OBSERVATION VI

(Inédite)

Adéno-épithéliome papillaire de l’ovaire d’origine vraisemblablement folliculaire.

L'observation clinique de cette malade nous manque totalement. ;

Elle à été opérée le 20 mars 1906, à l'Hôpital Suburbain, pour une tumeur papillaire de l’ovaire droit, dont une partie a été envoyée au laboratoire d'anatomie pathologique.

Examen macroscopique. — La partie de la tumeur remise au laboratoire d'anatomie pathologique est du volume d’une grosse orange (correspondant à la partie supérieure de la masse) et constituée par une surface lisse, bosselée, qui, vers sa partie inférieure, présente une paroi très amincie laissant passer des masses papillaires.

Quand on l’examine par sa face opposée, on constate que la tumeur est creusée d'une large cavité kystiforme, dont les bords, serrés comme ceux d'une bourse, sont en rapport avec une cavité kystique plus volumineuse qui à été enlevée.*

La face interne de celte cavité est lisse et parsemée d’excroissances papillaires d’abord de très petit volume, puis s'accroissant pour arriver à former d'énormes masses en chou-fleur.

Toute la partie saillante et d'aspect mamelonné de la tumeur est remplie et distendue par des formations semblables, mais la partie supérieure est formée par un lissu très dense, qui sur la coupe se montre constitué par une masse

conjonctive dans l'épaisseur de laquelle la cavité générale aboutit. Cette coupe montre, en effet, une surface péritonéale lhsse, une masse de dureté conjonctive, blanc rosé, et dans son intérieur une cavité de forme différente qui communique avec le kyste en présentant des formations papillaires. Cette partie dure représente vraisemblablement l'ovaire aux dépens duquel s’est développée la cavité kystique volumineuse. Il en part, en effet, un cordon dur qui aboutit à un pavillon reconnaissable et qui constitue la trompe ; celle-ci, seclionnée, présente une petite cavité, et à côté une masse bourgeonnante dure.

Examen microscopique. — Un fragment de tumeur, à la périphérie, est constitué par des masses fibreuses lamelleuses, avec des parties myxomateuses plus ou moins étendues, avec des parties de tissu qui reproduisent la structure du kyste ovarien normal.

Dans ce dernier on peut trouver des tubes dilatés à revêtement épithélial cyvlindroïde pouvant constituer un développement kystiforme dans les parties en dégénérescence mucoïde, avecdes proliférations papillomateuses dans leur intérieur. Ces kystes folliculaires peuvent s'ouvrir à la surface, présenter une prolifération papillaire plus prononcée, qui s’étrangle à la base, proliférant vers sa périphérie, de façon à donner naissance à ces choux-fleurs notés à l’examen macroscopique.

La prolifération épithéliale au niveau des papilles peut se faire sur plusieurs couches de cellules, qui deviennent plus volumineuses, plus claires et à gros noyaux, donnant à là tumeur un certain caractère histologique de malignité.

Il s’agit donc d’une tumeur papillaire développée aux dépens de l’épithélium des follicules de l'ovaire ouvert, et pro-

liférant à l'extérieur.

On ne peut pas baser cette opinion sur la succession des lésions à partir du follicule normal, mais le développement, la dilatation d'abord faible, puis de plus en plus kystique dans un tissu de structure ovarienne, de sorte que l’origine folliculaire nous paraît cerlaine.

OgservarTioN VII

(Inédite. Due à l'obligeance de M. le professeur Forgue.)

Adéno-épithélio-carcinome papillaire de l'ovaire au début, d’origine vraisemblablement folliculaire. — Absence de récidive 7 ans après.

L'hystérectomie abdominale totale avec ablation bilatérale des deux annexes a été pratiquée à Valence, en 1899, par M. le professeur Forgue.

La malade présentait des symptômes dus à un fibrome utérin, se manifestant surtout par des métrorragies. Les deux ovaires néoplasiques ne provoquaient aucun symptôme qui attirât sur eux l’attention.

Bonnes suites opératoires. Pas d’ascite.

Pas de récidive en 1906, époque où la malade a été revue par M. le professeur Forgue.

Examen macroscopique des pièces.— L'utérus fibromateux, du volume d’une tête de fœtus, présente à sa surface deux petits fibromes sous-péritonéaux. A la coupe de l'utérus on constate un fibrome du volume du poing, qui occupe la presque totalité de l'utérus et déprime fortement la cavité utérine réduile à une fente dont il est séparé par une très mince couche musculaire.

La trompe droite est légèrement augmentée d'épaisseur et

présente des sinuosilés très marquées. Son pavillon vient adhérer à l'ovaire en un point où il existe une prolifération papillaire.

L'ovaire augmenté de volume présente un kyste superficiel, sallant, du volume d’un pois chiche, à contenu translucide, un autre kyste du même volume et un kyste du volume d’une noisette, également translucide. Le reste de la surface ovarienne, c’est-à-dire la moitié gauche, est recouverte enüèrement par une prolifération papillaire, peu saillante, mamelonnée.

