâtre et en divers endroits des taches rouges ou bleues. La consistance de la tumeur est variable : en certains points molle, elle est en d’autres ponts d'une extraordinaire dureté. La surface de coupe des zones périphériques présente un aspect différent des centrales. Les zones périphériques présentent un aspect vilreux, transparent; les zones centrales plus jaunâtre, plus opaque.

Examen microscopique. — Au premier abord, l'examen des préparations montre des travées en tourbillon formées par un tissu conjonctif épais qui font songer à du fibrome pur jusqu'à ce qu'on arrive en des points où l’on reconnait çà et là des amas de cellules ayant un noyau volumineux et vésiculeux et une substance protoplasmique claire, cellules dont on ne peut dire avec assurance si ce sont des cellules épithéliales, des cellules endothéliales, ou des cellules du tissu conjonc{if.

En certains points, on voit dutissu fibromusculaire pur avec des cellules irrégulières, polygonales, en forme d'étoile, et aussi des cellules allongées où ovales, véritables fibres museulaires lisses, tandis qu'en des points tout à fait différents on voit de gros amas de cellules épithéliales disposées dans le tissu conjonctif. Celles-ci sont disposées sans aucun ordre; cependant çà et là on reconnait qu'un groupe de trois à cinq cellules, comme cela se rencontre dans l'ovaire, dans le stade

de début de l’endothéliome dans les cavités lymphatiques, sont rangés en files notamment dans les points où le tissu fibromusculaire prédomine sur les cellules épithéliales : ces dernières sont très fréquemment isolées au sem du Ussu conjonctif, situation qui, ainsi que l’a montré Grawitz, ne peut être expliquée que par la prolifération de l’épithélium des follicules.

Les cellules épithéliales d’ailleurs, aussi bien dans les parües périphériques que centrales de la lumeur, se groupent souvent d’une façon irrégulière dans des alvéoles plus ou moins volumineux. |

Pour compléter le diagnostic de la tumeur, des fragments de l'ovaire droit augmenté de volume sont examinés.

Ici on trouve d'une part des follicules isolés très nets, et d'autre part des amas de cellules épithéliales disposées dans un riche stroma fibromusculaire.

Ces formations de l'ovaire droit donnent la clef de l’histogénèse de la tumeur gauche.

On peut en effet démontrer que la prolifération épithéliale débute dans la paroi des follicules de De Graaf, car on voit les cellules de la membrane granuleuse prohiférer et donner naissance à des bourgeons dont les cellules prennent peu à peu le type des cellules des alvéoles carcinomateuses avec lesquelles elles entrent en contact.

Ces formations démontrent bien que nous avons à faire ici à une tumeur caremomaleuse primitive de l'ovaire ou des ovaires, développée aux dépens des follicules de De Graaf.

OgservaTion [II

(Inédite. Due à l'obligeance de M. le professeur Forgue)

Careinome de l'ovaire d’origine folliculaire

Marie Estaque, âgée de 39 ans, entre le 11 mars 1904, dans le service de M. le professeur Forgue (salle Dubrueil, DA):

Cette malade ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires ; rien d’intéressant non plus au point de vue de ses antécédents pathologiques.

Antécédents physiologiques. — Réglée pour la première fois à 14 ans et depuis régulièrement réglée. Elle a eu un seul accouchement avec suites de couches normales il y a 1% ans. Jamais d'avortement.

Le début de son affection remonte à deux ans. Ila été marqué tout d’abord par des crises douloureuses dans la région de l’hypocondre droit el dans la région lombaire survenant au moment des règles. Celles-ci n'ont jamais cessé d’être régulières. Jamais de ménorragies ni de métrorragies. Un peu de leucorrée sans grande importance.

En même temps que se montraient ces douleurs, la malade a remarqué une augmentation de volume de l'abdomen alteignant rapidement un volume considérable et nécessitant le 1er juin 1903 une paracentèse donnant issue à une assez grande quantité de liquide. Ces ponctions ont dà êtrefrépétées à plusieurs reprises, donnant issue chaque fois à 15 ou 17 litres de liquide.

Malgré cela l’état général se conservait bon : l'appétit n'était pas diminué ; pas d’amaigrissement notable. |

En mai 1903, la malade subit à l'Hôtel-Dieu de Toulouse

une laparotomie simplement exploratrice.

Quand elle entre dans le service de M. le professeur Forgue, à l'examen on constate les faits suivants :

A l'inspection de l'abdomen on constate qu'il est augmenté de volume, aplati en avant, étalé dans les flancs. Pas de circulation veineuse collatérale.

La percussion permet de délimiter une zone de matité dans les flancs ; la courbe de la limite supérieure de cette zone n’est pas réguliere ; elles'élève considérablement dans l'hypocondre gauche jusqu'à la hauteur du rebord costal, descend pour passer au niveau de l'ombilic et s'abaisse dans le flanc droit. |

À la palpation on perçoit superficiellement la sensation de flot caractéristique de l'ascite libre. En palpant plus profondément on perçoit, dans la profondeur de la ligne. médiane et le côté droit de l’hypogastre, la présence d’une tumeur irrégulière, lobulée et de consistance ferme.

Par le toucher combiné au palper on constate la présence d’une tumeur qui bombe dans le vagin en avant du col et dans le cul-de-sac latéral droit. Les mouvements imprimés à la tumeur sont faiblement transmis au col utérin.

Au toucher reetal on sent des masses irrégulières bombant dans le rectum.

Le diagnostic porté est celui de : fibrome, occupant la face antérieure de lulérüs, et compliqué de carcinome végélant de l'ovaire du côté droit.

Pour compléter ce diagnostic, l'examen du sang a été praliqué au laboratoire de ‘la clinique. Il a donné les résultats suivants :

Nombre total des globules blancs . . 7.200 par mm°

FN ENT OI CEMERS SN ER EN CU MEME SN RP ER NE LA Lymphocytes. ...., NAN aie Re Eosionphyles. +... 24, FAR ; oO

Une ponction abdominale faite avec la seringue de Roux permet de recueillir du liquide d’ascite et de faire le cytodiagnostic qui donnent les résultats suivants :