La trompe gauche est également augmentée de volume, et l'ovaire à entièrement disparu sous une prolifération papillaire plus prononcée, qui se dissocie en bourgeons séparés par des siilons plus profonds : certains de ces bourgeons ont pris un développement considérable, atteignent le volume d’une petite noix, raltachés au reste de la tumeur par un mince pédicule. |

A la coupe, la trompe droite est augmentée de diamètre, et ses végélations paraissent plus volumineuses.

L'ovaire, sectiônné suivant son grand diamètre et en son milieu, est criblé de kystes de volume. variable ; les uns sont remplis de liquide clair, d’autres renferment une substance plus dense, mucoïde. L'un d'eux, d’un grand volume, est rempli par une prolifération papillomateuse molle ; au voisinage immédiat de la surface, des petits kystes, du volume d'un grain de mil, renferment également un contenu d'apparence solide qui paraît prêt à s'ouvrir à l'extérieur.

Au niveau de la partie couverte de papilles on constate des formations tout à fait superficielles qui, plus loin, reposent sur un lissu finement granuleux d'aspect néoplasique ; ce dernier s'enfonce plus profondément dans le Uissu ovarien, entre les kystes superficiels, et par endroits ce tissu prolifère

superficiellement pour constituer les pelites saillies papillaires.

Tout le centre de l'ovaire est rempli par une infiltration hémorragique légère.

Sur des coupes passant par des parties où la prolifération papillaire est la plus intense, on constate qu'à côté des saillies papillaires attachées à l'ovaire par un pédicule mince, on trouve des kystes absolument remplis par des papilles, de sorte que les formations libres apparaissent ici comme des formations intrakystiques libérées.

La trompe gauche n'a rien d'anormal. L'ovaire sectionné dans son milieu est occupé dans tout son centre par un kyste du volume d’une grosse noisette ; tout autour, le {issu ovarien est rempli d'une bande de kystes, remplis les uns de substance colloïde, les autres de végétations granuleuses.

Il semble que la paroi de ces kystes s'ouvre à l'extrémité pour laisser passer les bourgeons papillomateux qui se développent et prennent un aspect en éventail caractéristique.

Examen microscopique. — La tumeur est constituée par un tissu conjonctif riche en noyaux qui reproduit à la périphérie la structure du tissu ovarien normal. On constate dans ce tissu et à la surface de la tumeur de petites formations épithéliales présentant des lumières centrales peu prononcées qui d'abord s’épanouissent, se dilatent progressivement, et qui présentent un revêtement de cellules cylindriques sur plusieurs couches el constituent des tubes de plus en plus volumineux, irréguliers, à parois bourgeonnant irrégulièrement. et qui envoient des fentes dans tous les sens ; ces cavités et fentes sont recouvertes par un épithélium à couches multiples qui envoie dans la profondeur du tissu conjonctif des culs-desac papillomateux dont les cellules reposent directement sur le Lissu conjonctif et en certains points s'accumulent en masses carcimomateuses dans les alvéoles formés par ce tissu.

Les kystes sont remplis par une substance colloïde ou‘bien par des végétations à développement épithélial extrêmement prononcé et atypique. |

I s’agit d’un épithélioma kystique papillaire de l'ovaire à son début, et l'examen des parties superficielles, et l'aspect macroscopique des kystes laisseraient penser volontiers, sans qu'on puisse en donner la preuve histologique, qu'il s’agit d’une origine folliculaire.

OgsEervarTion VIIT

(Inédite. Due à l’obligeance de M. le professeur Estor)

Adéno-épithéliome papillaire -de l'ovaire atypique, d'origine vraisemblablement folliculaire. — Absence de récidive.

M. C..., âgée de 22 ans, a élé réglée pour la première fois à 14 ans; n’était pas mariée lors du début de sa maladie ; Jamais d’avortements ni d'accouchements.

Le début de son affection remonte au mois de juin 1902 par une métrorragie brusque accompagnée de vives douleurs abdominales qui forcèrent la malade à s’aliter, s’'accompagnèrent de. vomissements et de constipation, et rétrocédèrent cependant bientôt sous l'influence d'un traitement approprié.

De cette crise douloureuse la malade conserva une sensation de gêne, de pesanteur abdominale surtout pendant la marche. Ses règles deviennent irrégulières et très peu abondantes. Pas de pertes blanches.

En août 1902, la malade s'aperçoit de l'augmentation de volume du ventre, et perçoit dans la partie inférieure de l'abdomen une tumeur dure, du volume d’une grosse

pomme.

M: le professeur Estor, appelé par le médecin traitant, constata la présence d’une ascite très abondante qu’il ponctionna et qui donna issue à un liquide hématique. *:

Mais bientôt l'ascite reparut tellement abondante et libre, qu'elle fit songer au diagnostic de péritonite tuberculeuse à forme ascitique avec gâteau intestinal profond.

En même temps la malade s’amaigrissait considérablement, présentait de l’æœdème des membres inférieurs par compression et son état général paraissait s’altérer de plus en plus.

Le 17 janvier 1903, laparotomie pratiquée par M. le professeur Estor. Après évacuation d’une ascite abondante hémorragique, on tombe sur une tumeur de lovaire droit, du volume d’une tête d'enfant, à surface lisse et sans végétations externes. La tumeur est libre, nettement distincte de l'utérus et non incluse dans le ligament large. L'ablation sans hystérectomie est facile.

L'ovaire du côté opposé, parfaitement sain, est laissé.

Suites opératoires: Bonnes.

M. le professeur Estor a eu l'extrême obligeance de nous communiquer les renseignements suivants, ultérieurs à l'opération :

La malade, complètement rétablie, s'est mariée le 25 février 1905 ; elle eut bientôt après un avortement à 4 mois attribué à une fièvre Lyphoïde. :

Jamais depuis son opération elle n’a ressenti de troubles du côté de son appareil génital. Par conséquent depuis trois ans celte malade n'a pas eu de récidive. Actuellement elle est en étal de grossesse.

Examen macroscopique. — La tumeur est du volume d'une grosse tête d'enfant, arrondie, à grandes bosselures. Surune de ses faces on constate la présence de la trompe normale avec les franges du pavillon qui ‘viennent s'attacher

à un léger soulèvement situé à la place occupée normalement par l'ovaire ; mais l’ovaire à disparu et on voit la paroi péritonéale s'étaler sur la tumeur qui dépend manifestement de l'ovaire.

On note un pédicule filiforme attaché à un dés restes de l'organe de Rosenmüller et à l'extrémité libre duquel pend un kyste du volume d’un peut pois, clair et translucide.

La tumeur est enveloppée de toutes parts d’une capsule épaisse, lisse, richement vascularisée.

Sectionnée sur la face opposée à son insertion ovarienne, l'ouverture de la tumeur montre une multitude de saillies et de replis qui s’enchevêtrent les uns dans les autres et forment des tumeurs rosées, brillantes, dures, mais très friables, ayant une légère translucidité et faisant penser à un tissu myxo-sarcomateux.

Une petite partie de la surface interne de lu paroi présente des petits bourgeonnements arrondis, sessiles,translucides, qui se réunissent, forment des saillies plus volumineuses et plus denses, qui aboutissent à former de grosses saillies plus ou moins pédiculées.

Une coupe verticale des grosses saillies montre qu’en effet elles sont implantées sur la paroi, qui parfois se replie, de facon à les faire proéminer davantage dans la cavité; ou bien elles se pédiculisent et l’on peut suivre tous les stades depuis les petites excroissances jusqu'aux plus volumineuses.

Entre les végétalions existe souvent une cavité quasi-virtuelle.

Examen microscopique. — Sur un point prélevé à la périphérie, on voit que la tumeur est constituée par des cavités revêtues d’épithélium à bourgeonnements papillaires très intenses, séparées les unes des autres par de fines travées conjonctives, qui s'ouvrent les unes dans les autres à mesure

de leur accroissement pour constituer une tumeur papillaire type. La progression se fait à la périphérie sous forme de bourgeonnements épithéliaux qui s’isolent et constituent des tubes dont l'épithélium prolifère et qui prennent un aspect de plus en plus papillaire à mesure qu'ils s’agrandissent. Le revêtement épithélial est formé de cellules cylindriques qui par endroits deviennent atypiques, disposées sur plusieurs rangs, la disparition de la basale indiquant une tendance de la tumeur à la malignité. En certains points on voit la formation de quelques boyaux pleins qui infiltrent d’une façon diffuse les espaces conjonctifs.

On porte le diagnostic d’adéno-épithéliome papillaire de l'ovaire. |

L'examen des coupes portant sur la périphérie permet de constater l'existence de tissu ovarien avec follicules typiques mais il n’est pas possible de constater une relation étroite entre ces folhcules et la prolifération épithéliale.

L'examen systématique de l'organe de Rosenmüller montre que les tubes de ces derniers sont dilatés et renferment un épithélium en prolifération plus active que normalement.

Quelques-uns au voisinage de la tumeur sont largement dilatés, irréguliers, d'aspect papillare, de telle sorte que l’on pourrait penser à l’origine de la tumeur à leurs dépens. Mais en réalité on ne constate aucune relation précise entre ces tubes légèrement enflammés et la tumeur proprement dite.

La proximité plus grande des formations papillaires jeunes des points où l'ovaire reconnaissable renferme des follicules doit nous laisser penser qu'il s’agit plus vraisemblablement d’une origine folliculaire de la tumeur.

IT

Observations de tumeurs dont l’origine doit être recherchée au niveau de l’épithélium de surface de l'ovaire